Академическая история болезни

План обследования больной

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови;

Флюорография органов грудной клетки (ФГ ОГК);

Реовазография (РЭО);

Электрокардиография.

Результаты лабораторного исследования больного.

1. Общий анализ крови.17.03.08г.

2. Общий анализ мочи.

Количество – 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность – 1020

Белок - отсутствует

Плоский эпителий 1 – 2 в поле зрения

Лейкоциты 1 – 2 в поле зрения

Эритроциты неизмененные

Слизь ++

3. Биохимический анализ крови.17.03.08г.

17.03.08г. Реакция ИФА на сифилис отрицательная.

Реакция РМП на сифилис отрицательная.

4. Флюорография.3.03.08г.

Заключение: патологических изменений со стороны легких не обнаружено.

5. РЕО.18.03.08г.

Фоновая проба, предплечье.

Пульсовое кровенаполнение слева: умеренно снижено (РИ=0,063 ОМ), справа: немного снижено (РИ=0,089 ОМ).

Коэффициент асимметрии 28,9%.

Тонус артерий мелкого калибра и артериол умеренно снижен (ДКИ слева=5, справа=7%).

Периферическое сопротивление умеренно снижено (ППСС слева=25, справа=31%).

Венозный отток слева: в пределах нормы, справа: (ИВО=3%).

Эластические свойства артерий в пределах нормы.

Кисть.

Пульсовое кровенаполнение значительно снижено (РИ слева=0,048ОМ, справа=0,028 ОМ).

Тонус артерий мелкого калибра и артериол слева: умеренно снижен (ДКИ=17%), справа: немного снижен (ДКИ=32%).

Периферическое сопротивление немного снижено (ППСС=44%).

Венозный отток слева: (ИВО=4%), справа: (ИВО=3%).

Эластические свойства артерий в пределах нормы.

6. ЭКГ.17.03.08г. Заключение: ритм синусовый, электрическая ось сердца горизонтальная, ЧСС 76 в минуту.

Дифференциальный диагноз

Как видно из таблицы вегетосенсорную полинейропатию необходимо дифференцировать от других заболеваний непрофессиональной этиологии: болезни Рейно, сирингомиелии и т.д. В нашем случае у больной четко установлена связь заболевания с профессией. Кроме того, установлен комплекс профессиональных факторов, воздействие которых и привело к развитию болезни. К ним относятся: локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой.

У пациентки наблюдается полиневритический синдром с расстройством вибрационной (вибротест с обеих сторон – 3-4 сек) и болевой чувствительности кистей, а также ангиоспазм периферических сосудов верхних конечностей (кисти прохладные, с мраморным рисунком кожи) – эти данные также свидетельствуют в пользу вегетосенсорной полинейропатии. При болезни Рейно наблюдаются выраженные сосудистые нарушения, распространяющиеся на все конечности и не сочетающиеся с сегментарными расстройствами чувствительности. При сирингомиелии возникают выраженные нарушения двигательной сферы (у больной двигательных нарушений нет), а также наблюдается ранее выпадение сухожильных рефлексов наряду с пирамидной симптоматикой (у больной карпорадиальные рефлексы не выпали, а лишь снижены). Для сирингомиелии характерно развитие артропатий и бульбарных расстройств, у больной данная патология не наблюдается.

Дифференцировать вегетосенсорную полинейропатию необходимо и от таких заболеваний, как невриты и плекситы. Следует иметь в виду, что при невритах и плекситах нарушение чувствительности имеет иной характер; не обязателен ангиоспазм, выявляются характерные болевые точки. Миозиты отличаются от вегетосенсорной полинейропатии острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и тем, что они хорошо поддаются лечению.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой). Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания: Хронический плечелопаточный периартериит справа. Заболевание общее.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз - Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой).

Заболевание профессиональное поставлен на основании:

Жалоб больного: на ноющие, ломящие, тянущие боли в кистях, предплечьях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха и сопровождающиеся неприятными ощущениями ползания мурашек; онемение, зябкость рук, снижение силы в руках, судорожное сведение пальцев рук, повышенную потливость ладоней, а также общую слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность.

Данных анамнеза жизни: больная 26 лет работала шлифовщицей стеклоизделий на заводе “Красный гигант” в условиях воздействия локальной вибрации, статического мышечного напряжения, переохлаждения рук водой.

