Синдром Мириззи

удаления желчного пузыря и выделения пузырного протока и участка гепатикохо­ледоха в области бифуркации, сколько-нибудь значи­тельной деформации обнаружено не было. Таким об­разом, стриктура протока была исключена, а опера­ция во всех случаях заключалась в холецистэктомии и дренировании брюшной полости.

Наиболее часто (у 23 пациентов) холецистэктомия завершалась дренированием гепатикохоледоха Т-об­разным дренажем. При осмотре деформированного, по данным РЭИ, участка протока после холецистэк­томии отмечалось его сужение, которое устранялось после проведения в эту область верхней бранши дре­нажа. Не было выявлено каких-либо изменений вне-печеночного желчного протока и при фистулохо-лангиографии, выполненной перед удалением дре­нажа. Между тем в отдаленном послеоперационном периоде у 6 больных диагностирована стриктура проксимального отдела гепатикохоледоха.

В 4 случаях при интраоперационной ревизии диа­гноз стриктуры гепатикохоледоха, установленный перед операцией, был подтвержден. Этим больным произведена пластика деформированного отдела протока с оставлением в его просвете "потерянного" дренажа. Один из пациентов преклонного возраста скончался в ближайшем послеоперационном перио­де, и еще одна больная обратилась спустя б мес по по­воду желтухи, вызванной стриктурой проксимально­го отдела гепатикохоледоха.

Если в наблюдениях, представленных выше, после разделения сращений в области шейки желчного пу­зыря и выделения пузырного протока гепатикохоле-дох был доступен осмотру и выполнение холангиографии особых затруднений не вызывало, то у 4 па­циентов этому препятствовал инфильтрат весьма плотной консистенции, сформировавшийся между шейкой желчного пузыря и гепатодуоденальной связкой. Попытка применить лапароскопический ме­тод в одном из этих наблюдений успеха не имела. Всем 4 пациентам была выполнена лапаротомия, резекция и санация оставленной части желчного пузы­ря и пузырного протока. Осмотреть внепеченочный желчный проток в зоне сужения не представлялось возможным, в связи с чем применяли холангиогра-фию. Исследование выполняли после вскрытия желч­ного пузыря, извлечения его содержимого и восста­новления проходимости пузырного протока. Таким образом, наиболее распространенной операцией при 1-й форме синдрома Мириззи явля­ется холецистэктомия, дренирование гепатикохо-ледоха по Керу, продолжающееся не менее 1 мес. Объем операции устанавливается путем интраопе-рационной ревизии деформированного отдела внепеченочного желчного протока. В случаях ког­да изменения носят необратимый характер, т.е. ди­агностируется стриктура, может быть использова­на пластика гепатикохоледоха на потерянном дре­наже, после предварительной ЭПСТ. Опубликова­ны отдельные наблюдения успешного применения гепатикоеюностомии, однако поиск оптимальных методов лечения этого осложнения желчно-камен­ной болезни продолжается.

Переходя к хирургическому лечению 2-й формы синдрома Мириззи, следует отметить, что при этом заболевании, так же как и при 1-й форме, использу­ется субтотальная холецистэктомия или резекция желчного пузыря. Однако при стенозе проксималь­ного отдела гепатикохоледоха, когда выделение элементов треугольника Кало чревато развитием тяжелых осложнений, эта операция применяется в редких случаях и является вынужденной мерой. Оставление части желчного пузыря при 2-й форме синдрома следует считать этапом хирургического вмешательства, так как в последующем из нее вы­краивается лоскут для закрытия свищевого отвер­стия. Такое восстановление целостности гепатико­холедоха целесообразно в тех случаях, когда сви­щевое отверстие занимает около 2/3 окружности протока и сопоставление краев дефекта путем про­стого ушивания может привести к сужению его просвета. При более значительных разрушениях стенки внепеченочного желчного протока наибо­лее предпочтительной операцией является гепати-коеюностомия, восстановление же целостности протока конец в конец нередко завершается фор­мированием стриктуры и в настоящее время не применяется.

Очевидно, что наличие патологического сооб­щения между желчным пузырем и проксимальным отделом гепатикохоледоха не несет в себе особой угрозы для здоровья пациентов, тогда как нарушение оттока желчи чревато фатальным исходом. По­этому, как и многие другие авторы, считаем стрем­ление к выполнению операции в полном объеме не всегда оправданным. При высокой степени опера-ционно-наркозного риска обьем хирургического вмешательства может быть сокращен до холедохо-томии и освобождения желчного протока от кон­крементов. В отдельных случаях, когда выделение гепатикохоледоха невозможно или связано с рис­ком развития осложнений, того же результата мож­но добиться посредством холецистотомии.

Как правило, подобные операции заканчиваются дренированием внепеченочного желчного прото­ка по Керу. Мы считаем, что этот вид дренирования следует применять в случаях, когда остаются со­мнения в полном удалении конкрементов из гепа­тикохоледоха, а также при неустраненном стенозе БСДК. Холедохотомию для введения дренажа необ­ходимо выполнять вне зоны свища, выбирая неиз­мененный участок стенки желчного протока. Дре­нирование внепеченочного желчного протока че­рез свищевое отверстие опасно развитием желчно­го перитонита или наружного желчного свища и поэтому не должно применяться в современной билиарной хирургии.

Проведенное исследование показывает, что ре­зультаты лечения синдрома Мириззи оставляют желать лучшего. Так, общая летальность, по нашим данным, составляет 11%. Неудовлетворительные результаты отдаленного послеоперационного пе­риода, обусловленные стриктурой гепатикохоле­доха и резидуальным холедохолитиазом, отмеча­ются у 1 У/о больных почти с одинаковой частотой в обеих группах пациентов. Таким образом, синдром Мириззи остается одной из наиболее сложных проблем билиарной хирургии.

Литература

1. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Ибрагимов Н.И. и др. Диагности­ческая эффективность эндоскопической ретроградной панкреа-тохолангиографии и методы ее повышения., 1996.— №4.- С. 33-9.

2. BaerH.U., MatthewsJ.B., SchweizerW.P. etal. Management of the Mirizzi syndrom and the surgical implications of cholecystcholedochal fistula // Brit. J. Surg., 1990, Jul.- 77 (7): p. 743-54.

3- Berta R., Pangini G.C., Zamboni P. et al. Laparoscopic tretment of Mirizz's syndrome // Minerva Chir., 1995, Jun.- 50 (6): p. 547-52. 4.Csendes A., Diaz J.C., Burdiles P. et al. Mirizzi syndrome and cholecys-tobiliary fistula: a unifying classification // Brit. J. Surg., 1989, Nov.- 76 (ll):p.l 139-43.

5. Curet M.J., Rosendal D.E., Congilosi S. Mirizzi syndrome in a Nativ Amtrican population. Amer. J. Surg. 1994, Dec.- 168 (6): p. 343-6.

6. Mirizzi PL. Sindrome del conducto hepatico //J. Int. del Chir, 1948.-8: p. 731-77.




8-09-2015, 23:45

Страницы: 1 2
Разделы сайта