Выделяют две патогенетические категории сахарного диабета: I-ю и II-ю. Сахарный диабет I-ой категории (или I-го типа) типа обусловлен абсолютным дефицитом секреции инсулина. При диабете II-ой категории (II-го типа) имеется одновременно резистентность к инсулину и неадекватного компенсаторного инсулинсекреторного ответа.
Диабет I типа (деструкция β-клеток, обычно ведущая к абсолютному дефициту инсулина). В пределах этой категории выделяют две формы: иммуноопосредованный диабет и идиопатический диабет.
Иммуноопосредованный диабет. Эта форма диабета обозначается также терминами: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), диабет I типа, диабет с ювенильным началом. Является результатом аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы.
Маркеры иммунной деструкции β-клеток включают аутоантитела к островковым клеткам (IСАs), аутоантитела к инсулину (IААs), аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GAD65 ) и аутоантитела к тирозин-фосфатазам LА-2 и LА2b.
Этиопатогенез. Под влиянием вирусов и химических агентов, на фоне инсулитов (воспаления островков поджелудочной железы) на поверхности β-клеток экспрессируется антиген. Макрофаги опознают этот антиген как чужеродный, происходит активация Т-клеточного иммунного ответа. Т-клеточная реакция, направленная против экзогенных антигенов, может затрагивать клеточные антигены островков и тем самым вызывать повреждения β-леток. К поверхностным и цитоплазматическим антигенам β-клеток появляются аутоантитела. Аутоиммунная деструкция протекает скрытно, с момента запуска этих реакций до клинической манифестации (гибель 80-90% β-клеток) проходит определенный период. Клинически возникновение сахарного диабета I типа является конечным этапом процесса повреждения островковых клеток. Иммуноопосредованный диабет обычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться в любой период жизни, даже у 80- или 90-летних стариков.
При раннем обнаружении процесса поражения этих клеток и при адекватном лечении повреждение клеток можно остановить и предупредить.
Аутоиммунная деструкция β-клеток имеет множественные генетические рецессивные предрасполагающие факторы, но на нее также влияют и факторы внешней среды, которые пока плохо изучены. Хотя больные редко имеют ожирение, его наличие не означает несовместимость с этим диагнозом. Пациенты с диабетом I типа также часто склонны к другим аутоиммунным заболеваниям, таким как болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго и др.
Идиопатический диабет. Некоторые формы диабета I типа не имеют известной этиологии. Ряд таких больных имеют постоянную инсулинопению и наклонность к кетоацидозу, но у них отсутствуют показатели аутоиммунного процесса. Хотя лишь меньшинство больных с диабетом I типа попадают в эту категорию, из тех, кто может быть к ней отнесен, большинство - африканского или азиатского происхождения. У пациентов с этой формой диабета эпизодически бывает кетоацидоз и представлены различные степени инсулинодефицита между такими эпизодами. Эта форма диабета имеет четкое наследование, недостаток данных по аутоиммунному поражению β-клеток и не связана с НLA. Абсолютная потребность в заместительной инсулинотерапии у этих больных может появляться и исчезать.
Диабет II типа (от преобладающей инсулинрезистентности с относительным инсулинодефицитом до преобладающего дефекта секреции инсулина с относительной инсулинрезистентностью).
Эта форма диабета обозначается также терминами: инсулзависимый сахарный диабет (ИНСД), диабет II типа, диабет с «взрослым» началом. со «взрослым» началом. Изначально, а часто на всем протяжении жизни, инсулин не является жизненно необходимым для этих больных.
Основной причиной сахарного диабета II типа является нечувствительность инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань) к инсулину. В норме инсулин связывается со специфическими рецепторами на клеточной мембране и тем самым запускает захват глюкозы клеткой и внутриклеточный метаболизм глюкозы. Резистентность может проявляться на рецепторном и послерецепторном уровнях. При этом инсулин вначале продуцируется в нормальном или избыточном количестве.
Большинство больных с этой формой имеют ожирение, оно само по себе вызывает некоторую степень инсулинрезистентности. У больных, не имеющих ожирения по традиционным критериям массы, может быть повышенным процент жира тела, распределенного преимущественно в абдоминальной области. При этом типе диабета кетоацидоз редко развивается спонтанно, а когда наблюдается, обычно связан со стрессом в результате другого заболевания, например инфекции. Эта форма диабета часто остаётся недиагностированной многие годы, так как гипергликемия развивается постепенно, и ранние стадии подчас недостаточно выражены, чтобы больной мог отметить какие-либо из классических симптомов диабета. Такие больные находятся в состоянии повышенного риска макро-и микрососудистых осложнений. Несмотря на то, что больные с этой формой диабета могут иметь уровни инсулина, представляющиеся нормальными или повышенными, можно было бы ожидать, что они были бы еще выше в ответ на высокую гликемию, если бы β-клетки функционировали нормально. Таким образом, секреция инсулина у этих больных неполноценна и недостаточна для того, чтобы компенсировать инсулинрезистентность. Резистентность к инсулину может уменьшиться в результате снижения массы и/или фармакотерапии гипергликемии, однако она редко восстанавливается до нормальной. Риск развития этого типа диабета возрастает с возрастом, ожирением и недостаточной физической активностью. Он возникает чаще у женщин с предшествовавшим сахарным диабетом беременных и у пациентов с гипертонией и дислипидемией, и его частота варьирует в разных расовых и этнических подгруппах. Некоторые характеристики сахарного диабета I и II типов представлены в таблице.
