При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.

Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие диуретики (триампур по 1 таб. в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки переводятся в специализированное нефрологичес-кое отделение для гемодиализа.

5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: на­ряду с тренталом (1таб.*3раза), курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат (1таб.*3раза) применяют аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного месяца.

Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зави­симости от показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных 40-58 у.е., г+^24 мм, агрегации тромбоци­тов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сут­ки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в пред­елах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации общего состояния и гемостатических по­казателей крови доза аспирина снижается до 60 мг в сутки.

Показанием к применению фраксипарина является: сни­жение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед.мл и ниже, антитромбина III до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластог­раммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин применяется при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, вы­раженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлия­ния.

6. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляет­ся антиоксидантами (витамин Е, солкосерил), мембранста-билизаторами, содержащими ПНЖК (липостабил, эссенциа-ле-форте, липофундин, эйконол). Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беремен­ных с легкой нефропатией достигается включением в ком­плекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по 2 кап. * 3 раза, липоста­бил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещест­ва должны вводиться внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетированные препараты до 3-4 недель.

У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличием СЗРП при сроках гестации до 30-32 недель и менее необхо­димо введение липофундина по 100 мл через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.

Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводится комплекс витаминов, сигетин, проводится оксигенотерапия.

7. Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кро­вообращения . Дополнительно с этой целью могут использо­ваться бета-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозировках).

8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации : плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза.

Плазмаферез.

Показанием к плазмаферезу является :

1. Нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью пролонгирования беременности;

2. При осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, лик­видации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

· Постэкламптическая кома;

· Отек мозга;

· Некупирующий отек легких;

· Анасарка.

Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтра­ции осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детокси­кации.

При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести. /

При легкой степени тяжести стационарное лечение целе­сообразно проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней. В последующем проводятся мероприятия, направлен­ные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации.

При тяжелой степени гестоза стационарное лечение про­водится до родоразрешения.

Ведение и лечение беременных при HELLP-синроме и ОЖГБ :

1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия).

2) Срочное абдоминальное родоразрешение.

3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.

4) Профилактика массивной кровопотери во время опера­ции и в послеродовом периоде.

5) Антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц при указанных ослож­нениях проводится с дополнительным контролем через каж­дые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, об­щего белка, билирубина, протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, печеночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с мак­родозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут.), заместитель­ной терапией свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцептрата допустимо введение не менее 4-х доз «плаз­мы, обогащенной тромбоцитами», которая может быть заго­товлена от резервных доноров на различных типах центри­фуг в мягком режиме седиментации. При повышении систо­лического АД выше 140 мм рт.ст. показано проведение отно­сительной управляемой гипотензии.

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводится не менее 750 мг трансамина.

Указанная комплексная терапия реализуется на фоне вве­дения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно).

В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плаз­менных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глюта-миновая кислота) на фоне массивной антибактериальной те­рапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафиль­трацию.

Тактика ведения беременности и родов

При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза, бе­ременность продолжается до срока, гарантирующего рожде­ние жизнеспособного плода или до наступления родов.

В настоящее время при тяжелых формах гестоза осущес­твляется более активная тактика ведения беременности. По­казанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая нефропатия, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-12 ча­сов, а так же нефропатия средней степени тяжести при отсут-свии эффекта от терапии в течении 5-6 сут.

В настоящее время расширены показания к кесареву сечению :

1) Эклампсия и ее осложнения;

2) Осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, ост­рая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, от­слойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.;

3) Тяжелая нефропатия и преэклампсия при неподготов­ленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению;

4) Сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Сле­дует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых фор­мах гестоза проводится только под эндотрахеальным нарко­зом. При менее тяжелых формах нефропатии возможно про­ведение операции под эпидуральной анестезией. После из­влечения плода для профилактики кровотечения целесооб­разно внутривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последующим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная кровопотеря возмещается свежезамороженной плаз­мой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллои­дами. Показанием к гемотрансфузии является снижение ге­моглобина ниже 80 г/л, а гематокрита ниже 0,25 л/л. При­меняется кровь не более 3-х дней хранения.

При возможности ведения родов через естественные родо­вые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводится простагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

При родоразрешении через естественные родовые пути:

в 1 периоде родов наряду с применением классических мето­дов (раннее вскрытие плодного пузыря; адекватная гипотензивная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия не бо­лее 500 мл) проводится поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию;

во 2 периоде родов — наиболее оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии.

При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика кровотечения во II периоде, адекватное вос­полнение кровопотери в III и раннем послеродовом периоде.

В послеродовом периоде инфузионно-трансфузионная те­рапия проводится в полном объеме и продолжается не менее 3-5 суток в зависимости от регресса симптомов патологичес­кого процесса под контролем клинике-лабораторных данных.

Наиболее частыми ошибками при лечении тяжелых форм гестоза являются:

1) недооценка тяжести состояния;

2) неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реа­лизация;

3) бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая способствует гипергидратации;

4) неправильная тактика родоразрешения — ведение ро­дов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;

5) неполноценная профилактика кровотечения.

Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза

Профилактические мероприятия проводятся с целью ис­ключения развития тяжелых форм гестоза у беременных груп­пы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.

К группе высокого риска развития гестоза следует отно­сить следующие факторы :

а) экстрагенитальная патология;

б) многоплодие;

в) наличие гестоза в предыдущие беремен­ности,

г) возраст менее 17 лет и более 30 лет.

Профилактический комплекс включает в себя :

диету,ре­жим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффек­том и улучшающим функцию почек механизмом, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и ан­тикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы а так­же лечение экстрагениталыюй патологии по показаниям.

1. Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110 г/сут — 120 г/сут), жиров 75-80 г, углеводов 350-400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты умеренно подсоленые с ис­ключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жаж­ды. Беременным с экстрагенитальной патологией необходи­ма диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патоло­гии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сутки). Напиток приготовлен на ос­нове моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы штамма J. plantarum SPA-3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные про­цессы. Напиток применяют курсами (3-4 курса) но 14дней.

Количество жидкости у беременных группы риска ограни­чивается до 1300-1500 мл, соли до 6-8 г в сутки.

2. Дозированный постельный режима "bed rest" способ­ствует снижению общего периферического сопротивления со­судов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточноплацентарного кровообраще­ния и является важным немедикаментозным мероприятием. Метод заключается в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующие повышенным пикам артериального давления.

3. Все беременные должны получать витамины. Назна­чаются витаминные фитосборы или витамины принимаются в таблетированном виде (гендевит по 1-2 драже в день, ма-терна 1 т. и др.). 4. В профилактический комплекс вводят фитосборы:

а) седативные (валериана настой по 30 мл * 3 раза в день или таблетки по 1-2т. * 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл * 3-4 раза в день), сборы успокоительные по 1 /2 ст.л * 3 раза в день, новопассит 15 кал. 3 раза в день;

б) улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), фитолизин;

в) нормализирующие сосудистый тонус (боярышник). 5. Применение спазмолитиков. Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики (эуфиллин по 1т. * 2 раза, папаверин по 1т. * 2 раза, но-шпа 1т. * 3 раза в день и т.д.).

6. Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормали­зации клеточного метаболизма микроэлементов используют аспаркам по 1т. * 3 раза, панангин по 1т. * ~3 раза и другие препараты, содержащие микроэлементы.

7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилакти­ческий комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 1т. * 3 раза, курантил по 2т. 3 раза, агапурин по 1т. 3 раза) или аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является по­вышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная аст­ма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на­рушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.

8. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактичес­кий комплекс вводится один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут.), аскорбиновая кислота (100 мг/сут.), глю-таминовая кислота (3 г/сут).

9. Для восстановления структурно-функциональные свойств клеточных мембран применяются мембранстабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаме­нимые жирные кислоты: эссенциале-форте 2 капс. * 3 раза липостабил 2 капс. * 3 раза, и пищевую добавку эйкoнo^A по1 капс. * 1-2 раза в день.

10. Нормализация гемостаза. Для нормализации гемостатических свойств крови применяется низкомолекулярньй гепарин — фраксипарин, который назначается ежедневно од­нократно по 0,3 мл (280 ME). Показанием к применению гепарина является: наличие растворимых комплексов фиб­риногена, снижение АЧТВ менее 20 сек., гиперфибриногене-мия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ед/мл, ан­титромбина III ниже 75%. Фраксинарин применяется с К недель гестации. Длительность применения варьирует o^л 3 до 4 недель, курсами. Фраксипарин применяется под кон­тролем времени свертывания крови, которое не должно по­вышаться более, чем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. При использовании гепарина дезагрегапты не при­меняются. Противопоказаниями для применения фраксипа-рина во время беременности те же, что и в общей патологии,

11. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям.

Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8-9 недель гестации. Профилактические мероприятия про­водятся поэтапно, с учетом фоновой патологии:

с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается соответсвующая диета, режим «Bed rest», ком­плекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;

с 16-17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена 1-11 степени, до­полнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;

с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена П-1П степени, эндокринопатиями, сочетан-пой экстрагенитальной патологией дополнительно к предыду­щим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагу­лянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы.

У беременных группы риска профилактические мероп­риятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и мета­болические препараты чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты,, мембранстаби­лизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней.

Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выпис­ки из родильного дома.

При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Представленные данные получены при обследовании бо­лее 2000 пациенток. Предложенное комплексное лечение гестоза позволяет:

повысить эффективность лечения при легкой степени заболе­вания в 1,2 раза, при средней — в 1,5 раза, при тяжелой — в 1,6 раза; пролонгировать беременность при тяжелой нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных; снизить перинатальную смертность в 2,5 раза, перинатальную заболевае­мость в 1,5-2,2 раза.

Профилактические мероприятия, включающие дезагреган­ты, мембранстабилизаторы, антиоксиданты у беременных группы риска, снижают частоту развития тяжелых форм гес­тоза в 2,5 раза, перинатальную смертность в 1,8 раз, перина­тальную заболеваемость в 2,9 раз.

Приложение: Шкала тяжести нефропатии

До 7 баллов - легкая степень тяжести;

8-11 баллов - средняя;

12 и более - тяжелая.