Терапевт: " Что для Вас значит быть стройной и обходиться малыми средствами?"
Пациентка: " Это важно для моей независимости. Мне необходима свобода, несвязанность. Я не хочу отчитываться ни перед кем, кроме себя самой, моей совести и Бога, о том, что я делаю или чего не делаю. В споре мой отец всегда говорит нам, что мы это или то понимаем неправильно, и тогда происходит нечто вроде "brein-wash", или как у деревьев, которым снова и снова обрезают ветви, и они, в конце концов, когда-то начинают расти так, как этого хотят люди".
Терапевт: " Какое значение имеет еда для Ваших родителей, и как Вы к этому относитесь?"
Пациентка: " Поскольку мои родители мало чем интересуются, кроме того, что относится к их предпочтениям, еда играет для них, пожалуй, очень важную роль. Мой отец заботится о нас, детях, больше, чем о матери, и это он делает как кормилец. Когда я плохо ем, то мне дают понять, что есть очень много людей, которые вынуждены голодать, и что нам повезло не испытывать этого на себе".
Терапевт: " У Вас есть способность идентифицироваться с голодающими мира?"
Пациентка: " В известной мере, да. В то время, как в мире царит такая несправедливость, у нас дома все вращается вокруг еды и работы. Меня раздражает, что мои родители за столом всегда разыгрывают грандиозный спектакль, чтобы я съела все, что есть на моей тарелке, а они при этом становятся толще! Они заботятся только о своих собственных интересах, не замечая, что происходит вокруг них".
Терапевт: " Могли бы Вы поговорить со своими родителями о ситуации в мире?"
Пациентка: " Нет, эта тема обычно решается словами: "Они сами виноваты" или "Они ведь не хотят иначе". Мой отец не терпит здесь никакого другого мнения, кроме своего. Главное, что у нас все хорошо, и в семье все в порядке".
Терапевт: " Из Ваших слов я понял, что у Вас еще есть старший брат. Как у него обстоят дела с едой?"
Пациентка: " Да, здесь тоже целая проблема. Когда у моего брата в два года появилась пищевая аллергия и ему нельзя было очень много есть, мои родители, естественно, были весьма рады, что этой болезни нет у меня. Родители постоянно говорили мне, особенно когда нас куда-нибудь приглашали, как плохо выглядит мой брат и как хорошо - я!"
Терапевт: " Вы считаете, что родители в заботах о Вас пренебрегают братом?"
Пациентка: " Да, даже очень". (Она, озабоченно кивает головой)
Терапевт: " Как Вы относитесь к Вашему брату?"
Пациентка: " У нас были исключительно хорошие отношения. До начала его учебы мы практически все делали вместе и сейчас в выходные тоже всегда идем куда-нибудь вместе. Мы всегда были похожи с ним, даже внешне".
Терапевт: " Ваш брат служит для Вас положительным примером?"
Пациентка ( заинтересованно улыбается, ее внимание заметно возросло): "Два года назад все было в порядке, я могла говорить с ним обо всем. Потом, однако, я заметила, что становлюсь женщиной. И я испугалась, особенно потому, что во всем стремилась быть похожей на брата. Еще меня волнует, что все его и наши общие друзья также стройны, как он, так что я среди них всегда чувствую себя несколько стесненно... "
Речь идет об анорексии у психастенической личности на базе депрессивно-истерической невротической структуры (потеря массы тела, страх, тревожность и депрессии). Депрессивные явления, которые многими авторами описывались как фазовые, скорее были реактивными из-за переживаний и как следствие ситуаций напряжения (идентификация с братом, сомнения в правильности семейных концепций с одновременной необходимостью жить в семье, постоянные размышления и сопоставления, какую ответственность она должна будет нести при последующем выборе профессии и партнера). На эту ситуацию она реагировала регрессивно в сфере тело/ ощущения. Анализ свидетельствует в пользу этого диагноза так же, как и процесс терапии.
Ступень 3: ситуативная поддержка
Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные концепции на пациентку и ее семью? Позитивные (малоконфликтные) сферы пациента и его семьи доводятся до сознания и последовательно поощряются. Медикаментозное лечение? Физикальное обследование? Диета? Релаксационные методы? Интервальный тренинг?
