По традиции школы В.П.Образцова пальпацию кишок начинают с сигмовидной кишки, отдела более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого. Так, по данным Ф.О.Гаусмана, она определяется в 91% случаев, а Н.Д.Стражеско пишет, что почти не встречается здоровых людей, у которых не прощупывалась бы сигмовидная кишка. Только ожирение или вздутие живота в редких случаях затрудняет исследование.
Ободочная часть сигмовидной кишки имеет направление слева сверху и снаружи, косо вправо, вниз и кнутри. Четыре слегка согнутые пальцы правой руки следует положить так, чтобы их кончики шли параллельно оси исследуемого органа. Пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, постепенно погружают концы пальцев, и, достигнув задней стенки левой подвздошной ямки, не ослабляя давления, скользят перпендикулярно к её оси по направлению к пупартовой связке. Сигмовидная кишка прощупывается как гладкий плотноватый цилиндр, толщиной с большой палец руки, безболезненный при пальпации, очень вяло и редко перистальтирующий и обладающий пассивной подвижностью, его можно смещать в ту или иную сторону на протяжении 3-5 см. В норме в сигмовидной кишке жидкость почти отсутствует, ибо она всасывается выше, и кишка содержит оформленные каловые массы , в связи с чем урчания или плеска, обусловленного содержанием газа и жидких масс, обычно не встречается. При диаррее, когда кишка заполнена жидким содержимым, можно услышать урчание - gargouillement. При запорах кал может быть в виде твёрдых орешков - scybala. При патологических состояниях сигмовидная кишка может стать бугристой, болезненной, урчащей, неподвижной или чёткообразной при переполнении каловыми массами. Особенно резкая болезненнсоть появляется при воспалительном процессе в самой кишке, например, при острой дизентерии.
Слепая кишка располагается в правой подвздошной области, причём направление её оси несколько косое : справа и сверху, вниз и влево. Пальпацию также проводят четырьмя согнутыми пальцами, расположенными так, чтобы скользить в направлении, перендикулярном оси органа.Погружая пальцы в брюшную полость кнутри от расположения кишки до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости, делаем скользящее движение. Чтобы уменьшить напряжение мышц в этой области, можно свободной левой рукой тенаром и наружным краем большого пальца надавить около пупка. В тех случаях, когда кишка располагается выше, следует положить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время ощупывания, то есть можно применить бимануальную пальпацию. В некоторых случаях пальпацию слепой кишки и аппендикса облегчает положение больного на левом боку. Считают, что слепая кишка прощупывается в 79% случаев. Она имеет форму гладкого, шириной в два пальца, безболезненного при пальпации и умеренно подвижного цилиндра. Слепая кишка может быть чрезмерно подвижна или неподвижна, а также становиться более плотной. Если содержимое кишки разжижается и содержит больше, чем в норме газов, то, пальпируя слепую кишку, можно получить громкое урчание ( gargouillement ), что раньше расценивали как один из кардинальных признаков брюшного тифа. Данный феномен имеет место и при энтерите.
Далее, не меняя своего положения по отношению к больному, продолжают исследование правой подвздошной впадины, стараясь прощупать 2отрезок подвздошной кишки, направляющийся из малого таза в большой в косом направлении слева и снизу, направо и вверх, он пересекает m.psoas и впадает с внутренней стороны в слепую кишку несколько выше слепого конца.
Затем стараются прощупать червеобразный отросток, лежащий в этой области. Ввиду косого положения конечного отрезка тонкой кишки ( pars coecalis ilei ) пальпацию приходится вести в косом направлении, перпендикулярном оси этого отрезка. Для этого удобно пальпировать по брюшку подвздошной мышцы, который очень легко поддаётся прощупыванию. Пальпация ведётся сверху слева, вниз и направо. Она пальпируется в 75-80% случаев в виде тонкостенной трубки, дающей громкое урчание, иногда и настоящее бурление. Если мускулатура этого отрезка более сокращена и содержимое гуще, то он производит впечатление гладкого плотного цилиндрика толщиной в 1 см. Отличительным признаком этого цилиндра от слепой кишки является его способность часто сокращаться, то есть перистальтировать. Червеобразный отросток прощупывается черезвычайно редко, по данным В.П.Образцова, в 12% случаев, причём обычно делают оговорку,что, вероятно, это отросток, так как его можно спутать с дупликатурой брыжейки, брюшком подвздошной мышцы. Как известно, отросток может иметь различное положение и направление. Он доступен для пальпации только в тех случаях, когда лежит кнутри от слепой кишки, не будучи прикрыт кишками и брыжейкой. Сначала следует найти положение слепой кишки, затем конечный отросток подвздошной кишки и пальпаторно проследить его до впадения в слепую кишку. Затем, не отнимая концов пальцев от задней подвздошной ямки, а только продвинув их несколько выше или ниже прощупанной ileum, скользящими движениями обследуем пространства выше и ниже. Прощупываемый отрезок в норме представляется в виде тонкого, с гусиное перо толщиной, подвижного при пассивном смещении, абсолютно безболезненного, гладкого, не урчащего цилиндрика, длина которого различна у отдельных лиц. При воспалительных процессах он прощупывается лучше, тем не менее при заключении, что прощупываемый отрезок есть аппендикс, надо быть осторожным.
