Заключение: Показатели общего анализа мочи соответствуют норме.
Биохимический анализ крови
| Билирубин: общий | 15,7 мкмоль/ л. | Норма 8,5-20,5 мкмоль/ л. |
| Билирубин: прямой | 4,3 мкмоль/ л. | 0-5,1 мкмоль/ л. |
| Билирубин: не прямой | 11,4 мкмоль/ | 8,5-20,5 |
| АСТ | 0,31 ммоль/ (ч *л). | 0,1-0,45 ммоль/ (ч *л). |
| АЛТ | 0,37 ммоль/ (ч *л) | 0,1-0,68 ммоль/ (ч *л) |
| Общий белок | 75 г/л. | 65-85 г/л. |
| Альбумины | 47г/л | 40-50 г/л |
| Холестерин | 3,6 ммоль/л | 3,11-6,48 ммоль/л |
| Бетта-липопротеиды | 5,3 г/л | 3,5 – 5,5 г/л |
| Щелочная фосфатаза | 84 ед/л. | 80-90 ед/л. |
| Остаточный азот | 18 ммоль/л. | 14,3-25,0 ммоль/л. |
| Мочевина | 3,2 ммоль/л | 3,3-6,6 ммоль/л |
| Креатинин | 100 мкмоль/л. | 76,3-114,5 мкмоль/л. |
| Глюкоза | 3,8 ммоль/л. | 3,5-5,5 ммоль/л. |
Заключение: Показатели биохимического анализа крови соответствуют норме
Кал на яйца гельминтов: яйца глист не обнаружены ( норма).Копрограмма:1) форма - кашицеобразная2) запах - кислый3) цвет - коричневый4) слизь - +/-5) кровь –6) реакция-0,77) реакция на скрытую кровь+8) остатки непереваренной пищи -9) мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, 10) без поперечной исчерченности +/-11) Детрит +++12) нейтральный жир +/-13) клетчатка растительная переваренная +14) крахмал -15) кристаллы -16) эпителий – 2-3 в поле зрения17) лейкоциты 3-5-7 в поле зрения. Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника. УЗИ органов брюшной полости
Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая
доля 81 мм, левая доля 41 мм (N=84х42).
Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.
Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.
Мочевой пузырь: контуры N Желчный пузырь: резко увеличен, стенки не уплотнены. В просвети сгустки желчи, пристеночный осадок. S-2432мм2, после приема желчегонного завтрака S-2131мм2, желчный пузырь резко гипотоничен,резко гипокинетичен.
Ректороманоскопия
Заключение: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки -отсутствует; гаустрация толстой кишки - отсутствует.
План лечения · Режим полупостельный· Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.· Этиологическое лечение:сульфасалазин — 6 г в сутки; 3 раза в день после еды;салазопиридазин по 2 г в сутки. Курс лечения — 3—4 недели; фталазол — 6—8 г в сут; · Патогенетическое лечение:Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения при диарее: Фестал-3 раза в день после еды.При болях и спазмах - но-шпу, папаверин. При поносе - танальбин.· В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору -принимать кору крушины. · Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.Клинический диагноз
1) На основании жалоб больного:
Больной предьявляет жалобы наболи схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи. Так же на учащенный, неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.
2) Данных анамнеза заболевания:
Считает себя больным с 10 лет, когда впервые появились жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий.Неоднократно был госпитализирована в ИОЗДП АМН Украины с диагнозом неспецифический язвенный колит, последний раз в августе 2007. После стационарного лечения отмечет значительное улучшение состояния.
В декабре 2007 года состояние больного ухудшнлось - появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный,неоформленный стул. Амбулаторно препараты не получает.
В связи с дальнейшим прогрессированием симптоматики был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: «Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса стационарного лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.
3) Обьективного исследования:
При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области.Отмечается болезненность сигмовидной и ободочной кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.
4) Лабораторных и инструментальных методов исследований:
I. Общий анализ крови Заключение: Показатели общего анализа крови соответствуют норме, кроме гемоглобина-110г/л (N=130-170г/л) и СОЭ-25мм/ч (N= 2-15мм/ч) II. Копрограмма: Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.Можно поставить клинический диагноз:
Обоснование клинического диагноза.
