Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии между собой проводится в настоящее время в основном по результатам наличия тех или иных маркеров в крови.
Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем.
При инфекционном мононуклеозе так же, как и при гепатите «В», могут наблюдаться такие симптомы как: желтушность склер и кожи, увеличение размеров печени, снижение аппетита, тошнота, потемнение мочи. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное увеличение активности ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы. Но в отличие от гепатита «В» при инфекционном мононуклеозе присутствует ряд других симптомов, позволяющих провести дифференциальную диагностику: это, прежде всего, наличие в периоде разгара острого тонзиллита (боль в горле, наличие налета на миндалинах), полилимфаденопатии с избирательным заднешейным лимфаденитом, выраженной лихорадки, выявление в крови атипичных мононуклеаров, не свойственных гепатиту «В» и другим вирусным гепатитам. Диагностически информативно отсутствие специфических маркеров HBV.
При генерализованной форме псевдотуберкулеза имеется увеличение печени практически у всех больных, появляется желтуха, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холиурия и ахолия. Но в отличие от гепатита «В» при псевдотуберкулезе имеются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп). Также одним из отличительных признаков псевдотуберкулеза является наличие точечной сыпи (как бледно-розовой, так и ярко-красной). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие увеличенного в размерах, гиперемированного «малинового языка», имеется болезненность при пальпации в правой подвздошной области, отмечаются положительные симптомы Падалки и Штернберга, могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы, что не характерно для гепатита.
При гемолитических желтухах, в отличие от гепатита «В», редко наблюдается увеличение печени. При гемолитических желтухах в биохимическом анализе крови преобладает непрямая фракция билирубина, тогда как при гепатите преобладает прямая фракция; активность ферментов не изменена, может наблюдаться анемия и другие изменения красной крови (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов).
ЛЕЧЕНИЕ:
Госпитализация больного в инфекционное отделение.
Полупостельный режим.
Диета № 5.Диета должна быть щадящей, калорийной и содержать 90-100 г белков, 80 г – жиров, 350-400 г – углеводов, при общей калорийности до 3000 ккал в день. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, химические элементы (железо, фтор, кальций, магний) и обязательно должны содержать легко эмульгируемые жиры. Количество свободной жидкости составляет 1,5-2 литра в сутки при некотором ограничении поваренной соли (10 г).
Все блюда должны быть химически щадящими. Из рациона питания исключают жареные блюда. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские с овощами, крупами, молочные, фруктовые. Из мясных продуктов исключают баранину, свинину, мясные консервы; из птицы – гуся, утку, жирную курицу. Из молочных продуктов рекомендуется творог (лучше обезжиренный), кефир, простокваша, ацидофильное молоко, неострые сыры. Овощи с высоким содержанием клетчатки (морковь, капуста, свекла) подаются в протертом виде. Из овощей исключают бобовые – горох, фасоль, чечевица; богатые эфирными маслами – чеснок, редька, редис. Также противопоказаны маринады, копчености, грибы, острые приправы. Больному со среднетяжелой формой в острую фазу ограничивают жиры до 70 г, все блюда подают в протертом виде до окончании фазы ахолии, после которой диету расширяют.
Этиотропная терапия – направлена на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Химопрепараты:
Реаферон – назначается 2 раза в сутки по 1000 000 МЕ 5-6 дней, затем 5 дней по 1000 000 МЕ 1 раз в сутки.
Rp.: Sol. «Reaferonum» 1000 000 МЕ
D.t.d. № 10
S.: По 1000 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.
Патогенетическая терапия – направлена на купирование нарушений, лежащих в патогенетической основе болезни, а также предупреждение их развития.
Дезинтоксикационная терапия применяется ограниченное время на высоте интоксикации. Используют:
Капельные инфузии изотонических растворов;
5% раствор глюкозы; можно чередовать с реополиглюкином;
гемодез – используется в борьбе с интоксикацией. Детоксическое действие основано на способности адсорбировать токсины и выводить их с мочой; легко покидает сосудистое русло, улучшая микроциркуляцию, а также обладает реологическим действием и стимулирует почечный кровоток;
реополиглюкин – улучшает микроциркуляцию в паренхиматозных органах;
полиионные буферные растворы, которые также улучшают гемодилюцию, реологические свойства крови, уменьшают ее вязкость, происходит коррекция нарушений кислотно-основного и электролитного баланса: «Трисоль», «Ацесоль», «Кватрасоль» и т.п.
Глюкоза является наиболее доступным источником энергии, легко усваивается, быстро включается в обменные процессы, что особенно важно для энергетического обеспечения печени, мозга, сердечной мышцы, почек. Для лучшей утилизации глюкозы при проведении инфузий и предупреждения развития электролитного дисбаланса добавляют 1-2 г калия на 1 литр раствора глюкозы и инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы).
Rp.: Sol. «Glucosae» 5% - 400 ml
D.t.d. № 5
S.: Внутривенное капельное введение 1 раз в день.
