Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов.
Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении, отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном влиянии. Причины гиперэстрогении: ановуляция, обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, тека-клеточные опухоли и т.д.); нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).
Однако ГПЭ могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях. В развитии таких патологических процессов ведущая роль отводится нарушениям тканевой рецепции. Инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии могут приводить к развитию ГПЭ у 30% больных.
В патогенезе ГПЭ большое место занимают также обменно-эндокринные нарушения: изменения жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы.
Я.В. Бохман выдвинул концепцию о двух патогенетических вариантах ГПЭ. Первый вариант характеризуется многообразием и глубиной гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена и проявляется в ановуляторных маточных кровотечениях, бесплодии, позднем наступлении менопаузы, гиперплазии тека-ткани яичников, в сочетании с феминизирующими опухолями яичников и синдромом поликистозных яичников. Зачастую возникают миомы матки и диффузная гиперплазия эндометрия, на фоне которой возникают полипы, очаги атипической гиперплазии эндометрия и рак. Обменные нарушения приводят к ожирению, гиперлипидемии и сахарному диабету. При втором патогенетическом варианте указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют; фиброз стромы яичников сочетается с нормальным строением или атрофией эндометрия, с появлением полипов, очаговой гиперплазии (в том числе и атипической) и рака эндометрия.
В последние годы выявлена сложная система факторов, участвующих в клеточной регуляции, и расширены представления о межклеточном взаимодействии и внутриклеточных процессах в гормонозависимых тканях. Так, установлено, что в регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвуют ряд биологически активных соединений (полипептидные факторы роста, цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты), а также система клеточного и гуморального иммунитета. В регуляции процессов тканевого гомеостаза и патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит не только усилению клеточной пролиферации, но и нарушению регуляции клеточной гибели (апоптоз). Резистентность клеток эндометрия к запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) приводит к накоплению измененных и избыточно пролиферирующих клеток, что свойственно неопластическим изменениям эндометрия.
Таким образом, патологическая трансформация эндометрия — сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины.
IX. План ведения больной
1. Кольпоскопия шейки матки.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Определение группы крови и резус-фактора.
6. УЗИ органов малого таза.
7. Кровь на RW.
8. Консультация терапевта.
9. Оперативное лечение.
X. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Общий анализ крови
| показатель | 16.05.2008 | 22.05.2008 | норма | |
| WBC | 11,4 | 6,3 | 4,0-9,0 | 10³/mL |
| RBC | 4,65 | 4,25 | 3,50-5,0 | 10 6/mL |
| HGB | 119 | 105 | 120-166 | g/L |
| MCV | 73,8 | 72,9 | 80-100 | FL |
| MCH | 25,6 | 24,7 | 25,0-32,0 | Pg |
| MCHC | 347 | 339 | 200-360 | g/L |
| PLT | 255 | 338 | 160-380 | *10³/mL |
| % | % | *10³/mL | ||
| LY | 9,3 | 21,7 | 18,0-40,0 | |
| MO | 10,0 | 9,0 | 2,0-9,0 | |
| СЯН | 6 | - | ||
| Эо | 0,5 | 3,2 | ||
| BA | 0,5 | 0,3 | ||
| RDW | 14,3 | 14,3 | 11,5-14,5 | % |
| PCT | 0,20 | 0,26 | 0,08-1,0 | % |
| MPV | 7,8 | 7,6 | 6,0-10,0 | fL |
| PDW | 17,8 | 17,9 | 10,0-15,0 | % |
| СОЭ | 18 | 27 | Мм/ч |
Заключение: изменения в общем анализе крови видны по гемоглобину, лейкоцитам, скорости оседания эритроцитов, что можно связать с происходящей кровопотерей организма.
2. Общий анализ мочи
| Показатели исследуемой мочи | 13.05. 2008. |
14.05. 2008 |
16.05. 2008 |
Нормальные показатели |
| Количество | м/м | 1000 | 1100 | 800 - 1500мл |
| Прозрачность | полная | полная | мутная | прозрачная |
| Реакция | кислая | кислая | кислая | |
| Цвет | соломенно-жёлтый | соломенно-жёлтый | розовая | соломенно-жёлтый |
| Плотность | м/м | 1021 | 1032 | 1015 - 1025 |
| Белок | отрица- тельный |
4 | 0,055 | отрица-тельный |
| Микроскопический анализ: | ||||
| Эпителий плоский | 3 - 6 | 1 - 2 | - | 0 - 3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2 - 3 | 0 -1 | 0 - 2 | 1 - 2 в поле зрения |
| Эритроциты | 5 - 7 | - | - | 0 - 1 в поле зрения |
Заключение: изменения в анализе можно связать с протеканием послеоперационного периода.
