4. Компомеры.
5. Ормокеры (органическая модифицированная керамика).
Сейчас мы рассмотрим пломбирование с использованием композиционных материалов или этапы реставрации.
Пломбирование с использованием композита коренным образом отличается от общепринятых методик, применяемых при использовании амальгамы и цемента.
Последовательность этапов реставрации зависит от выбранного метода.
1. Изоляция операционного поля, т.е. будет врач накладывать коффердам или ограничится ретракционными нитями и ватными валиками.
Если врач работает без коффердама, а в России и у нас - это скорее правило, нежели исключение, тогда первым этапом удаляют зубной налет. Эту процедуру проводят резиновыми чашечками с использованием специальных паст, не содержащих фтор и масло. Очистив зуб от налета, приступаем к процедуре определения цвета композита. Цвет композита легче определить в кабинете, где весь дизайн выполнен в пастельных тонах. Лучше считается время с 10.00-12.00 в ясную солнечную погоду. В подборе цвета материла должны принимать участие 3 человека: пациент, врач и ассистент стоматолога. Зубы пациента в процессе определения цвета должны все время увлажнятся, т.к. при высушивании эмаль становится светлее.
При подборе цвета мы даем расцветку Vita и зеркало пациенту, и он в течении 5 минут выбирает себе цвет, а затем подключаемся мы с ассистентом. Следует помнить, что стандартная расцветка Vita отвечает только на 80% требованиям эстетической реставрации. Теперь можно приступать к обезболиванию. Используем, как правило, местную анестезию: препараты выбираем с учетом сопутствующей патологии и принадлежности зуба. Чаще используем UltracainDSforte, UltracainDS (Hoechst) или Septonest 1:100000, 1:200000 (Septodont ). Если врач работает с коффердамом последовательность данных этапов будут следующие:
¨ обезболивание
¨ наложение коффердама
¨ удаление налета
¨ определение цвета композита
Следующий этап, как и в первом, так и во втором случае – препарирование твердых тканей зубов. Препарирование кариозных полостей под композиционные материалы имеют свои особенности, которые за последние годы претерпели некоторые изменения. Экспериментально было доказано, что срезав призмы по краю эмали под углом 40-42% (создав скос, фальц), затем обработав эту поверхность кислотой, удалив тем самым органический матрикс из межпризменных пространств, мы создаем условия для затекания в межпризменные пространства адгезивной системы, образуя своеобразные микросцепления между зубом и композитом, опосредованно из через адгезивную систему удивительно, но факт затекая в межпризменные пространства, адгезивная система, как бы охватывая каждую эмалевую призму, увеличивая площадь сцепления до 1000 – кратного размера.
(Слайд)
Более того, в настоящее время, постулат, относящийся к созданию скоса по краю эмали, сохранился только для фронтальных зубов, в области жевательных зубов при препарировании кариозных полостей скоса делать не нужно.
Заканчивать препарирование кариозных полостей следует финирными борами, об этом я говорила раньше.
Следующий этап – кислотное протравливание. В начале нам предлагалось протравливать только эмаль, не нанося кислоты на дентин. Наконец, появились материалы и технологии, когда кислоту (кондиционер) наносят одновременно на эмаль и дентин на 5 секунд, а затем смывают водой. Ниже мы рассмотрим подробнее методику тотального протравливания.
Критерием того, что эмаль действительно протравленна полноценно, служит появление белой (матовой) полосы после смывания кислоты и высушивания эмали.
Кислотное протравливание проводят 35-37% фосфорной кислоты.
После протравливания вследствие разной степени растворимости эмалевых призм и межпризменного вещества образуется микроудерживающий рельеф.
Рассмотрим методику нанесения кислоты на твердые ткани зубов.
Если в инструкции написано, что эмаль необходимо протравливать 30 сек., поступаем следующим образом:
1. Наносим кислоту на эмаль из шприца с игольчатой насадкой.
2. Через 15 сек. наносим кислоту на дентин и выжидаем еще 15 сек, а затем смываем кислоту сначала несильной струей воды при работающих пылесосом и слюноотсосах, убедившись, что вся кислота утилизирована, начинаем обработку кариозной полости аэрозолью, т.е. смесью воды и воздуха в течении 30 сек. В противном случае кислота может быть распылена по всей слизистой оболочке полости рта (при отсутствии коффердама), что чревато серьезными последствиями.