Вместо привычных упреков и комментариев пациентка впервые услышала, что она обладает способностью обходиться небольшим количеством пищи. Базис для дальнейшего разговора, в котором были выяснены существенные аспекты болезни, хотя об этом никогда напрямую не спрашивалось, был заложен.
Толкование, что у нее есть способность идентифицироваться с голодающими мира, произвело на нее особенно большое впечатление, потому что ее очень интересовали проекты социального и экономического развития, которые могли бы помочь широкой общественности стран третьего мира создать лучшие условия жизни.
Наша способность идентифицироваться с другими и чувствовать, как они, складывается в результате восприятия нашего органического единства с обществом. Безусловно, один из аспектов болезни - стремление пациенток к этому чувству общности, однако они не могут достичь его вовсе или в желаемой форме. В этой связи нельзя оставить без внимания, что развод родителей, развод/ разлука с партнером и сенсибилизация к вопросам справедливость/ несправедливость - в рамках семьи и в мире - играют особенную роль, о чем идет речь и в процессе терапии.
В рамках пятиступенчатой позитивной семейной терапии, основываясь на знании этих конфликтных потенциалов, может быть проработана проблематика пациентки. Анекдот: "Милая мама, я тоже!", заставил ее рассмеяться и подготовил, таким образом, почву для изменения точки зрения. Притча: "Вылеченный бред" благотворно подействовала на установление желаемых отношений врач - больной; она была рассказана во время релаксационных упражнений. Так пациентка смогла увидеть новую концепцию своего заболевания, что облегчило терапевтическую работу. Дополнительно она получала лечение - антидепрессанты в небольшой дозе, так что уровень активности от этого не пострадал.
Ступень 4: вербализация
Какие еще проблемы следует решить? Какие три проблемы пациент хотел бы затронуть в ближайшие 3-5 недель? Проблемы и неразвитые сферы конкретизируются, вербализуются и обсуждается коммуникация с партнером по установленным правилам (семейная группа, партнерская группа, профессиональная группа).
После того как на стадии 3 были выяснены позитивные аспекты ее чувства справедливости, на стадии 4 корректировались теневые стороны этого чувства ("тик справедливости"), которые постоянно приводили к индивидуальным и общественным коммуникативным проблемам. Например, пациентка сказала о самой себе:
Я могу сказать о себе, что я просто фанатик справедливости. Я вмешиваюсь во все, даже если меня это абсолютно не касается. Если я вижу, что здесь что-то идет не по справедливости, то я пытаюсь повлиять на несправедливость...
Затем в связи с невротическими навязчивостями наряду с актуальной способностью единство ( ср. ч. П, гл.39) речь шла о справедливости в индивидуальном и всеобъемлющем смысле: "Вы видите очень большой смысл в справедливости, но можете, однако, еще и научиться переносить несправедливость... "
Актуальная способность "справедливость"
Определение и развитие: справедливость - это способность уравновешивать все интересы в отношении себя самого и других. Несправедливым воспринимается при этом такое обращение, которое диктуется личными предпочтениями и отвержениями или частичными ориентациями вместо детальных размышлений. Общественный аспект этой актуальной способности - социальная справедливость.
Каждый человек обладает чувством справедливости. Способ обращения близких с ребенком, насколько они справедливы к нему, его братьям и сестрам и друг к другу, отражается в индивидуальном отношении к справедливости.
Как об этом спрашивают? Кто из Вас больше ценит справедливость (справедливость или несправедливость, в каких ситуациях и по отношению к кому)? Считаете ли Вы своего партнера справедливым (по отношению к детям, братьям и сестрам, другим людям, Вам лично)? Как Вы реагируете, если к Вам относятся несправедливо (на работе, в семье)? Есть или были ли у Вас проблемы на почве несправедливости (Вам кого-то предпочитали)? Кто из Ваших родителей больше обращал Ваше внимание или внимание Ваших братьев и сестер на справедливость (ситуация)?
Симптомы и расстройства: соразмерный, заслуженный, объективный, беспристрастный, неприемлемый, необоснованный, в сравнении с..., чувствовать себя обойденным (ущемленным в своих интересах) - тик справедливости, уверенность в собственной справедливости, сверхчувствительность, соперничество, борьба за власть, чувство слабости, несправедливость/ возмездие, месть, индивидуальная и коллективная агрессия, депрессия, пенсионные неврозы.