3. Биохимический анализ крови
| Показатели исследуемой крови | 13.05.08. | Нормальные показатели | Единицы измерения |
| Фибриноген | 2,22 | 2,0 - 4,0 | г/л |
| Билирубин | 8,89 | 8,5 - 20,5 | мммоль/л |
| Глюкоза | 4,2 | 3,5 - 5,5 | ммоль/л |
| ПТИ | 89 | 80 - 105 | % |
Заключение: изменений в биохимическом анализе крови нет.
4. Группа крови (12.05.08 г.): А (I I) вторая, Rh (+) положительный.
5. УЗИ органов малого таза (11.05.08 г.): Тело матки - положение правильное, передне-задний размер 55 см., поперечный 56 см.. Толщина срединного М-эхо - 15 мм. Эндометрий повышенной эхогенности. Правый яичник - размеры 36×24×20 мм. Левый яичник - размеры 34×26×22 мм. По задней стенке матки ближе к переднему гиперпластические включения диаметром до 32 мм, по задней стенке гиперэхогенные включения диаметром до 15мм.
Заключение: Гиперплазия эндометрия. Миома матки с субсерозным ростом узлов.
6. Анализ крови на RW, ВИЧ (12.05.2008 г.) – отрицательный.
Консультация терапевта
Заключение: гипертоническая болезнь I ст., риск II ст., желудочковая экстрасистолия.
Патогистологическое исследование материала (15.05.2008)
Очаговая атрофия эктоцервикса с простой лейкоплакией. Эндоцервикс обычного строения. Железистая гиперплазия эндометрия с аденоматозом. Аденомиоз. Лейомиома матки.Серозные параовариальные кисты. Возростная инволюция маточных труб. Очаговый текоматоз яичников.
XI. Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз:
Основной: Атипическая гиперплазия эндометрия.
Сопутствующие заболевания: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Гипертоническая болезнь I ст., наружный эндометриоз.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб: на мажущие кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота, общую слабость, быструю утомляемость.
Данных истории развития заболевания: Последняя менструация была с 17.01.2008 г. по 22.01.2008 г., в срок, обычного характера, болезненные. Затем последовал трёхмесячный перерыв. 5 апреля 2008 года начались мажущие выделения коричневой окраски, которые продлились в течение 14 дней. 21 апреля женщине проводилось выскабливание полости матки, по результатам которого обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия.
Данных объективного исследования: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧСС 80 ударов в минуту. ЧДД 17 в минуту. При гинекологическом осмотре: выделения кровянистые, умеренные, без запаха; Матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная, безболезненная.
Данных гинекологического осмотра:
Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища бледно-розовая, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, бледно-розовая без нарушения эпителиального покрова; наружный зев замкнут, в виде щели; выделения тёмно-коричневого цвета, кровянистые, умеренные, без запаха.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Изменения в анализах соответствуют кровопотере организма.
XII. Дифференциальный диагноз
Атипическую гиперплазию эндометрия нужно дифференцировать с эндометриозом, раком тела матки, саркомой матки и другими заболеваниями.
Ведущим симптомом эндометриоза является альгодисменорея. Болевой синдром развивается постепенно; наиболее выраженными при эндометриозе бывают боли в первые дни менструации, когда происходит отторжение слизистой матки (десквамация эндометрия). Сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок и при эндометриозе добавочного рога матки. Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки — в прямую кишку или влагалище. Как правило, с окончанием менструации болевые ощущения исчезают, или значительно ослабевают.
Менструальная функция нарушается по типу менометроррагии. Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперпо-лименорея), кроме того, патогномонично появление сначала мажущих темных кровяных выделений за 2—5 дней до менструации и в течение 2—5 дней после нее. При распространенных формах аденомиоза к меноррагиям могут присоединиться маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии).
Вследствие мено- и метроррагии у больных с аденомиозом развиваются постгеморрагическая анемия и все проявления, связанные с хроническими кровопотерями: нарастающая слабость, бледность или желтушность кожных покровов и видимых слизистых, повышенная утомляемость и сонливость, снижение критической оценки своего заболевания.
Клинические проявления при саркоме матки связаны с местом расположения и скоростью опухолевого роста. Матка быстро увеличивается, по мере ее увеличения присоединяются нарушения менструального цикла, боли в малом тазу, обильные водянистые бели, иногда с неприятным запахом. При возникновении саркомы матки в миомоматозных узлах клинические проявления могут не отличаться от клинической картины миомы матки (субмукозной, субсерозной, интерстициальной).
При инфицировании опухоли и образовании обширных зон некроза появляется лихорадка, развиваются анемия и быстро наступает кахексия. От появления первых симптомов до обращения к врачу обычно проходит несколько месяцев.
По данным УЗИ можно заподозрить саркому матки на основании неоднородной эхогенности и узловой трансформации матки, участков с нарушением питания и некрозом в узлах. Появляется патологический кровоток со снижением индекса резистентности при допплерографии ниже 0,40.