Основные признаки сахарного диабета I и II типов
| Признак | I тип (ИЗСД) | II ТИП (ИНСД) |
| Частота заболеваемости, преобладание мужчин или женщин_среди_заболевших | 0,2-0,5% оба пола поражаются одинаково | 2,0 – 4,0%, женщины болеют чаще мужчин |
| Возраст возникновения болезни | Дети, молодые люди | Взрослые люди, старики |
| Развитие симптомов | Острое | Постепенное |
| Телосложение | Худые | Часто ожирение |
| Потеря массы при заболевании | Как правило, происходит | Похудение очень редко |
| Запах кетонов изо рта | Бывает часто | Обычно запаха нет |
| Изменение состава мочи | Глюкоза и ацетон | Глюкоза |
| Концентрация инсулина в плазме | Низкая или не определяется | Часто нормальная, может быть повышенной |
| Антитела к островковым клеткам | Присутствуют | Отсутствуют |
| Наследственность | Поражено <10% родственников 1 степени родства, конкордантность среди идентичных близнецов 50% | Поражено >20% родственников 1 степени родства, конкордантность среди близнецов 90-100% |
| Ассоциация с НLА | В8, В15, Dw3, Dw4, DR3, DR4 | Нет ассоциации |
| Лечение (основное) | Инсулин | Диета, сульфанилмочевинные препараты |
До конца патогенез сахарного диабета II типа неясен. Он ассоциирован с генетической предрасположенностью и в настояшее время выявлено несколько генных ассоциаций, наличие которых увеличивает склонность к развитию сахарного диабета II типа. Однако в полном объеме генетические факторы четко не определены.
Вторичный сахарный диабет. Диабет считается «первичным» при отсутствии известного этиологического фактора и «вторичным» в том случае, если гипергликемия связана с известной причиной. Вторичный диабет может быть как I, так и II типа. Наиболее часто вторичным бывает сахарный диабет II типа. Оба типа сахарного диабета возникают у пациентов, предрасположенных к заболеванию, при воздействии факторов риска. Основными причинами вторичного сахарного диабета являются:
1. Нарушение функции поджелудочной железы; хронический панкреатит (алкогольный, тропический и т.д.), фиброз, рак. В связи с нарушениями в диете, ухудшением всасывания и переваривания, снижением эндокринной функции :поджелудочной железыу больных весьма неустойчив уровень глюкозы в крови периодически наблюдаются эпизоды гипер- и гипогликемии, редко - кетоацидоз. Лечение ферментами поджелудочной железы улучшает гликемический контроль.
2. Болезни печени: цирроз, хронический активный гепатит. Обширные поражения печени снижают экстракцию инсулина печенью из портальной циркуляции, что приводит к периферической гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. У предрасположенных пациентов на этом фоне возникает диабет. Нарушение толерантности к глюкозе и диабет средней тяжести отмечаются у 50-80% пациентов с установленным циррозом.
3. Болезни эндокринных желез: акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз, глюкагонома, феохромацитома, синдром Конна, гиперандрогенемия. Повышенный уровень контринсулярных гормонов особенно у предрасположенных лиц, снижает резервную функцию β-клеток и приводит к гипергликемии.
4. Гемохроматозы - сопровождаются отложением железа в печени, поджелудочной железе, коже, половых органах. Подозрение на наличие гемохроматоза у больного сахарным диабетом должно возникнуть при сочетании бронзового оттенка кожи, гепатомегалии с аномальными функциональными печеночными тестами и импотенции. Эффективное лечение гемохроматоза флеботомией и железосвязывающими препаратами улучшает толерантность к глюкозе.
5. Лекарственный - индуцированный кортикостероидами; оральными контрацептивами, тиазидовыми диуретиками и диазоксидом, вакором и другими препаратами, токсически действующими на поджелудочную железу, циклоспорином А, пентамидином. Некоторые лекарственные препараты могут нарушать толерантность к глюкозе, вызывая либо инсулинрезистентность, либо дисфункцию о-клеток.
6. Генетические нарушения. Часть редких генетических аномалий (на рушение запасания гликогена, семейная гиперлипидемия, атаксия Фридрикса, миотоническая дистрофия и др.) может сопровождаться сахарным диабетом.
8-09-2015, 22:28