С точки зрения морфологии цирроз печени — это необратимое хроническое поражение печени, для которого характерны выраженный фиброз и узловая перестройка паренхимы.
Формированию цирроза печени предшествуют некроз гепатоцитов и коллапс стромы, приводящие к фиброзу, деформации кровеносных сосудов и пролиферации оставшихся гепатоцитов с образованием узлов регенерации. Узлы при циррозе печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. И хотя их называют «регенераторными», однако восстановления нормальной ткани печени в них не происходит. Некоторые узлы могут содержать портальные тракты и эфферентные вены, неправильно расположенные по отношению друг к другу. Описанные изменения развиваются в исходе многих хронических заболеваний печени. Клиническая картина цирроза печени определяется не столько его этиологией, сколько характером и тяжестью морфологических изменений.
Так, снижение числа функционирующих гепатоцитов при циррозе печени приводит к желтухе, отекам, кровоточивости и нарушениям метаболизма; фиброз и перестройка сосудистой системы при циррозе печени — к портальной гипертензии и ее осложнениям, в том числе к варикозному расширению вен пищевода и спленомегалии. В развитии асцита и печеночной энцефалопатии при циррозе печени участвуют как печеночная недостаточность, так и портальная гипертензия.
Для правильного понимания цирроза печени важно подчеркнуть диффузность процесса, т. е. вовлечение всего органа в патологический процесс при этом заболевании печени. Узлы без фиброза, или узелковая гиперплазия, наблюдаемая при синдроме Фелти, - это еще не цирроз печени. При таком заболевании печени, как – врожденный фиброз печени возможен как диффузный фиброз, так и узлы, но их нельзя рассматривать как цирроз печени, поскольку дольковая структура сохранена.
Этиология . Неполноценное питание с холиновобелковой недостаточностью во многих странах долго рассматривалось как основная причина циррозов. Так, в Гаванской классификации циррозов печени (1956) алиментарно-дефицитным причинам было отдано предпочтение перед инфекционными и алиментарные циррозы печени были поставлены первыми. Эта концепция подтвердилась в экспериментальных исследованиях на крысах и мышах, с развитием цирроза печени на фоне малобелковых диет с резкими диспропорциями аминокислотного состава. Морфогенез алиментарного цирроза печени складывается из жировой дистрофии печеночных клеток, склероза, а также процессов регенераторно-пролиферативного и гиперпластического замещения, обновления и перестройки паренхиматозной ткани печени. М.В. Волгарев подчеркивает, что узловатая гиперплазия паренхимы является «ключевым» моментом, определяющим формирование цирроза; если узлового замещения не происходит, то в печени остается лишь картина дистрофии с фиброзом без цирроза.
Однако быстрое положительное действие полноценного питания на больных с белковой недостаточностью свидетельствует о роли белково-холиновой недостаточности в патогенезе этого заболевания печени.
Дифференциальный диагноз. Дифференцируют от острого (вирусного или лекарственного) гепатита. Вернее в этих случаях выясняется: развивается ли острый гепатит на фоне относительно интактной или на фоне цирротически измененной печени. В пользу цирроза печени в подобной клинической ситуации свидетельствуют телеангиэктазии, существенное уплотнение и неровность нижнего края печени, отчетливая спленомегалия, повышение уровня y-глобулинов в сыворотке крови выше 30%, задержка выделения бромсульфалеина более 25% (норма 5%), снижение содержания холинэстеразы в сыворотке крови на 40—50% и более, варикозное расширение вен пищевода или желудка, изменение радионуклидной сцинтиграммы по второму и третьему типу. Те же дифференциально-диагностические признаки играют основную роль в установлении различия с ХПГ и ХЛГ. Существенно различается прогноз: летальные исходы, как правило, наблюдаются только при развитии цирротической трансформации печени. Цирротическая трансформация печени на фоне ХАГ обычно улавливается на основании обнаружения отчетливых признаков портальной гипертензии, а также выраженных изменений сцинтиграммы печени по второму и третьему типу.