Витаминотерапия: «Поливит», «Гентавит», «Макровит», «Юникап», «Центрум» и т.д.
Rp.: «Polivitum» obductae № 30
D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день.
Препараты, стимулирующие метаболические процессы: рибоксин – он легко проникает в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал, обладает функциями антигипоксанта.
Rp.: Sol. «Riboxini» 0,2
D.t.d. № 50
S.: По 2 таблетки 3 раза в день.
ДНЕВНИК:
| Дата | Течение болезни. | Лечение. |
| 22.10.03. | Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные. Температура 36,50 С. Больная отмечает общую слабость, головокружение. Частота дыхания 19 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 65 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло – желтого цвета. |
Преднизолон по 2 таблетки 4 раза в день. |
| 23.10.03. | Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные. Температура 36,70 С. Больная отмечает общую слабость, головокружение. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 ударов в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло – желтого цвета. |
Преднизолон по 2 таблетки 4 раза в день. |
| 24.10.03. | Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные. Температура 36,90 С. Больная отмечает общую слабость. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 70 ударов в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло – желтого цвета. |
Преднизолон по 1 таблетке 4 раза в день. |
| 27.10.03. | Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные. Отмечается снижение иктеричности на ладонных поверхностях кистей. Температура 36,60 С. Больная отмечает общую слабость. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 72 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло – желтого цвета. |
Преднизолон по 1 таблетке 3 раза в день. |
| 28.10.03. | Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные. Иктеричность на ладанных поверхностях кистей заметно спала. Температура 36,80 С. Больная отмечает общую слабость. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 68 ударов в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло – желтого цвета. |
Преднизолон по 1 таблетке 2 раза в день. |
| 29.10.03. | Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные. Отмечается слабая иктеричность с средней трети предплечья. На ладонях желтушность слабо заметна. Температура 36,50 С. Больная отмечает общую слабость. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 72 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло – желтого цвета. |
Преднизолон 1 таблетку утром. |
ПРОГНОЗ:
Прогноз для жизни в целом благоприятный. Самый частый исход острого вирусного гепатита «В» - выздоровление, но также может произойти хронизация процесса.
При соблюдении рекомендаций врача по режиму питания, образу жизни и медикаментозному лечению прогноз для работоспособности и выздоровления благоприятный. Через 4-6 недель после выписки из стационара больная может приступить к учебе и работе.
ПРОФИЛАКТИКА:
Нейтрализация источников инфекции.
Ранняя диагностика, госпитализация и лечение больных. Обследованию подлежат все лица, находившиеся с ними в близком (семейном) контакте. Люди, имеющие HBsAg, не могут работать в службе крови – станциях и отделениях переливания крови и т.п.
Пресечение путей передачи парентерального инфицирования включает 5 основных групп мероприятий:
Предупреждение «шприцевого» гепатита; т.е. широкое применение медицинского инструментария одноразового пользования; строгий контроль за предстерилизационной обработкой и стерилизацией медицинского инструментария многоразового использования (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, микропипетки, хирургический инструментарий и др.) во всех централизованных стерилизационных отделениях. Ограничение медицинских парентеральных манипуляций, назначение их строго по показаниям.
Предупреждение посттрансфузионного гепатита: строгое соблюдение установленных правил отбора доноров крови, органов, спермы. К донорству не допускаются лица, страдающие хроническими гепатитами и перенесшие в прошлом острый гепатит, а также лица, находившиеся в контакте с больными гепатитом на протяжение последних 6 месяцев, получавшие переливания крови или ее препараты (последние два года), страдающие наркоманией, алкоголизмом. Кровь из одной ампулы не разрешается переливать разным реципиентам.
Предупреждение гепатита в отделениях повышенного риска заражения: стационары, где используют аппаратуру с экстракорпоральной циркуляцией крови («искусственная почка», АИК и др.); центры сердечно – сосудистой хирургии, реанимационные блоки, отделения интенсивной терапии, ожоговых центров, онкологических стационарах, гематологических отделениях, где широко используются парентеральные манипуляции (стернальные пункции, трепанобиопсия, повторные анализы крови). Во всех этих отделениях нужно проводить контроль маркеров гепатитов и максимально использовать одноразовый инструментарий.
Предупреждение риска профессиональных заражений, т.е. у всех работников, работающих с кровью, у всех работников трансплантационных центров, центров сердечно – сосудистой хирургии каждые 6 месяцев проводиться обязательная индикация маркеров гепатитов. Лица, у которых обнаруживают маркеры, отстраняются от работы. Всю работу они должны выполнять по правилам.
Прерывания естественных путей передачи, - представляет наиболее сложное направление профилактики парентеральных гепатитов и требует активной работы в семейных очагах, школах, молодежных коллективах, воинских частях. Важное значение приобретает санитарно – просветительная работа, пропаганда знаний о механизме заражения, естественных путях передачи и мерах защиты.