Совершенно недопустимо для удаления кислоты использовать метод полоскания полости рта из стакана. Уже с первой порцией воды белки слюны, смешавшись с водой, закроют протравленные ниши в межпризменном пространстве, и никакого микросцепелния между композитом и эмалью не произойдет.
Смыв кислоту, начинаем сушить кариозную полость. Мы должны высушить эмаль и оставить увлажненным дентин – не пересушить дентин. Иначе может возникнуть послеоперационная боль. При пересушивании дентина мы берем чистый аппликатор, смачиваем в дистилированой воде, слегка промокаем чистую бумажную салфетку для удаления избытка воды и осторожно губочкой на аппликаторе смачиваем дентин. Смоченный дентин как бы заблестит. Теперь можем приступать к следующему этапу, нанесению адгезивной системы.
Адгезивная система состоит из праймера и адгезива. Открывшиеся после протравливания коллагеновые волокна и дентинные трубочки взаимодействуют с праймером. Он является дентинным герметиком. Праймер просачивается через обнаженные коллагеновые волокна и образует после затвердевания гибридный слой между композитом и поверхностью дентина. Праймер герметизирует дентин, выполняя тем самым роль изолирующей прокладки и защищает пульпу зуба от температурных раздражителей и токсического воздействия остаточного мономера в композите. Праймер вносят аппликатором или кисточкой на протравленный дентин и в течении 30 сек. мягкими мазками в него втирают, затем слегка обдувают, но не высушивают. Следующий этап – внесение второго компонента адгезивной системы, который так и называется адгезив. Адгезив вносят новым аппликатором. Слегка раздувают несильной струей воздуха, засвечивают 10-30 сек.
На смену двухкомпонентным пришли однокомпонентные системы, когда в одном флаконе находятся и праймер и аднезив. Такие дентинные адгезивы стали вводить соединения фтора. Представителем такого адгезива является Optibondsolo+ фирмы Kerr.
Методика нанесения одношаговой адгезивной системы:
- на аппликатор наносят адгезивную систему
- 30 сек. легкими мазками втирают адгезив в увлажненный дентин
- воздухом слегка раздувают
- полимеризуют в течении 20-30 сек.
Внесение композита в кариозную полость.
В целях максимального предотвращения неизбежной усадки композита при полимеризации, следует использовать только технологию с поэтапной полимеризацией материала слоями. Глубоких полостях их количество может доходить до 5 – 7 слоев.
Особое внимание уделяется внесению первого слоя, так называемого адаптационного слоя. Он не должен быть толще 1 мм. Очень важным моментом, особенно для первого слоя является его полимеризация через стенку эмали, то есть снаружи. Дело в том, что при полимеризации композит как бы тянется к источнику света, а при полимеризации через стенку зуба, мы притягиваем его к зубу. Слайд.
Чем больше слоев композита, тем меньше полимеризационная усадка.
Следующее правило. Последний слой композита вносят с небольшим избытком, который впоследствии сошлифовываем. Дело в том, что в момент полимеризации композит контактирует с воздухом, образует на своей поверхности дисперсионный слой , его еще называют слой ингибированный кислородом. Толщина его равна 10-115 микронам, он позволяет последующим слоям композита соединяться между собой без использования адгезива, поэтому его нельзя повреждать во время реставрации. Если мы случайно нарушили целостность этого слоя или загрязнили (попала ротовая жидкость) его необходимо воссоздать.
Для этой цели следует:
1. Обработать в течении 15 сек. поверхность композита кондиционером.
- смыть протравку,
- посушить поверхность композита,
- нанести аппликатором адгезив,
- воздухом слегка раздуть адгезив
- полимеризовать адгезив в течении 20-30 сек.
В то же время слой композита, ингибированный кислородом, не является полноценным, и если его оставить после полимеризации последнего слоя, то он до того, как сотрется – во время приема пищи успеет впитать в себя пищевые красители, которые негативным образом скажутся на эстетике реставрации. Поэтому любую реставрацию надо заканчивать шлифованием и полированием.
Ошибки при лечении кариеса.
Ошибки и осложнения возникающие во время и после лечения кариеса довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто.