Клинический диагноз: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения.
На основании классификации НЯК, предложенной О.А. Каншиной и Н.Н. Каншиным (1974) в модификации Нижегородского НИИ детской гастроэтерологии (1986).
o Острый неспецифический язвенный колит
o Хронический неспецифический язвенный колит
o Рецидивирующий неспецифический язвенный колит
| Легкая форма | стул кашицеобразный <5 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, удовлетворительное общее состояние. СОЭ нормальное или умерено повышена(16-25 мм/ч) |
| Средней тяжести | жидкий стул 5-8 раз в сутки примесь крови и слизи в стуле, у половины детей- непостоянный субфебрилитет, тахикардия, анемия со сниженным гемоглобином до 90-110г/л, удовлетворительное общее состояние, СОЭ увеличевается до 25-50 мм/ч |
| Тяжелая форма | тяжелая диарея ( >8 раз в сутки); значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах; лихорадка более 380 С, тахикардия, анемия (гемоглобин<90 г/л), общее состояние тяжелое или очень тяжелое, СОЭ повышено до 50-70мм/ч |
Дневники. 24.01.08
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.Жалоб не предъявляет. Температура тела 36.6 C. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 ударов в минуту. АД 120 / 70 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 17 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области. Отмечается болезненность сигмовидной и слепой кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.Стул 6 раз в сутки кашицеобразный. Диурез 1000мл.. 25.01.08.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.Жалоб не предъявляет. Температура тела 36.6 C. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 ударов в минуту. АД 120 / 70 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 17 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области. Отмечается болезненность сигмовидной и слепой кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.Стул 6 раз в сутки кашицеобразный. Диурез 1030мл.. 26.01.08.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.Жалоб не предъявляет. Температура тела 36.6 C. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 ударов в минуту. АД 120 / 70 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 17 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области. Отмечается болезненность сигмовидной и слепой кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.Стул 4 раза в сутки кашицеобразный. Диурез 1100мл. 27.01.08Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.Жалоб не предъявляет. Температура тела 36.6 C. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 ударов в минуту. АД 120 / 70 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 17 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области. Отмечается болезненность сигмовидной и слепой кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.Стул неоформлен 3 раза в сутки. Диурез 1080мл.28.01.08Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.Жалоб не предъявляет. Температура тела 36.6 C. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 ударов в минуту. АД 120 / 70 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 17 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Безболезненный при пальпации/Стул неоформлен 3 раза в сутки. Диурез 1100мл.Дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита
Необходимо различать неспецифический язвенный колит
1.Язвенный туберкулез ободочной кишки. Левые отделы ободочной кишки редко поражаются. Туберкулез кишечника развивается на фоне туберкулярного поражения легких. Туберкулиновые пробы положительные. Для туберкулеза характерна болезненность в правой подвздошной области.
2.болезнь Крона. В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение, при эндоскопии имеется характерная эндоскопическая картина.
