3.4 Краткая характеристика нервно-мышечных блокаторов, нашедших наиболее широкое применение в клинической анестезиологии
Тубокурарин-хлорид (тубарин). Действие препарата на двигательную концевую пластинку моторного нерва заключается в предупреждении абсорбции ацетилхолина холинорецепторами. Тубокурарин-хлорид быстро концентрируется в мышечных рецепюрных полях. Миоплегия начинается с мышц глаз и век, затем распространяется на мимическую и жевательную мускулатур), переходит на мышцы гортани, глотки, конечностей, живота, диафрагмы. Исчезновение миоплегии происходит в обратном порядке. После введения тубокурарин-хлорида 0,3—0,5 мг/кг восстанавливается мышечная сила спустя 15 40 мин. В клинических дозах тубокурарин-хлорид не проникает через гематоэнцефалический барьер, кумулируется.
Тубарин оказывает легкое ганглиолитическое действие, что проявляется умеренной артериальной гипотензией, усиливающейся под действием фторотана, при ганглионарном симпатическом блоке, тахикардии. Артериальная гипотензия и тахикардия усугубляются высвобождением гистамина. Описаны единичные случаи аллергического циркуляторного коллапса, ларинго- и бронхоспазма. Тубокурарин-хлорид является довольно безопасным мышечным релаксантом.
Экскреция тубокурарин-хлорида осуществляется в почках, которые выделяют 40% неизмененного препарата. Оставшаяся часть его после реабсорбции в почечных канальцах ионизируется и связывается у-глобулиновой фракцией белков плазмы.
Тубокурарин-хлорид выпускается в ампулах по 1,5 мл, в которых содержится 15 мг препарата.
Панкуроний (павулон) является бис-четвертичным аминостероидом. Гормональной активностью не обладает. Синтезирован Саважем и Чьюиттом в 1964 г. Не высвобождает гистамин. Проникает через плацентарный барьер. Гематоэнцефалический барьер для него непроницаем. Почками выводится 30%, желчью — 25% препарата; 40—45% метаболизируется в печени; 13% метаболитов имеют курареподобные свойства.
Существенного влияния на гемодинамику и миокард препарат не оказывает. Нетоксичен для паренхиматозных органов. У больных циррозом печени возможно продленное апноэ в послеоперационном периоде. Гипотермия пролонгирует действие павулона. При злокачественной гиперпирексии препарат безопасен. Ацидоз и алкалоз не влияют на продолжительность его действия. Антидотами являются антихолинэстеразные препараты (прозерин в дозе 0,03—0,05 мг/кг). При дозе павулона 0,055 мг/кг продолжительность действия 20—30 мин. Максимальная однократная доза 0,1 мг/кг.
Павулон выпускается в ампулах по 2 мл 0,2% раствора (4 мг в ампуле).
Дитилин (сукцинилхолин-хлорид, листенон и др.) белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. Раствор дитилина нестабилен. Препарат быстро теряет активность, особенно в щелочной и теплой воде. Не проникает через плацентарный барьер. Выводится почками. У больных с злокачественной миастенией тотальная миоплегия, вызванная введением дитилина, может быть устранена эдрофонием и прозерином. В целом препарат безопасен.
К побочным эффектам следует отнести:
1) мышечные фасцикуляции после первого внутривенного введения (легко устраняются прекураризацией);
2) мышечную боль (следствие фасцикуляции);
3) транзиторную гиперкалиемию с брадикардией и даже внезапной остановкой кровообращения, гиперкреатинфосфатемию. Явления, перечисленные в п. 1—3, связаны с прямым повреждающим эффектом суксинилхолина на клеточные мембраны,
4) развитие злокачественной гиперпирексии на введение дигилина у людей с генетическим дефектом и предрасположенностью к гипертермии;
5) повышение внутриглазного давления.
Мышечные фасцикуляции можно устроить путем прекураризации тубарином в дозе 3-5 мг.
3.5 Клиническое применение антихолинэстеразных препаратов
При использовании антихолинэстеразных препаратов надо учитывать следующее.
1. Мускариноподобное действие, проявляющееся брадикардией, можно предупредить предварительным назначением атропина в дозе 0,3—0,5 мг. Введение прозерина и атропина в одном шприце безопасно. При минимальных признаках саливации атропин должен быть введен за 1—2 мин до прозерина.
2. Неостигмин-резистентная кураризация может наблюдаться при метаболическом и респираторном ацидозе, электролитных нарушениях, относительной передозировке релаксанта.
3. Вследствие своего антагонизма с плазменной холинэстеразой прозерин пролонгирует действие дитилина.
4. Медикаментозная декураризация должна осуществляться только после восстановления элементов спонтанного дыхания (умеренная гиперкапния, нормальное Ра02).
Признаки адекватной декураризации:
1) живая реакция больного на эндотрахеальную трубку;
2) возможность по команде открыть и закрыть глаза;
3) способность напрячь жевательную мускулатуру, приподнять голову над столом;
4) реверсия нормальной мышечной активности после электрической стимуляции периферического нерва.