1. В большинстве случаев лечение сводится к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания. У всех пациентов должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по режиму питания. Не соблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения.
2. Диагностические ошибки происходят в следствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.
1.1 При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности возникновения. Наложение пломбы даже с лечебной прокладкой приводит к появлению острой боли. Иногда появляются ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для хронического пульпита. Диагноз пульпит может быть подтвержден ЭОД.
2.2 При отсутствии жалоб на боли и наличие полости «средних» размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпации и перкуссии.
3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования. Происходит это часто в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удалении поврежденного дентина рекомендуется проводить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или ее сохранению.
4. Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которая сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фиссур и ранней наложенной пломбой с последующим пломбированием.
5. Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. Размягченный дентин иногда остается на дне кариозной полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой при нормальном краевом ее прилегании, измененного в цвете участка, который увеличивается в размере. Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали, измененного дентина с последующим пломбированием.
6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности при вскрытии полости II класса). Указанная ошибка – следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности. Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта.
7. Скол эмали может происходить, если эмаль не имеет достаточно дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы с последующим полным ее восстановлением.
8. Вторичный карие – возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Это может быть следствием недостаточного препарирования или некачественного пломбирования. В большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать реставрацию (пломбу).
9. Отсутствие контактного пункта. Обычно пациент жалуется на попадание и задерживание пищи между зубами, болезненность, кровоточивость. При осмотре выявляется щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами. Кровоточивость и воспаление десневого сосочка. Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора.
10. Нависающий край пломбы. Это ошибка часто встречается при неправильном наложении матрицы, если клин не плотно прижимает ее к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрицы.
11. Выпадение пломбы сразу или через некоторое время после ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: нарушение принципов препарирования, неправильного выбора пломбировочного материала, нарушение технологии пломбирования. Одна из наиболее вероятных причин – недостаточное высушивание или неполная полимеризация материала.
12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать по ряду причин. В первую очередь, это может быть следствием препарирования без водяного охлаждения. Болевые ощущения возможны также в случае положения изолирующей прокладки из СИЦ и пломбирования в тот же день композитом. Это объясняется различным сроком полимеризации СИЦ (в течении 24 часов) и композита.
13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время практически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол, консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу. Кроме того некроз пульпы возможен вследствие препарирования полости без охлаждения.
14. Избыточное выведение композита в десневой желобок сопровождается возникновением воспаления – гиперемией и кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин частичного или полного выпадения пломбы.
15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования). Выпускаемые в настоящее время композиты практически не изменяют цвета. Поэтому изменение цвета реставрации свидетельствует об ошибках при пломбировании. Это связано в первую очередь:
1. С неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака.
2. Может быть выделение контуров запломбированной полости. Это происходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечивает постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.
16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить новую реставрацию.
КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Представляют смесь неорганических частиц взвешенных в органической матрице.
В качестве органической матрицы используются мономерные системы BIS – GMA, UDMA, TEGMA, которые имеют сложное строение и обладают небольшой усадкой (5%). Матрица обеспечивает текучесть в процессе формирования пломбы, стабильность, монолитность и герметичность в дальнейшем. Неорганический наполнитель состоит из кварца, кремневых соединений, различных видов стекла. Существуют несколько классификаций композитов, в основу которых заложены химическая природа матрицы, величина частиц и % содержания наполнителя, способ полимеризации и показания к применению. В клинике наибольший интерес представляют классификации, основанные на величине частиц и % содержания наполнителя.
Композиционные материалы по данным Phillips (1991):
- должны иметь высокую прочность;
- быть стабильными, не растворяться в ротовой жидкости;
- иметь коэффициент теплового расширения подобный тканям зуба;
- быстро полимеризоваться;
- быть совместимыми с эмалью и дентином;
- полироваться до гладкой поверхности.
Обычные (традиционные композиты Эвикрол, Adaptic , Consis ) имеют высокую твердость, неплохие эстетические свойства, краевое прилегание. Но макрофильные плохо полируются, изменяют цвет, зуб антагонист стирается со временем.
Микрофилы высокоэстетичны, хорошо полируются, однако имеют меньшую прочность, поэтому в полостях IV, II классов могут отламываться (Isopast, Slux, Estetic,Microfil).