2. Описание основных технических моментов и личной безопасностипри вскрытии, обеззараживание места вскрытия, охрана окружающей среды, способы утилизацииили уничтожения трупов и трупных остатков
Патологоанатомические вскрытия трупов (секции, аутопсии), проводимые методически, с применением всех правил секционной техники, требуют специального помещения, соответствующим образом оборудованного. Такое помещение — секционный зал — обычно находится при ветеринарных вузах, мясокомбинатах, утильзаводах крупных городов, иногда при больших лечебницах, бойнях. Секционный зал должен быть просторным, хорошо вентилируемым и светлым, иметь непроницаемые пол (бетон, плитка) и стены (выкрашенные масляной краской или выложенные плиткой), водопровод с холодной и горячей водой и канализацию.
Главное оборудование секционного зала состоит из столов для вскрытий, специальной мебели и инструментов. Необходимо иметь не менее двух секционных столов: один большой, предназначенный для вскрытия крупных животных, другой малый — для мелких. В новейших секционных залах устраивают главным образом неподвижные столы, к которым трупы подаются при помощи особого подвешивающего аппарата, движущегося по рельсам, укрепленным в потолке. Секционный стол для крупных животных, как правило, делается прочным, лучше всего из цельного бетона или с основанием из железа и доской из бетона, искусственного камня, гранита.
Длина стола 2,60 м, ширина 1 м, высота 60 см. Чтобы устранить стекание жидкости на пол, края доски приподнимают в виде бортика. В доске по концам стола имеются стоки для жидкости, сообщающиеся с канализационной трубой. К столу подведены краны с холодной и горячей водой. Операционное поле орошают через резиновую трубку, соединенную с кранами. Доска подвижного стола обычно изготовляется из прочного дерева (дуб), покрытого цинком. На концах стола с обеих сторон устраиваются приспособления для фиксирования конечностей трупа, обычно железные прутья, изогнутые на концах в виде крючков.
Секционный стол для мелких животных соответствует по размерам и конструкции моделям, употребляющимся в медицинских учреждениях (прозектории, патологоанатомические институты). Он состоит из металлической или деревянной основы и доски из искусственного камня, гранита, пластмассы, бетона, дерева, покрытого цинком.
Высота стола 80—90 см, длина 1,75 см, ширина 80 см. Вскрытие мелких животных также целесообразнее производить на прочных и неподвижных столах из металла и камня, что дает возможность подвести к столу краны с водой и приспособить на одном из концов его ванну с водопроводным краном для обмывания органов. Обычно на этих же столах вскрывают органы, извлеченные из трупов крупных животных. Таким образом, при наличии в секционном зале стола для вскрытия мелких животных нет необходимости иметь специальный столик для вскрытия органов.
Для вскрытия кишечника крупных животных очень удобно пользоваться специальным подвижным столом (легкой конструкции). Основание его делается из полого железа, доска—из толстого листа цинка, дюралюминия, пластмассы или простого дерева, окрашенного масляной краской или покрытого линолеумом. В доске должно быть отверстие для стока жидкостей. Длина стола 8 м, ширина 1 м, высота 80—90 см.
Кроме секционных столов, необходимо иметь: маленький столик для инструментов, употребляемых при вскрытии, который, однако, может быть с успехом заменен тарелкой или блюдом; передвижную конторку или столик для записи протоколов под диктовку вскрывающего; передвижной металлический столик со стеклянной доской для бактериологических исследований; шкафы, специально приспособленные для хранения инструментов, халатов, перчаток, реактивов и других материалов.
Кроме того, к оборудованию секционного зала относятся умывальники с кранами-смесителями горячей и холодной воды, бетонная ванна для промывания кишечника и рельсово-блочная установка для подачи трупов.
Вскрывая трупы в полевой обстановке, стремятся необходимо: заготовить в ведрах или бочонках достаточное количество горячей и холодной воды, дезинфицирующих средств (растворы сулемы, лизола, карболовой кислоты); соорудить примитивный стол для исследования органов (можно использовать широкую доску или дверь, снятую с петель, укрепив ее на чурбанах). В летнее время, при обилии мух, рекомендуется развести вокруг места вскрытия несколько костров, чтобы дымом отгонять насекомых.
Вскрытие, как правило, следует производить при дневном свете: только при этом условии можно точно фиксировать окраску и тона покровов, различных тканей и органов. В частности, при искусственном свете очень трудно судить о желтушном окрашивании тканей и жировом перерождении органов.