Дифференциальный диагноз
| Данные | НЯК | Болезнь Крона |
| 1 | 2 | 3 |
| Клинические признаки | ||
| Прямокишечные кровотечения | около 85% случаев | около 40% случаев |
| Потеря веса | Непостоянно | Всегда при поражении тонкой кишки |
| Анальные и перианальные проявления | Менее 20% случаев | В 20-80% случаев |
| Внутренние свищи | Редко | В 20-40% случаев |
| Риск малигнизации | Прогрессивно возрастает после 7-10 лет заболевания | Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯК |
| Макроскопические признаки | ||
| Протяженность поражения | Непрерывное поражение, нарастающее от дистальных отделов прямой кишки в проксимальном направлении | Сегментарное поражение |
| Вид слизистой | Псевдополипы, глубокие подрытые язвы | Отдельные язвы,“булыжная мостовая”, свищи |
| Серозная оболочка | нормальная | Часто жировые подвески спаяны |
| Длинна кишки | Укорачивается | Нормальная |
| Доброкачественные рубцовые стриктуры | Очень редко | Часто |
| Микроскопические признаки | ||
| Глубина поражения | Слизистый и подслизистый слой | Трансмуральное |
| Язвы | Широкие и глубокие | Поверхностные |
| “Резанные” трещины | Редко | Часто |
| Гранулемы | Нет | Всегда |
| Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов, невроматозная гиперплазия | Редко | Всегда |
Этиология. На возникновение язвенного колита оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические факторы, а также факторы внешней среды. Продолжаются исследовательские работы по изучению роли микрофлоры и вирусов в патогенезе этого заболевания. Убедительных доказательств, что инфекционные агенты являются причинным фактором возникновения неспецифического язвенного колита до настоящего времени не получено. Генетическим факторам придается большое значение во многих исследованиях. Эмоциональные факторы могут играть роль в появлении обострения заболевания, но их значение в возникновении неспецифического язвенного колита не доказана. Выдвигались предположения, что неспецифический язвенный колит является аутоимунным заболеванием. Многими исследователями были найдены подтверждения этой теории. Значительный интерес в настоящее время проявляется к выяснению роли цитокинов и иммунорегуляторных молекул в регуляции иммунного ответа у больных с неспецифическим язвенным колитом. Некоторые исследователи предполагают, что основным звеном в развитии неспецифического язвенного колита является энергетическая недостаточность в кишечном эпителии. Подтверждением этой теории, возможно являются изменения в составе гликопротеидов у больных с неспецифическим язвенным колитом. В течение последнего десятилетия моделирование воспаления кишечника на животных в эксперименте способствовало более глубокому пониманию патогенеза неспецифического язвенного колита, особенно роли медиаторов воспаления и цитокинов, значения наследственных факторов, воздействия кишечной флоры.
Патоморфология. Поражение начинается как правило от прямой кишки зубчатой линии и распространяется в проксимальном направлении. Если поражается только прямая кишка, то такое заболевание называется язвенным проктитом. Распространение патологического процесса происходит постоянно так, что не остаётся ни одного участка нормальной толстой кишки.В отличие от болезни Крона при язвенном колите в патологический процесс преимущественно вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой. Форма и размеры язв разнообразны, их края ровные, подрытые. Наиболее характерными являются узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя - тремя параллельными рядами. Дно мелких язв чистое, у крупных покрыто сероватым налетом фибрина. Описаны редкие случаи перфорации язв. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке). В 18-30% может поражаться терминальный отдел подвздошной кишки.Нередко в толстой кишке обнаруживаются псевдополипы.
Эпикриз
Больной предъявляет жалобы наболи схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи. Так же пациента на учащенный, неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Кроме того, беспокоят повышенная утомляемость, снижения трудоспособности, снижение аппетита.
Из анамнеза: Считает себя больным с 10 лет, когда впервые появились жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный стул, до 5-6 раз в сутки, стул неоформленный. Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий.Неоднократно был госпитализирована в ИОЗДП АМН Украины с диагнозом неспецифический язвенный колит, последний раз в августе 2007. После стационарного лечения отмечет значительное улучшение состояния. Постепенно снова появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный стул. Амбулаторно препараты не получает.
В связи с очередным обострением, когда вновь появились вышеописанные жалобы был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: »Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.
Общее состояние больного при поступлении удовлетворительное. Сознание ясное. На вопросы отвечает по существу. Во времени и обстановке ориентирован. Положение активное. Температура тела 36.6 ◦ С. Пульс 72 ударов в одну минуту. Частота дыхания 17 в одну минуту. Рост 160 см. Масса тела 65 кг. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Мышечная система развита нормально. Костно-суставная система без деформаций. Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) при пальпации безболезненны, мягкие, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, не увеличены. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Дыхательная система: дыхание свободное, через нос, число дыханий 17 в одну минуту; дыхание ритмичное. Голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочной звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система: Пульс – 72 ударов в минуту, А.Д. – 120/70 мм рт ст. Пищеварительная система: При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области.Отмечается болезненность сигмовидной и ободочной кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску. без особенностей.
Мочевыделительная система: без особенностей.