Аспирационная биопсия малоинформативна при лейомиосаркоме, но позволяет заподозрить карциносаркому и эндометриальную саркому в 30% случаев. Диагностическая информативность гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания составляет 80—100%. Подтвердить саркому межмышечной локализации можно интраоперационно с морфологическим исследованием биоптата.
Важным диагностическим признаком является рост опухоли в постменопаузе.
Около 30% больных раком эндометрия поступают в клинику для лечения через 1—2 года от начала заболевания. В большинстве случаев это обусловлено бессимптомным течением заболевания. Наиболее частыми симптомами рака эндометрия являются серозные или мажущиеся кровянистые выделения. Последние преимущественно носят характер меноррагий или менометроррагий. Кровянистые выделения, возникающие в менопаузе и периодически повторяющиеся после физического напряжения, дефекации, тряской езды и т.д., а позднее принимающие постоянный сукровичный характер, являются весьма характерными симптомами для рака эндометрия. Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, придатков, влагалища или шейки матки почти патогномонично для рака тела матки.
Нередкими симптомами описываемого заболевания являются схваткообразные боли внизу живота, которые возникают при затруднении оттока выделений из полости матки или в случае обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью. Когда раковая опухоль сдавливает нервные стволы или поражает лимфатические узлы, боли принимают постоянный характер. В ряде случаев больные жалуются на зуд наружных половых органов, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание.
При начальных формах рака эндометрия матка остается неизмененной. По мере развития опухолевого процесса она определяется несколько увеличенной, дряблой, плотной, слегка болезненной, а чаще безболезненной, приобретая ограничение в подвижности.
Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установит окончательный диагноз.
При исследовании патогистологического материала в раковой опухоли обычно значительно выражены изменения интерфазных ядер, их формы и размеров, строения интерфазного хроматина, количества и размеров ядрышек.
XIII. Предоперационный эпикриз от 15.05.2008 года
На операцию 15.05.08 г. подготовлена пациентка., 52 года с диагнозом – Атипическая гиперплазия эндометрия. Больная была экстренно госпитализирована 13.05.2008 г. во 2 гинекологическое отделение МУЗ ГКБ им. Захарьина из приёмного отделения, куда поступила вследствие самообращения.
Учитывая наличие мажущих кровянистых выделений, изменения в общем анализе крови пациентке показано оперативное лечение.
В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий механическую очистку кишечника и премедикацию: в/м в 17:05 введены р-ры 1мл 2 % промедола, 1 мл 0,1 % атропина сульфата и 1 мл 1 % димедрола.
Планируется под эндотрахеальным наркозом произвести – лапаротомическую пангистерэктомию. Группа крови: А (II), резус-фактор – положительный. Предполагаемый объём кровопотери – минимальный, поэтому не требуется интраоперационной гемотрансфузии. Больная предупреждёна о возможных осложнениях и изменениях объёма оперативного вмешательства в процессе операции. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Аллергический анамнез – не отягощён. Согласие больной на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений средний.
XIV. Протокол операции
15.05.08 г. 10:50 - 11:40
Операция: Лапаротомия. Пангистерэктомия. Разъединение спаек.
Диагноз до операции: Атипическая гиперплазия эндометрия.
В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом, брюшная полость вскрыта, разрезом по Пфаненштилю.
Обнаружено: Матка увеличена до 5 - 6 недель беременности, бугристая, с субсерозным узлом по передней стенке матки диаметром 4 см., по задней стенке диаметром 3 см., яичники не изменены. На трубах гидатиды диаметром 2 – 3 см. петли кишечника интимно подпаяны к заднее стенке матки в области крестцово-маточных связок.
Произведено: Пангистерэктомия типичным способом, петли кишечника с трудом отсепарованы от задней стенки матки. Гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Йодасептичекая наклейка. Моча по катетеру светлая 100 мл.
Макропрепарат: Матка, придатки на разрезе без особенностей.
Диагноз после операции: Атипическая гиперплазия эндометрия. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Наружный эндометриоз. Спаечный процесс в малом тазу.
XV. Рекомендации по ведению послеоперационного периода:
1. Перевязки каждый день до снятия швов.
2. Снятие швов на 7 сутки после операции.
3. С целью устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде -Анальгин, Димедрол; с целью восполнения ОЦК – растворы электролитов; атибактериальная терапия; антиагреганты и антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений.
XVI. Список используемой литературы:
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992
2. Гинекология: учебник / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко и др.; под ред. Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД», 2004.
3. Макаров О. В., Озолиня Л. А.и др. Эндометрий: современные методы диагностики и лечения. – Медицинская сестра, 2004, № 1.
4. Адамян Л. В., Кулаков В. И. Эндометриоз. – М.: Медицина, 1998.
5. Справочник по онкогинекологии / Под ред. Н.Н.Александрова. – Мн.: Беларусь,1980
6. Диагностика предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки/ Ганина К.П., Коханевич Е.В, Мельник А.Н. – Киев: Наук.думка,1984.
8-09-2015, 21:52