Вскрывающий и его помощник надевают поверх платья обыкновенный или сплошной халат (в виде мантии), рукава которого завязывают на уровне лучезапястного или немного выше локтевого сустава. Большинство патологоанатомов предпочитают оставлять предплечья свободными; это не ограничивает движений при вскрытии. Халат должен быть просторным, так как, вскрывая под открытым небом и в холодное время года, его накидывают на верхнее платье. Поверх халата надо надеть резиновый или клеенчатый фартук. Ноги защищают резиновыми калошами или сапогами (кожаными, резиновыми). Голову лучше всего закрыть полотняной шапочкой, предохраняющей волосы не только от загрязнения (брызги), но и от трупного запаха. Руки перед вскрытием тщательно моют с мылом и осматривают, нет ли на них ран, царапин, трещин, заусенцев. Если они имеются, дезинфицируют их йодом и закрывают коллодиумом.
Во избежание заражения, вскрытие производят, как правило, в резиновых перчатках. Для этого можно использовать два сорта перчаток: тонкие хирургические и толстые анатомические, более прочные, чем первые. Тонкие перчатки имеют то преимущество, что они совершенно не лишают руки тактильных ощущений (чувствительности). Но и работая в толстых перчатках, вскрывающий может, после приобретения известного навыка, различать оттенки консистенции ткани. Недостаточную прочность хирургических перчаток можно легко компенсировать надеванием поверх них тонких нитяных; с одной стороны, это предохраняет резиновые перчатки от повреждения, а с другой — исключает скольжение рук.
Нитяные перчатки перед употреблением смачивают водой, чтобы к ним не прилипала кровь и кусочки тканей. Резиновые перчатки надевают сухими на сухие руки, предварительно присыпанные тальком. Если обшлага халата завязаны на лучезапястном суставе, то перчатки натягивают поверх халата и прибинтовывают марлей.
При отсутствии перчаток руки смазывают жиром (например, желтым вазелином, ланолином или же смесью того и другого пополам).
При вскрытии заразных трупов лучше пользоваться сплошным клеенчатым халатам, а на предплечья надевать клеенчатые нарукавники. Если вскрытие производится в поле, при обилии насекомых и мух, то для предохранения от укусов смазывают шею и щеки гвоздичным маслом или смесью 8% раствора ментола с равными частями спирта и глицерина. Для той же цели можно пользоваться шляпами пчеловодов.
Кровь, гной, различные выделения, пищевые и каловые массы не должны оставаться на секционном столе и на его вспомогательных частях, на поверхности трупа, инструментах и руках вскрывающего. Пользуясь в течение всего вскрытия водой и губкой, можно поддерживать операционное поле в требуемой чистоте.
При отсутствии проточной воды необходимо заготовить большой сосуд с водой для обмывания рук и инструментов, а также посуду для собирания крови, гноя, транссудатов и т. д.; особенно важно избегать загрязнения последними окружающей почвы. Естественно, что при наличии водопровода (в начале вскрытия пускают на секционный стол слабую струю воды) и стока все эти манипуляции в значительной мере облегчаются. За поддержанием чистоты во время вскрытия следит главным образом помощник.
Если вскрывающий нанес себе ранение во время работы, он должен тотчас же прекратить вскрытие, вымыть руки с мылом и продезинфицировать рану йодной настойкой, раствором сулемы или уксусной кислотой. Хорошим дезинфицирующим средством, надежно предохраняющим от инфекции, является уксусная кислота, но применение ее связано с сильными болезненными ощущениями. Затем рану покрывают легкой марлевой повязкой и поверх нее надевают резиновый палец. Многие не рекомендуют заклеивать рану коллодием, под которым может легко развиться воспалительный процесс. По окончании вскрытия и очищения рук рану дезинфицируют вторично и накладывают на нее хирургическую повязку. Если ранение произошло при работе в перчатках и последние были повреждены, заменяют их целыми.
Уборка трупов при вскрытии в поле (на скотомогильниках) производится под личным наблюдением вскрывающего или одного из лиц ветеринарного персонала. Труп опускают в глубокую яму (примерно 1,5—2 м), испортив предварительно кожу (в случаях заразных заболеваний, когда использование кожи запрещено законом). Прежде чем закопать труп, необходимо снять лопатой верхний слой почвы, загрязненный во время вскрытия, и сбросить его на дно ямы.