Признаки остаточной кураризации:
1) периодические судорожные подергивания трахеи;
2) паралич межреберной мускулатуры;
3) отсутствие реакции на эндотрахеальную трубку;
4) птоз век;
5) общее беспокойство, толчкообразные движения;
6) периодическая неадекватная реакция на электрическое раздражение периферического нерва.
Смерть больного при проведении медикаментозной декураризации может наступить в результате:
1) сердечной недостаточности;
2) холинергического эффекта прозерина в виде желудочковой фибрилляции;
3) дизритмии, вызванной атропином, особенно на фоне гиперкапнии.
3.6 Рекураризация
Рекураризация — опасное осложнение в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего рекураризация возникает у больных, особо чувствительных даже к небольшим дозам мышечных релаксантов однофазного действия. Терапия рекураризации заключается в: 1) проведении ИВЛ кислородом для купирования гипоксемии и респираторного ацидоза; 2) стимуляции диуреза; 3) коррекции гипотермии, метаболического ацидоза, гипокалиемии, гипонатриемии и гиповолемии.
3.7 Продленное апноэ после применения мышечных релаксантов
Причины продленного апноэ после применения однофазных релаксантов:
1) метаболический ацидоз, который может быть одной из главных причин неостигмин-резистентной кураризации. Сопровождается гиповентиляцией, гипотензией и церебральной депрессией;
2) миастения и миастенический синдром;
3) снижение содержания калия, одним из проявлений которого может быть центральная депрессия мозговых центров дыхания и кровообращения. Необходимы мониторинг ЭКГ, определение дефицита калия;
4) гипонатриемия;
5) антибиотики, аминогликозиды, линкомицин, полимиксин. Продленный блок может быть связан с дефицитом магния и кальция;
6) почечная недостаточность;
7) низкая температура тела;
8) относительная передозировка релаксанта.
Причины продленного апноэ после применения релаксантов двухфазного действия:
1) атипичная плазменная холинэстераза. Патология, наследуемая по гомо-зиготному и гетерозиготному типам. Дибукаиновое число у гомозигот 25— 40 (в норме 70—80), у гетерозигот 50—60. Около 25% больных с дитилиновым апноэ имеют нормальную плазменную холинэстеразу;
2) дегидратация и электролитный дисбаланс, приводящий к развитию второй фазы блока в ранней стадии;
3) низкий уровень плазменной холинэстеразы в крови (дибукаиновое число 25) при болезнях печени, острой анемии, вторичном канцероматозе, голодании, электролитном дисбалансе, применении аминоэфиров (новокаин), амино-амидов (лидокаин), фенотиазинов (аминазин);
4) действие продуктов распада (сукцинил-монохолин).
Наиболее эффективной терапией данного состояния является трансфузия свежей донорской крови.
Продленное апноэ, вызванное мышечными релаксантами этой группы, можно купировать с помощью антихолинэстеразных препаратов (прозерин в дозе 0,003—0,05 мг/кг) и эдрофония.
Другие причины продленного апноэ:
1) центральная депрессия дыхательного центра наркотическими анальгетиками, барбитуратами, фторотаном и др.;
2) гипокапния (гипервентиляция);
3) гиперкапния — продолжительная гиповентиляция, альвеолярная гипо-вентиляция;
4) депрессия рефлекса Геринга — Брейера в результате длительной аппаратной вентиляции;
5) повреждение ЦНС в результате острого повышения внутричерепного давления;
6) метаболический ацидоз.
Терапия продленного апноэ:
1) ИВЛ с перемежающимся положительным давлением смесью N2O и О2 (2:1);
2) стимуляция нерва для определения центральной или периферической природы апноэ;
3) применение прозерина и атропина;
4) переливание свежей донорской крови;
5) переливание свежезамороженной плазмы или официнального раствора холинэстеразы; 6) переливание консервированной крови.
Список литературы
1. Латто И. П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи. М.: Медицина, 1989.
2. Спорна Л., Рис. Н., Карпати Е. Миопаралитическая активность стероидных производных // Фармакология миорелаксантов/Под ред. Д.А. Харкевича. - М.: Медицина, 1989. С. 95 131.
3. Франсуа Ж., Кара М., Делсз Р., Пуавер М. Неотложная терапия, анестезия и реанимация: Пер. с франц. - Киев: Вища школа, 1984.
4. Frink Е.J., Pattison Н.О. Postkuor arytenoid dislocatiob followin Ipventful endotrocheal intubation and anesthesia//J. Anesthesiol.- 1980. -Vol. 70, JMb 2.- P. 358—360.
5. Kennet Z., Apfelbaum J. Muscle pain occurs after outpatient zaparoscopy drspite the substituon of vecuronium for succmylcholine//Anesthesiology. - 1989. Vol. 70, № 3.— P. 408 412.
6. Mills A.K., Martyn A.Y. Evaluation of atracurium neuromuscular blocade in pediatric // Brit. J. Anast. 1988. Vol. 60, № 4. P. 450 -456.
7. Wilson М. Е. Predicting difficult intubation//Brit. J. Anaesth. - 1988.— Vol. 61, № 2. P. 211-217.
8-09-2015, 22:09