В периферической крови эритроцитов до 6-10´1012/л, повышение уровня гемоглобина у мужчин больше 177 г/л, у женщин - больше 157 г/л, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Гематокрит увеличен до 60-80%, СОЭ замедлена. Вязкость крови может превышать норму в 5-6 раз. У больных истинной полицитемией масса циркулирующей крови и эритроцитов увеличена.
Стернальная пункция при эритремии не дает полного представления об интенсивности кроветворения. Большое диагностическое значение имеет трепанобиопсия. При гистологическом исследовании костный мозг клеточный, обнаруживается гиперплазия всех трех ростков миелопоэза с уменьшением жировой ткани, мегакариоциты отличаются большими, иногда гигантскими размерами.
Дифференциальный диагноз эритремии проводится с вторичными эритроцитозами: гипоксемическими, опухолевыми и наследственными. Эритроцитозы вследствие гипоксии возникают у больных с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением, врожденной метгемоглобинемией. В группе опухолевых, абсолютных эритроцитозов первое место занимает ренальная полицитемия, причиной которой чаще всего является гипернефроидный рак почек. Из других заболеваний почек эритроцитоз может возникнуть при поликистозе, гидронефрозе, нефрите, стенозе почечных артерий.
Стадия развернутого клинического течения, протекающая доброкачественно, длится многие годы. Переход заболевания в терминальную фазу может проявляться картиной хронического миелолейкоза, миелофиброза, острого лейкоза. Вместе с тем, у больных с клинической картиной хронического миелолейкоза не удается обнаружить филадельфийскую хромосому. Вторичный постэритремический миелофиброз развивается почти у каждого больного с длительным (более 15 лет) течением заболевания. Клинически этот синдром характеризуется нарастающей анемией, лейкоцитозом.
Из осложнений эритремии в первую очередь надо отметить сосудистые (тромбозы, эритромелалгия, нарушения мозгового кровообращения, стенокардия, инфаркт миокарда и др.), основной причиной которых является плеторический синдром (полнокровие), тромбоцитоз и нарушение коагуляции. Из других осложнений необходимо выделить опасность кровотечений, нарушение обмена мочевой кислоты вследствие повышенного разрушения клеток.
Лечение. Терапия истинной полицитемии направлена на ликвидацию плеторического синдрома и подавление повышенной активности костного мозга. На ранних стадиях заболевания 3-4 раза в неделю применяют кровопускания в дозе 400-500 мл (в стационарных условиях) и 300-400 мл в амбулатории. У пожилых людей кровопускание ограничивается 150-200 мл. Показанием для начала кровопусканий служат повышение уровня гемоглобина выше 180 г/л, гематокрит более 55%, необходимость быстрой нормализации красной крови и профилактики тромбозов. При наличии сепаратора крови может быть проведен эритроцитаферез. В случае развития железодефицитной анемии можно применять препараты железа. Для предотвращения тромбозов назначают дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал), антикоагулянты. Показанием к назначению цитостатической терапии является прогрессирование заболевания, сопровождающееся лейкоцитозом (более 10-15´109/л), тромбоцитозом более 10´1010/л, спленомегалией, а также пожилой возраст больных.
Из цитостатических препаратов применяют имифос, миелосан, миелобромол, хлорбутин, циклофосфан и др. Наиболее эффективным препаратом является имифос, с помощью которого удается получить ремиссию средней продолжительностью 2 года у 81% больных. Имифос назначается в дозе 50 мг в/в или в/м три дня ежедневно, а затем через день, всего 10-12 инъекций. В амбулаторных условиях удобно применять миелобромол, особенно при лейкоцитозе и тромбоцитозе. Лечение миелосаном менее удобно из-за длительности лечения и возможности развития гипоплазии костного мозга. Оценка эффективности терапии осуществляется не ранее чем через 2-3 месяца от ее начала, при неэффективности лечения проводится смена препарата. Лечение радиоактивным фосфором в настоящее время широко не применяется из-за его лейкозогенного действия.
Применение цитостатиков делает необходимым контроль за состоянием периферической крови. Снижение лейкоцитов до 4-5´109/л и тромбоцитов не меньше 10´1010/л требует прекращения лечения.
Переход заболевания в терминальную стадию требует индивидуального подхода. В этой фазе заболевания применение цитостатиков ограничено. Назначают симптоматические средства (андрогены, стероидные гормоны, ацетилсалициловая кислота, витамины группы В, по показаниям гемотрансфузии и др.). В случае перехода заболевания в острый лейкоз проводят ту же терапию, что и при остром миелобластном лейкозе.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОХронический лимфолейкоз - опухоль системы крови, возникающая из клеток предшественниц лимфопоэза, морфологически опухоль представлена зрелыми и созревающими лимфоцитами.
Лимфоциты - это клетки иммунокомпетентной системы, которая обеспечивает защиту организма от инфекции, контролирует постоянство антигенного состава организма и устраняет вещества с чужеродной антигенной информацией. В настоящее время известно три класса лимфоцитов: Т-лимфоциты, ответственные за клеточный иммунитет, В-лимфоциты, определяющие гуморальный иммунитет, и 0-лимфоциты.
Поражение при хроническом лимфолейкозе иммунокомпетентной системы определяет ряд особенностей в клинической картине заболевания: частые инфекционные осложнения, аутоиммунные реакции.