В клинике произведены лабораторно-инструментальные исследования:
Общий анализ крови
| Гемоглобин | 110г/л | Норма 130-170 г/л |
| Эритроциты | 4,4* 10 12 /л | 3,7-4,7*10 12 /л |
| Цветной показатель | 0,94 | 0,85-1,05 |
| Лейкоциты | 2,5*10 9 /л | 4-9 *10 9 /л |
| Палочкоядерные | 2% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 61% | 45-70% |
| Эозинофилы | 1% | 0-5% |
| Лимфоциты | 34% | 18-40% |
| Моноциты | 2% | 2-9% |
| СОЭ | 25 мм/ч | 2-15 мм/ч |
| Тромбоциты | 264*109 /л | 180-320*109 /л |
Общий анализ мочи
| Количество | 130,0 | Норма |
| Цвет | желтый. | Соломено-желтый. |
| Прозрачность | прозрачная. | прозрачная. |
| Плотность | 1010 | 1,020-1,026(в течение суток колеблется в широких пределах) |
| Белок | 0,047 | до 0,070 г/сут. |
| Сахар | нет. | Отсутствует, следы (не более 0, 02%) |
| Слизь | немного | нет |
| Эритроциты | 2 – 3 в п/зр. | Единичные в п/зр. |
| Лейкоциты | 3 -4 в п/зр | 0-4 в п/зр. |
| Цилиндр | единичные в п/зр. | отсутствуют |
| Эпителий | пузырный 3 – 5 в п / зр. | 1 – 3 в п / зр. |
| Соли | нет. | нет. |
| рН | 5,5 | 4,5-7,0 |
Заключение: Показатели общего анализа мочи соответствуют норме.
Биохимический анализ крови.(10.03.2007)
| Билирубин: общий | 15,7 мкмоль/ л. | Норма 8,5-20,5 мкмоль/ л. |
| Билирубин: прямой | 4,3 мкмоль/ л. | 0-5,1 мкмоль/ л. |
| Билирубин: не прямой | 11,4 мкмоль/ | 8,5-20,5 |
| АСТ | 0,31 ммоль/ (ч *л). | 0,1-0,45 ммоль/ (ч *л). |
| АЛТ | 0,37 ммоль/ (ч *л) | 0,1-0,68 ммоль/ (ч *л) |
| Общий белок | 75 г/л. | 65-85 г/л. |
| Альбумины | 47г/л | 40-50 г/л |
| Холестерин | 3,6 ммоль/л | 3,11-6,48 ммоль/л |
| Бетта-липопротеиды | 5,3 г/л | 3,5 – 5,5 г/л |
| Щелочная фосфатаза | 84 ед/л. | 80-90 ед/л. |
| Остаточный азот | 18 ммоль/л. | 14,3-25,0 ммоль/л. |
| Мочевина | 3,2 ммоль/л | 3,3-6,6 ммоль/л |
| Креатинин | 100 мкмоль/л. | 76,3-114,5 мкмоль/л. |
| Глюкоза | 3,8 ммоль/л. | 3,5-5,5 ммоль/л. |
Заключение: Показатели биохимического анализа крови соответствуют норме Кал на яйца гельминтов: яйца глист не обнаружены ( норма).
Копрограмма:1. форма - кашицеобразная2. запах - кислый3. цвет - коричневый4. слизь - +/-5. кровь –6. реакция-0,77. реакция на скрытую кровь+8. остатки непереваренной пищи -9. мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, 10. без поперечной исчерченности +/-11. Детрит +++12. нейтральный жир +/-13. клетчатка растительная переваренная +14. крахмал -15. кристаллы -16. эпителий – 2-3 в поле зрения17. лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника. УЗИ органов брюшной полости:Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 41 мм (N=84х42).’Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.
Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.
Мочевой пузырь: контуры N Желчный пузырь: резко увеличен, стенки не уплотнены. В просвети сгустки желчи, пристеночный осадок. S-2432мм2, после приема желчегонного завтрака S-2131мм2, желчный пузырь резко гипотоничен,резко гипокинетичен.
Ректороманоскопия Заключение: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки -отсутствует; гаустрация толстой кишки - отсутствует.
План лечения.· Режим полупостельный· Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.· Этиологическое лечение:сульфасалазин8-09-2015, 22:30