После этого подвергают дезинфекции участок земли, где производилось вскрытие, используя при этом: 1) хлорную известь в чистом виде или в 4—10% разведении с водой; 2) 3—4% раствор креолина или лизола; 3) 4% раствор едкого натра (показан при вскрытии трупов лошадей, павших от инфекционной анемии). На благоустроенных скотомогильниках иногда устраивают для уничтожения трупов животных особые биотермические камеры (ямы Беккари), где в результате биотермической обработки трупы обезвреживаются, а однородный компост, получающийся в камере, может быть использован для удобрения почвы. Еще более надежным методом является сжигание трупа, а в местах, где имеются утилизационные заводы, трупы отсылают туда для переработки на ряд ценных продуктов: жир, мясокостную муку, клей и пр.
При перевозке трупов необходимо избегать загрязнения почвы личными выделениями из естественных отверстий, ран и т. п. рекомендуется затыкать естественные отверстия трупа тряпкой или куском ваты, смоченными лизолом. Для транспорта трупов применяются специальные повозки, обитые изнутри оцинкованным железом, или приспособленные автомашины. Повозки и автомашины после использования дезинфицируют.
3. Приложение
Рис №1Исследование внутренних органов.
Рис.№2 Сердце.
Рис.№3 Осмотр легких.
Рис.№ 4 Осмотр сердца.
Список литературы
1. Арутюнян В.М. «Этнические, генетические факторы, обменно-дистрофические и клинико-функциональные нарушения в патогенезе периодической болезни»- М., 2004 г. – 405 с.
2. А.В.Жаров, В.П.Шишков, М.С.Жаков и др. «Патологическая анатомия сельскохозяйственных животных». - М.: Колос, 2001 г. – 568 с.
3. А.В.Жаров, И.В.Иванов «Вскрытие и патоморфологическая диагностика болезней животных». - КолосС, 2000 г. – 400 с.
4. Б. Ф. Бессарабов, А. А.Вашутин, Е. С. Воронин и др.; Под ред. А. А. Сидорчука./ Инфекционные болезни животных / — М.: КолосС, 2007. — 671 с, [18] л. ил.: ил. — (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений).
5. Дерман, Г.Л. «Пособие к вскрытию трупов с элементами гистологической техники.»- К.,2006г. - 204 с.
6. Елисеев Ю.Ю. Внутренние болезни.- М., 1999 г.- 318 с
7. Зайратьянц О.В. Частная патологическая анатомия – М.,2007г. -286 с.
8. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей.-М., 2002г.-189 с.
9. К.Г.Боль «Основы патологической анатомии домашних млекопитающих и птиц». - М.: Сельхозгиз, 1978 г. – 672 с
10. И. Г. Шарабрин, В. А. Аликаев, Л. Г. Замарин и др.; Под. ред. И.Г.Шарабрина Внутренние незаразные болезни сельскохозяйственных животных — 6-е изд., испр. и доп.— М.: Агропромиздат, 1985.— 527 с, ил. 4 л. ил.— (Учебники и учебн. пособия для высш. с.-х. учебн. заведений).
11. Медведев И.И. «Основы патологоанатомической техники»-М.,1969 г.- 282 с.
12. Петровский М. И. «Энциклопедический словарь медицинских терминов»- К.,2000г. -1591с.
13. Окороков А.Н Диагностика болезней внутренних органов: Том 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. К., 2002 г .- 205с.
14. Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии.- 2009г. 135 с.
15. Рыков В.А. Справочник патологоанатома.-М., 2007г. – 317 с.
16. Тарасова Е.А, «Дифференциальная диагностика и лечение новообразований молочных желёз и кожи у мелких непродуктивных животных». - Автореферат, Спб., 2005 г. – 20 с.
17. Терехов П.Ф. «Спонтанные злокачественные новообразования домашних животных». – М., 1972 г. – 39 с.
18. Терехов П.Ф. «Ветеринарная клиническая онкология». – М., 1983 г. – 208
19. Эллектронные ресурсы.
http://www.center-hc.ru/diseases/cirrhosis_hepatis1.htm
20. Эллектронные ресурсы.
http://zoometod.narod.ru/prac/practicym_tema16.html
9-09-2015, 00:15