Особенности поведения: справедливость без любви видит только достижение и сравнение; любовь без справедливости теряет контроль над действительностью. Научись объединять: справедливость и любовь. Обращаться одновременно к двоим означает обращаться к одному несправедливо.
На ступени 4 к лечению неоднократно привлекались оба родителя, в то время как брат от этого отказался. Мать несколько раз говорила о трудностях, которые у нее многие годы существуют с мужем. Муж не хочет иметь много контактов вне семьи. Конфликтная тема в семье - "порядок" у детей. В то время как отец упорно настаивал на порядке, мать все убирала сама. Обсуждение этого, большей частью, бессознательного невралгического момента и возможностей его решения, привело к ощутимому улучшению атмосферы в семье.
Ступень 5: расширение системы целей
Какая цель у пациента и его семьи на ближайшие 3-5 лет (дней, недель, месяцев)? Что бы он стал делать в отношении здоровья, профессии, семьи и общества, если бы у него не стало больше проблем?
На этой стадии пациентка выразила желание стать после выпускных экзаменов международной корреспонденткой, чтобы познакомиться с представителями различных культур. Выяснилось также, что у нее был страх стать взрослой не потому, что она не хотела реализовать свою половую роль, а потому, что она опасалась в партнерских отношениях и будущей семье столкнуться с теми задачами, для решения которых она еще не ощущала себя достаточно взрослой. При этом подразумевалась целая сумма "мелочей" вроде аккуратности и обращения с деньгами (бережливость). Кроме того, хотя у нее и было желание общения, она еще не научилась устанавливать и поддерживать отношения. Обсуждался вопрос как она может найти "нужного" партнера в "нужный" момент.
После того, как через 28 сеансов пациентка избавилась от болезни и сдала абитуру, она окончила различные заграничные учебные заведения. Она достигла своей профессиональной цели. Когда ее брат увидел, что его сестра прошла такой путь позитивных преобразований, он сам обратился с просьбой о психотерапии по поводу своих аллергических расстройств. Пациентка так описала результат лечения:
На первый вопрос - что изменилось для меня и моей семьи - можно ответить очень обнадеживающе. Атмосфера в семье заметно разрядилась, стала дружелюбнее, искреннее, конфликты между моими родителями в большей степени разрешились. Мой отец и моя мать даже планируют сейчас большие совместные поездки.
Кроме того, коренным образом изменилось мое отношение к ним. Я встречаю их с меньшим упрямством и доверяю им намного больше. То, что я раньше испытывала как агрессию, страх, меланхолию, жалость или ненависть к себе, и прочие негативные чувства, медленно, но верно превращается в любовь, доверие, защищенность, благодарность. Возможно, не все, но мне сейчас легче выразить словами эти неприятные ощущения, вместо того, чтобы направить их на самоуничтожение. Я приобрела также опыт вообще держаться на расстоянии от тех вещей, которые неприятны или которые меня лично не касаются, - я думаю, это как минимум. Я также не стремлюсь, как прежде, подражать моему брату, напротив, стараюсь относиться к нему критично, что ничуть не изменяет наши с ним отличные отношения. В остальном у меня много меняющихся, нестойких, почти поверхностных, а также некоторое число лучших, глубоких контактов (среди них даже два очень важных), которые я установила еще в ходе лечения. Отчасти, я стараюсь при этом немного помочь другим, делясь своим опытом, или вообще оптимизировать общение в моей профессиональной деятельности. Поскольку я на себе испытала, как ощутимо может улучшиться качество жизни, если не подходить ко всему очень оптимистично и в то же время с достаточной степенью реальности, как тяжело учиться на своих ошибках, я бы была рада помочь другим в достижении этого ощущения счастья. Точно так же я безумно рада, что снова могу ходить в церковь, не предаваясь там каждый раз рыданиям от сильнейшего чувства вины, как это было некоторое время назад. Я действительно еле-еле могла это переносить, по крайней мере, после этого я всегда была подавлена. Терапия также повлияла на мой эндокринный фон, так что я теперь не настолько зажата, как это было раньше, и у меня лишь очень редко синеют руки. Прежде всего, я теперь могу лучше концентрироваться и не отказываюсь от своих мыслей. Я даже привыкла немного к ответственности.