Композиты с малыми частицами показаны для реставрации 2, 3, 4 классов, по эстетическим свойствам уступают микрофилам, но по физико-химические свойства близки к макрофилам.
Гибридные композиты являются универсальными и их применяют для восстановления всех групп зубов.
Композиты химического отверждения имеют равномерное отверждение независимо от глубины полости и толщины пломбы.
Отрицательные свойства:
- возможные ошибки при замешивании
- незначительное время для формирования пломбы
- невысокая эстетичность (меняют цвет со временем)
- исключение возможности послойного нанесения
Светоотверждаемые композиты имеют:
- однородную консистенцию
- регулируемый момент полиметизации
- возможность послойного внесения
- высокую эстетичность, прочность
Они показаны для реставрации всех групп зубов с дефектами кариозного или травматического происхождения, а также для эстетического и функционального устранения различных аномалий развития зубов.
При полимеризации композитов происходит усадка до 5% объема, что приводит к отслаиванию материала от тканей зуба.
Клинически это может проявляться возникновением краевой щели, окрашиванием краев пломбы, повышенной послеоперационной чувствительностью, возникновением вторичного кариеса, возможным развитие пульпита. Устранению этих осложнений способствует адгезивная техника реставрации, в основе которой лежит предложенная в 1955г. Buonocore техника протравливания эмали кислотой. При этом происходит удаление около 10 мкм эмали и образование пор на глубину 5-10 мкм. Присоединение композита к протравленной эмали имеет следующие преимущества:
1. хорошая маргинальная адаптация,
2. достаточная адгезия композита к эмали,
3. укрепление бугров, лишенных дентина при препарировании.
Традиционное время протравливания 40-60 сек., концентрация кислоты 30-40%.
Ормокеры – органически модифицированная керамика предлагается для пломбирования кариозных полостей 1 и 2 кл. по Блэку.
Положительные свойства:
- высокая устойчивость к жевательной нагрузке
- минимальная истираемость
- не требует направленной полимеризации, что экономит рабочее время
- выделяет ионы фтора
- эстетичность
представитель этой группы материалов – «Definite» фирмы «Degussa» (Германия).
Компомеры – материалы, сочетающие свойства СИЦ (химическая адгезия к тканям зуба, выделение F и биологическая совместимость) и фотокомпозитов.
Компомеры состоят из 2 компонентов:
1. Рентгеноконтрастный композито-иономерный пломбировочный материал, содержащий фторсиликатное стекло.
2. PSA (праймер-герметик-адгезив) – однокомпонентный фотополимерный связующий состав.
Преимущества:
1. Не требует препарирования эрозий и клиновидных дефектов
2. Не требует протравливания
3. Насыщает F ткани зуба за счет собственного F или «батарейного» эффекта (заряжается F из зубных паст, элексиров)
4. Коэффициент усадки равен коэффициенту объемного расширения
Показания:
1. кариозные полости 3 и 5 классов
2. некариозные поражения
3. герметизации фиссур
4. прокладки под все виды композитных пломб и пломб из амальгам
5. Частичное пломбирование полостей 2 кл., когда из компомера выполняется часть пломбы до экватора, а жевательная поверхность выполняется композитом
6. Изготовление искусственных зубов на основе корня без введения штифта в корневой канал.
Представители компомеров – Dyract, DyractAP (Dentsply) и Compoglass (Vivadent).
Амальгама – в Епропе, как пломбировочный материал для зубов использовались с 18 века. Амальгамам предсказывают ограниченную роль в стоматологии будущего, но в настоящее время амальгама является ведущим пломбировочным материалом при пломбировании полостей 2 кл. по Блэку среди дантистов США.
Преимущества амальгам:
1. Универсальная и менее требовательная методика работы
2. Контролируемый и предсказуемый клинический вид
3. Низкая стоимость
4. Само-герметизирующие края
5. Меньший срок обучения навыкам, требуемым от врача
6. Короче продолжительность визита к врачу из-за несложных процедур
7. Долговечность пломб (8-9 лет)
Недостатки амальгам
1. Плохая эстетика
2. Токсичность ртути
3. Высокая термическая проводимость
4. Гальванизм.
8-09-2015, 22:21