Лечение ишемической болезни сердца

4.Какова была их эффективность и переносимость.

5.Как часты и длительны обострения с временной утратой трудоспо­собности в связи с ИБС.

На основании сбора этих сведений и учета результатов обследования больного , сопутствующих заболеваний, особенностей механизма действия основных антиангинальных препаратов врач решает вопрос о выборе антиангинального препарата для длительной терапии .Так, если у больного наряду со стенокардией имеется артериальная ги­пертония , отсутствует исходная тахикардия , ему целесообразно назначить коринфар, если у больного имеются нарушения ритма вы­соких градаций , то ему в первую очередь показано , лечение обзиданом и т. д,

После выбора антиангинального средства на основании обычных клинических данных его эффективность можно подтвердить или опровергнуть помощью метода парных велоэргометрий . Если провести две велоэргометрий до и через 1ч / для нитратов /, либо через 2ч /для В-адреноблскаторов и антогонистов кальция/ после: приема разовой дозы ,то на основании идеентичных Критериев прекращения нагрузок можно оценить эффективен ли избранный

препарат. В случае подтверждения эффективности препарата с помощью парных велоэргометрий, как правило, у всех больных выбор препарата оказывается верным. В дальнейшем в зависимости от волнообразного стечения ИБС приходится либо изменять дозу , либо при необходимости добавлять другой препарат для потенцирования антиангинального эффекта.

Методом парных велоэргометрий удается в несколько раз сократить время, необходимой для подбора адекватной антиангинальной тера­пии .

Антиангинальные средства необходимо назначать больным со стенокардией напряжения 2-4 функционального класса, особенно в случа­ях перенесенного ранее инфаркта миокарда. При 1 функциональном классе длительная, регулярная терапия необязательна и могут быть рекомендованы мероприятия по немедикаментозной профилактике и динамическое наблюдение.

СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ АН-ТИАНГИИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

После индивидуально подобранного препарата на первом этапе прово­дят монотерапию . При этом используют наиболее эффективную дозу препарата. Если достигнут максимальный порог эффективности с помо­щь. монотерапии, то переходят ко второму этапу – комбинированной 'терапии.

При этом больным , получавшим при монотерапии нитраты , на второй ступени для усилена эффекта назначают адреноблокаторы, при необходимости на третьей ступени- антагонисты кальция. Больным, получившим при монотерапии В-адреноблокаторы, при части­чном эффекте , назначают на второй ступени нитраты , а при необ­ходимости на третьей ступени - добавляют антагонисты кальция. При этом предпочтение отдают нифидипину /коринфару/. Надо быть осторож­ным , когда одновременно назначают анаприлин и феноптин из-за возможности усиления отрицательного инотропного эффекта/повышен­ного риска развития сердечной недостаточности Больным, получавшим при монотерапии антагонисты кальция ,

при частичном эффекте на второй ступени присоединяют в-ад-реноблокаторы/предпочтительно анаприлин сочетать с коринфаром, а не с феноптином/,на третьей ступени - добавить ни­траты.

Такая ступенчатая схема приемлема для длительной антиангинальной медикаментозной профилактике.

Последовательность присоединения препаратов на второй и третьей ступенях может меняться.

Например, больным, принимающим в-адреноблокаторы на пер­вой ступени , можно на второй ступени назначить антогонисты кальция - коринфар., а на третьей ступени -нитраты и т.д.

Схема ступенчатого назначения препаратов позволяет быстрее подобрать эффективное лечение по сравнению с распространенной на практике эмпирической полипрагмазии.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ПРЕПАРАТАМ. В случае длительного приема препаратов иногда может развиться раннее привыкание к препарату /тахифилаксия/ либо привыкание в более поздние сроки /то­лерантность/.

При развитии толерантности к нитросорбиду следует сделать короткий перерыв в лечении /3-5 дней/ назначив на это время, например, коринфар, чтобы затем продолжить лечение нитратами.

Вовремя длительного приема коринфара может также наблюд­аться ослабление эффекта, что требует увеличения разовой или суточной дозы препарата.