Санитарно-гигиенической характеристики условий труда:

профессиональные вредности: статическое напряжение мышц рук и верхнего плечевого пояса, смачивание и охлаждение кистей и предплечий водой, локальная вибрация, сопутствующий высокочастотный шум;

работа шлифовщицы относится к вредным условиям труда 3 класса степени (3.3).

Данных анамнеза заболевания: больная 26 лет работала шлифовщицей стеклоизделий на заводе “Красный гигант” в условиях воздействия локальной вибрации, статического мышечного напряжения, переохлаждения рук водой. Впервые диагноз профессионального заболевания был установлен в марте 2003 года в Пензенском профцентре, с 2005 года больная не работает, утрата трудоспособности составляет 20% до 23.03. 2008 г.

Данных объективного исследования: кисти прохладные, влажные, пастозные с мраморным рисунком кожи. При пальпации определяется болезненность мышц предплечий. Динамометрия с обеих сторон – 10 кг. Вибротест с обеих сторон – 3 - 4 сек. Проба с реактивной гиперемией - 2-50 сек. Холодовая проба (положительная) – побеление оси фаланг 4 пальцев правой руки. Снижены карпорадиальные рефлексы с обеих рук. Гипестезия по полиневритическому типу с уровня средней трети предплечья.

Лечение

Стол № 15.

Режим № 3.

ЛФК.

Массаж кистей и предплечий.

Электрофорез 5% раствором новокаина или 2% раствором (водного) бензогексония на кисти рук или воротниковую зону, сила тока 10-15 А, длительность воздействия 10-15 минут, процедуры проводить через день (15 на курс лечения).

Электрическое поле УВЧ (высокочастотная электротерапия) на воротниковую зону в слаботепловой дозе или даже без ощущения тепла в течение 10 минут, через день, 15 процедур на курс лечения.

Ультрафиолетовое облучение (УФО) малыми и субэритемными дозами, начиная с ¼ биодозы, дозировку каждые 2 дня увеличивать на ¼ биодозы и постепенно довести до 2-3 биодоз на воротниковую зону.

Двух - и четырехкамерные ванны (температура воды 36-37 град) с предварительным нанесением 10% эмульсии нафталанской нефти на верхние конечности, курс лечения 14-15 процедур через день или с перерывом один день после двух процедур.

Локальная баротерапия на верхние конечности.

Витамин В1 (тиамин) по 1 мл 6% раствора в/м ежедневно,1 р/д, курс 20-25 инъекций.

Витамин В12 в дозе 300-500 мкг в/м через день, курс 10 инъекций.

Витамин В6 (пиридоксин) по 1 мл 25% раствора в/м ежедневно, курс 20 инъекций.

Витамин РР (никотиновая кислота) по 1 мл через день п/к или в порошках по 0,05-0,1 г внутрь натощак в течение 3 недель.

Ортофен 2,5% - 3,0 в/м через день № 5.

Дибазол 1% - 1,0 в/м 1 раз в день № 10.

Папаверин 2% - 2,0 в/м 1 раз в день № 10.

Валериана внутрь по 1 таб.3 р/д, курс 10 дней,3 курса, промежуток между курсами - 10 дней.

Дневники наблюдений

24.03. 2008 г.

Режим - палатный.

Стол №.15.

Больная предъявляет жалобы на онемение кистей, зябкость рук, снижение силы в руках, повышенную потливость ладоней, слабость в руках, а также общее недомогание. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 76 уд. в мин. Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Стул регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1100 мл.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объёме (согласно листу назначений). Продолжить лечение по заданной схеме.

25.03. 2008 г.

Режим - палатный.

Стол №.15.

Больная предъявляет жалобы на зябкость рук, повышенную потливость ладоней, слабость в руках. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.7 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 78 уд. в мин. Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Стул регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1000 мл.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объёме (согласно листу назначений). Продолжить лечение по заданной схеме.

27.02. 2008 г.

Режим - палатный.

Стол №.15.

Больная предъявляет жалобы на повышенную потливость ладоней, слабость в руках. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 76 уд. в мин. Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Стул регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1000 мл. Выписана под наблюдение по месту жительства с улучшением состояния.

Рекомендовано:

Противопоказана работа во вредных условиях труда.

Диспансерное наблюдение невролога, эндокринолога по месту жительства.

Санаторно-курортное лечение сероводородными, азотно-термальными, радоновыми ваннами, грязелечение аппликациями (t0C 37-380).

Рациональное питание.

Явка в отделение профпатологии через год с выпиской из амбулаторной карты за прошедший после данной госпитализации период времени.