Второй вопрос состоит в том, какие симптомы побудили моих родителей - ведь я сама никогда не собиралась и не видела в этом необходимости - проконсультироваться у психотерапевта. Я думаю, что эти симптомы уже можно отнести к легкой степени анорексии: явления фанатичного отказа от еды или психопатическое пищевое поведение, задержки менструаций, постоянно синие мерзнущие руки, появляющаяся временами "апатия", неуспех в школе, депрессивные или язвительные высказывания (почти постоянно), бессмысленные попытки задержать свое физическое развитие. Я и теперь, похожа на любую девочку, страдающую этим заболеванием, или мальчика, думающего аналогично. Нормально ли все это? Само собой разумеется, что в результате того, что я отказалась от моих прошлых саморазрушительных и, с точки зрения позитивного толкования бессмысленных возможностей ухода от проблем и их переработки, я реагирую теперь совершенно иначе... Так, например, - поскольку я теперь обычно стараюсь постичь психосоциальные причины - теперь я могу лучше понимать других людей или выражаю свой протест словами. Еще очень часто я демонстрирую (причем непроизвольно) свою беспомощность слезами или скрываю свои комплексы, погружаясь в молчание или холодность.
Так как я придерживаюсь мнения, что каждый должен иметь право умалчивать о том, о чем он считает нужным молчать или не хочет рассказывать, я применяю это правило к моей семье и любопытным. Разумеется, есть у меня и негативные качества: я очень необязательна, несамостоятельна, непунктуальна, забывчива, достаточно невнимательна, нецелеустремленна, подвержена колебаниям настроения, искренна, но в то же время закрыта (что, по-моему, не приносит ущерба), легко увлекающаяся и восторгающаяся (точно так же быстро все меняется, как "флажок на ветру"), внешне недоверчива и на многих произвожу впечатление, поскольку часто стремлюсь сделать что-нибудь необычное, заносчивой, высокомерной. Но тем не менее, у меня такое впечатление, что я больше и больше соответствую волевой модели, доверяю моим способностям, стала реалистичнее смотреть на них, растет мое честолюбие! С другой стороны, я стала несколько безвольнее в отношении того, что касается моей внешности, и это создает мне большие проблемы. У меня нет естественного ощущения в этой области или, по крайней мере, оно не стойко. Это так же, как я беру много денег и думаю, что позднее верну своим родителям вдвое больше, свои желания, я откладываю на будущее.
Нет, параллельно с этой терапией, я не думала о дальнейшем лечении. Я только прошла обследование кровообращения у невропатолога и принимала участие в недельных Exercicien Св. Георгия, что принесло мне много разочарований и шокирующих открытий в себе. Я длительное время не знала, что мне думать.
Приложение
Опросник к анорексии и булимии:
Ф. И.О. № Дата.
Тело/ ощущения - профессия /деятельность - контакты - фантазии/ будущее
Бывают ли у Вас такие состояния, как будто "дыра в желудке" появилась или "Вам перебили аппетит"? Бывает что-то противно "до тошноты" или Вы "сыты по горло"? Приходят ли Вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с Вашим состоянием?
От кого Вы впервые узнали о Вашем заболевании?
Знаете ли Вы, что длительное соблюдение "диеты" может стать причиной избыточной массы тела в последующем, так как после диеты при обычном питании жировые клетки не только заполняются, но и начинают размножаться?
Регулярно ли Вы принимаете предписанные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как действуют эти лекарства, что Вы можете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?
Знаете ли Вы, как относятся к еде люди других культурных традиций?
Какое место занимают в Вашей жизни школа, профессия, достижения?
Обсуждаются ли в Вашем кругу другие темы, помимо профессиональных проблем?
Важно ли для Вас, что подумают люди?
Цените ли Вы в профессиональной деятельности аккуратность, опрятность, достижения, послушание, бережливость, обязательность?
Приходит ли признание только за добродетельное поведение и достижения? А конфликты складываются "под ковер"?
Портится ли у Вас аппетит, когда Вы находитесь в кругу своей семьи? Положительно ли относится Ваша семья к вкусной трапезе, нежности? Или речь идет об "аскетической" семье?
Важно ли для Вас, как выглядит Ваш партнер? Каким Вы представляете себе партнера? Какими качествами он должен обладать, чтобы быть Вам приятным?
Интересует ли Вас проблема голода в мире?
Что бы Вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг голод?
Какими
8-09-2015, 22:30