КУМУЛЯЦИЯ ПРЕПАРАТОВ. Длительный прием препарата может при­вести к накоплению препарата в крови /кумуляция/. Вначале это может сопровождаться повышением его эффективности, но в дальней­шем возрастает опасность побочного действия.

В частности , назначения финоптина в эффективных дозах уже в течении 6 нед. приводит к увеличение эффективности при приеме больным одной и той же суточной дозы в связи с кумуляцией.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

.Большая распространенность ИБС среди населения , раннее начало атеросклероза и длительное его бессимптомное течение указывают на важность осуществления мероприятий по предупреждению или , более вероятно , замедлению темпов, развития данного заболевания что может привести к увеличению продолжительности жизни человека. В настоящее время большинство случаев смерти от ИБС возникает внезапно. Поэтому при уменьшении смертности от коронарной бо­лезни соответственно должно произойти и снижение частоты внезап­ной смерти.

Всеобъемлющая программа по борьбе с ИБС среди населения экономически развитых стран с большой распространенностью данного заболе­вания должна состоять из трех составных частей:

1.вмешательства на уровне всего населения путем изменения образа жизни , условий окружающей среды/социальные и экономические аспекты/.

2. осуществление мер индивидуальной профилактики среди лиц с высоким риском развития ИБС /например , немедикаментозное и медикаментозное лечение больных артериальной гипертонией

3.длительного лечения лиц с ИБС либо правильнее, осуществление, мер по вторичной профилактике , обеспечивающих предупреждение прогрессирования заболевания, возникновение осложнении в его течение и уменьшение летальности для обеспечения снижения липидов эксперты ВОЗ рекомендуют:

1.огроничеиие приема с пищей насыщенных жирами, возможно, замену их некоторого количества ненасыщенными жирами

2.увеличение потребления сложных углеводов.

3.уменьшения приема, продуктов, содержащих холестерин / в среднем менее ЗОО г в день для. взрослого человека/

4.Предупреждения появления или коррекцию избыточной массы тела.

Важное место среди мероприятий по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения за­нимает борьба с курением табака , борьба с избыточной мас­сой тела и сидячем , малоактивным образом жизни . Программы по первичной профилактике заболеваний сердца и со­судов должны быть комплексными, осуществляйся непрерывно и иметь соответствующее материальное обеспечение . Кроме того они должны базироваться на данных , характеризующих состояние здоровья населения, среди которого она будет осуществляться, учитывать степень готовности населения следовать рекомендациям. Программа должна включать мероприятия по улучшению условии внешней среды /борьба с загрязнениями ,курений в общественных местах/, созданию условий для выбора продуктов питания и возможности заниматься физкультурой. Комплексная про­грамма как минимум должна состоять, из трех подпрограмм:

1.Государственной программы по питанию.

2.Борьба с курением .

3.Повышение физической активности населения.

Второй подход к профилактике сердечно-сосудистой: заболеваний имеет несколько более выраженный медицинский характер и выраженный ограничением вмешательства среди лиц с резко повышенным риском их возникновения. В первую очередь речь должна вестись о больных с артериальной гипертонией .Повышенный уровень артериального давления ассоциируется в свою очередь с ожирением или избыточной массы тела, употреблением алкоголя и наследственной предрасположенностью.

ПРИМЕРНАЯ РАЗОВАЯ И СУТОЧНАЯ ДОЗА ОСНОВНЫХ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ИБС», ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА», 1989Г, под ред.А.Н. КЛИМОВА

2. «ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИБС», Р.Г. ОГАНОВ, МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1990г

3. «ИНФАРКТ МИОКАРДА» А.Л.СЫРКИН МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1991г

4. « ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИБС» Л.А.МЯСНИКОВ, В.И.МЕТЕЛИЦА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1974г

5. « ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ» В.М.БОГОЛЮБОВ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1983г

6. « ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ БОЛЬНЫХ ИБС» Н.А.МАЗУР МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1986г

7. « ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ВНЕТРЕННИХ ОРГАНОВ» А.Н. ОКОРОКОВ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 2000г

8. « ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕНИХ БОЛЕЗНЕЙ» Ф.И.КОМАРОВ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1999г

9. « ИНФАРКТ МИОКАРДА» М.Я. РУДА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1981г