В большинстве случаев хронический лимфолейкоз представлен В-лимфоцитами (у здорового человека преобладают Т-лимфоциты 55-65%; 25-30% составляют B-лимфоциты и 10-20% 0-лимфоциты), однако опухоль может состоять из Т-лимфоцитов и пролимфоцитов.
Отсутствие нарастания атипизма клеток, составляющих субстрат опухоли, хромосомных нарушений, независимость частоты заболевания от мутагенных факторов позволяют рассматривать хронический лимфолейкоз как доброкачественную опухоль системы крови.
Хроническим лимфолейкозом болеют в основном лица среднего и пожилого возраста. До 30 лет заболевание практически не встречается.
В течении заболевания можно выделить три стадии: начальную, стадию развернутого клинического течения и терминальную.
Начальная стадия заболевания характеризуется незначительным увеличением лимфатических узлов, повышенной чувствительностью к инфекциям. В периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз, обычно не превышающий 30-50´109/л, абсолютный лимфоцитоз, длительное время составляющий 40-50%.
Переход заболевания в стадию развернутого клинического течения сопровождается увеличением лимфатических узлов, распространением процесса на лимфатические узлы брюшной полости, средостения, увеличением селезенки, печени. Больных беспокоят слабость, повышенная утомляемость, потливость. В периферической крови нарастает лейкоцитоз, достигающий 100-300-500´109/л. Одновременно число лимфоцитов увеличивается до 85-90%. Характерным для хронического лимфолейкоза является наличие клеток Гумпрехта, представляющих собой полуразрушенные при приготовлении мазка, размытые ядра лимфоцитов.
В миелограмме лимфоциты составляют более 30%, что является патогномоничным для хронического лимфолейкоза.
К терминальной стадии заболевания относят случаи злокачественной трансформации - развитие бластного криза. Однако последний встречается в 3-4% случаев.
Среди осложнений хронического лимфолейкоза на первое место следует поставить бактериальную инфекцию, частота которой достигает 60%. Поражение иммунокомпетентной системы приводит к развитию аутоиммунных осложнений: гемолитической анемии, тромбоцитопении. Вместе с тем, при хроническом лимфолейкозе развитие анемии и тромбоцитопении может быть обусловлено лейкозной инфильтрацией костного мозга и прогрессированием заболевания. Частым осложнением хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай.
Погибают больные главным образом в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, геморрагическим синдромом, анемией, саркомой.
По клиническому течению выделяют типичный, доброкачественный вариант хронического лимфолейкоза: «опухолевую» форму, которая характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов самой различной локализации при незначительном лимфоцитозе. В редких случаях встречается костномозговой вариант заболевания, характеризующийся отсутствием увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени при наличии лейкоцитоза и лимфоцитоза в периферической крови, почти полного вытеснения лимфоцитами гранулоцитарного и эритроидного ростков в костном мозге.
Из других редких форм хронического лимфолейкоза следует назвать пролимфоцитарный хронический лимфолейкоз, волосато-клеточный лейкоз, хронический лимфолейкоз, представленный Т-лимфоцитами.
Дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагноз хронического лимфолейкоза не труден. Однако у ряда больных дифференциальный диагноз приходится проводить с заболеваниями, протекающими с увеличением лимфатических узлов и лимфоцитозом (инфекционный малосимптомный лимфоцитоз, инфекционный мононуклеоз), но наибольшие трудности встречаются при проведении дифференциального диагноза между хроническим лимфолейкозом и лимфоцитарной лимфомой с лейкемизацией. Последнее заболевание характеризуется системностью поражения уже в момент диагностики. Если при ретроспективном анализе удается установить период заболевания с увеличением лимфатических узлов, но без изменения в периферической крови, то диагноз склоняется в пользу лимфоцитарной лимфомы. Если же врач не имеет таких данных, то по клинической и гематологической картине провести дифференциальный диагноз крайне трудно.
Лечение. Для лечения хронического лимфолейкоза используются следующие препараты: хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил), циклофосфан (циклофосфамид), фотрин, дегранол, стероидные гормоны.
Показаниями к началу химиотерапии являются: ухудшение общего состояния больного, быстрое увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, неуклонное нарастание лейкоцитов (60-80-100´109/л), развитие цитопении, появление лейкемических инфильтратов.
Хлорбутин.
Циклофосфан
Показаниями к назначению стероидных гормонов служат аутоиммунная анемия и тромбоцитопения, цитопения, гранулоцитопения, появление геморрагического синдрома, увеличение лимфатических узлов при нормальном количестве лейкоцитов. В этих случаях назначают преднизолон в дозе 30-60 мг в день.
В последнее время в случае неэффективности проводимой терапии при «опухолевой» форме заболевания применяют комбинации препаратов: циклофосфан, онковин (винкристин), преднизолон (СОР); циклофосфан, онковин, преднизолон, прокарбозин (СОРР); циклофосфан, винбластин, преднизолон (CVP) и другие.
Больным с преимущественным увеличением какой-либо одной группы лимфатических узлов, спленомегалией проводится лучевая терапия.
При гиперлейкоцитозе применяется лейкаферез - метод, позволяющий вывести из организма большое количество лейкозных клеток. Вследствие этого уменьшается интоксикация, сокращаются печень и селезенка.
Для лечения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия, g-глобулин и симптоматическую терапию.
При наличии показаний больным хроническим лимфолейкозом назначается компонентная гемотрансфузионная терапия.
9-09-2015, 00:06