3. А также проводится повышение невосприимчивости населения, т.е.:
Активная иммунизация:
Плазменные вакцины (высокоочищенный HBsAg, получаемый из крови хронических носителей). Доза до 20 мкг, внутримышечно (в дельтовидную мышцу на плече) – трехкратное введение через 1 – 6 (или через 2) месяцев. Ревакцинация через 5 лет.
Генно-инженерные рекомбинантные вакцины (получают из дрожжевых клеток, экспрессирующих HBsAg). Дозы и схема та же, что и у плазменной. Можно проводить также ускоренную программу вакцинации – трехкратное введение вакцины через 0, 7 и 21 день.
Пассивная иммунизация: иммуноглобулин В (IgHB) (получают из плазмы переболевших гепатитом «В»; содержит высокий титр анти – HBs – 1/100000 и выше – при полном отсутствии HBsAg). Вводят внутримышечно – взрослым 3-5 мл (0,06 мл/кг), новорожденным – 0,5 мл.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Сладкова О.М., 30 лет, находится на стационарном лечении в инфекционном отделении с 18.09.03.
Больная поступила с жалобами на иктеричность склер, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки, темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье. При объективном обследовании выявлено: желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер; нижний край печени выступает на 1 см из-под края реберной дуги, контур ровный плотно-эластической консистенции, безболезненный; размеры печени по Курлову 10/ 9/ 7 см. Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие факторы для развития гепатита «В»: муж больной перенес вирусный гепатит «В» в период «май - июнь» 2003 года.
При дополнительном обследовании выявлены: Биохимический анализ крови от 19.09.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Общий белок | 70 | 65-85 г/л |
| Билирубин общий | 220 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 120 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 100 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 4,0 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 1,8 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 8,0 | 0-5 ед. |
| Холестерин | 2,6 | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Фибриноген | 3,0 | 2-4 г/л |
| ПТИ | 76 | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 2,2. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
Биохимический анализ крови от 25.09.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 56 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 34 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 22 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 3,4 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| ПТИ | 90 | 85-100% |
Заключение. Показатели становятся ближе к норме, но все – таки билирубин высок за счет прямой фракции. Повышение преимущественно прямого билирубина, АЛТ говорит о цитолитическом синдроме, происходящем в клетках печени.
Биохимический анализ крови от 16.10.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 166 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 154 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 12 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 4,6 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 2,5 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| ПТИ | 50 | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 1,8. Также отмечается резкое снижение ПТИ, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
Биохимический анализ крови от 23.10.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 96 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 74 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 22 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 5,7 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 3,4 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции, а также трансаминаз с преобладанием АЛТ. Что говорит об активном цитолитическом синдроме.
Общий анализ крови 13,10
| Наименование | Результат |
| Гемоглобин | 136 г/л |
| СОЭ | 16 мл/час |
| Лейкоциты | 5,8 |
| Базофилы | 1 |
| Эозинофилы | 3 |
| Палочкоядерные | 4 |
| Сегментоядерные | 61 |
| Лимфоциты | 32 |
| Моноциты | 1 |
Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.
Общий анализ крови 22,10
| Наименование | Результат |
| Гемоглобин | 133 г/л |
| СОЭ | 19 мл/час |
| Базофилы | 1 |
| Эозинофилы | 2 |
| Палочкоядерные | 4 |
| Сегментоядерные | 70 |
| Лимфоциты | 29 |
| Моноциты | 3 |
Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи от 19.09.03
| Наименование | Результат |
| Цвет | Темно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Удельный вес | 1020 |
| Белок | Нет |
| Сахар | - |
| Лейкоциты | 4-5 в п/з |
| Эритроциты | |
| Эпителий плоский | Большое количество |
| ----- почечный | - |
| Соли | - |
Заключение. Отмечается увеличенное содержание клеток плоского эпителия. Все остальные показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 22.10.03.
| Наименование | Результат |
| Цвет | с/ж |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Щелочная |
| Удельный вес | 1005 |
| Белок | Нет |
| Сахар | - |
| Лейкоциты | 4-5 в п/з |
| Эритроциты | - |
| Эпителий плоский | |
| ----- почечный | - |
| -----цилиндрический | - |
| Соли |
Заключение. Патологии не выявлено.
Исследование маркеров гепатита «C» 30,10,03
антитела к вирусу «С» Ig – G отр.
Антитела к вирусу «С» Ig – М отр.
Исследование маркеров гепатита «В» 13,10,03
НВs Ag положительный.
НВ cor Ig G положительный.
Кал на яйца глистов 29,09
Результат – отрицательный.
ИФА на антитела к ВИЧ 20,09
Отрицательно.
УЗИ 22,09
Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено.
На основании этих данных поставлен диагноз: вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение.
За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: преднизолон в таблетках.
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение головокружения, слабость стала менее выражена, стул и моча приняли обычную окраску, желтушность стала менее интенсивной. Объективно после проведенного лечения отмечается: значительное уменьшение желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при пальпации в области мезогастрия и области проекции желчного пузыря болезненности нет.
Планируется дальнейшее лечение больной в стационаре
8-09-2015, 21:44