Пальпация поперечной ободочной кишки с её двумя flexura dextra ( hepatica ) и sinstra ( lienalis ). Предварительно находят положение нижней границы желудка с помощью метода В.П.Образцова или "перкуторной пальпации " с определением "шума плеска". Для этого четырьмя пальцами правой руки производят короткие удары по подложечной области. Отодвинув немного вверх кожу, производят, не отнимая от поверхности живота пальцы, вместе с кожей удар быстрым сгибательным движением. Получается шум плеска. При этом рекомендуется надавить локтевым краем кисти левой руки на грудную клетку в области мечевидного отростка. Исследование начинается от нижней границы печени и продолжается вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться.
Выявление шума плеска за правым краем прямой мышцы живота указывает на расширение желудка.
Иногда для определения нижней границы желудка применяют метод аускультаторной перкуссии. Для этого устанавливают фонендоскоп в эпигастральной области. Пальцем правой руки наносят перкуторные удары средней силы непосредственно по брюшной стенке, идя снизу вверх. На том уровне, где появляется резкое усиление звука, и находится нижняя граница желудка. Можно использовать и метод аускультаторной аффрикции, при котором вместо перкуторных ударов производят лёгкие штриховые движения по поверхности кожи.
Найдя одним из описываемых методов нижнюю границу желудка, производят пальпацию поперечной ободочной кишки, которая располагается на 3-4 см ниже. Для её прощупывания следует положить руку на 2-3 см ниже найденной границы желудка вправо от срединной линии и, следуя основным правилам методической пальпации, дойдя до задней брюшной стенки, производят скользящие движения в направлении сверху вниз, хотя дойти до задней стенки в области пупка не всегда возможно. Аналогичное исследование проводят и слева от срединной линии. Кишка прощупывается в 71% случаев. Можно применять и билатеральную пальпацию, положив руки по обе стороны от пупка. Она пальпируется в виде цилиндра толщиной 5-6 см, в спастическом состоянии иногда сокращаясь до 1,5-2 см. При воспалительных процессах кишка становится более плотной, часто спастически сокращённой, бугристой. Далее пальпируют печёночную кривизну толстой кишки, используя бимануальную пальпацию. При этом правую руку устанавливают в правом подреберье, латеральнее наружного края правой прямой мышцы. Пользуясь выдохом, постепенно погружают правую руку в брюшную полость, левой рукой производят давление на поясничную область, а правой рукой делают скользящие движения в направлении сверху вниз. При этом можно прощупать шаровидное эластическое образование мягкой консистенции. Та же методика применяется для пальпации селезёночной кривизны, которая прощупывается значительно реже.
Пальпация восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (colon ascendens и colon descendens) проводится 2 методом биману 2альной 0 пальпации, но обычно эти отделы малодоступны для пальпации.
Пальпация желудка. Можно прощупать привратник и большую кривизну желудка.Примерное расположение привратника находят следующим способом. Проводят горизонтальную линию на 3-4 см выше пупка. Затем проводят биссектрису угла, образованного этой линией и срединной линией. Эта биссектриса и характеризует примерное расположение привратника. Он пальпируется в виде плотного гладкого цилиндрика, диаметром около 2 см. При этом можно услышать своеобразный звук, напоминающий по В.П.Образцову " мышиный писк " и появляющийся, по-видимому, в результате выдавливания из привратника жидкости и мелких пузырьков газа. В норме привратник пальпируется в 20-25% случаев.
Пальпация большой кривизны желудка. Прежде чем начать пальпаторное исследование, надо найти нижнюю границу желудка, используя все выше перечисленные методы перкуторной пальпации, аускультаторной перкуссии и аускультаторной аффрикции. Затем на уровне определённой нижней границы устанавливают пальцы и по общепринятым правилам глубокой пальпации определяют большую кривизну в виде " порожка ", с которого соскальзывают пальцы. Она пальпируется у 50-60% здоровых людей. Ф.О.Гаусман предлагал следующий приём : если сложить носовой платок и накрыть его толстым одеялом, то через одеяло его прощупать не удаётся. Но если рука находится на одеяле у нижнего края платка, то при выдёргивании платка из-под одеяла, можно почувствовать, как что-то ускользает из-под рук. 2Малая кривизна желудка 0 пальпируется только при выраженном гастроптозе. Малую кривизну ищут по срединной линии живота, начиная от мечевидного отростка.
Пальпация поджелудочной железы. Прощупывание поджелудочной железы крайне затруднено ввиду глубокого расположения и мягкой консистенции органа. Только у исхудавших больных с расслабленным брюшным прессом и опущением внутренностей можно прощупать нормальную железу, в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин. Уплотнённая поджелудочная железа при её циррозе , новообразовании или кисте прощупывается легче. Предложено три способа пальпации. Первый способ. Больной лежит на спине, положив под поясницу руки, попеременно сжимая в кулак то правую, то левую кисти. При глубоком вдохе пальцами обеих рук врач проникает в брюшную полость между пупком и левым подреберьем. Второй способ. Больной стоит, слегка наклонив туловище кпереди и влево, врач справа от него, врач прощупывает правой рукой область между пупком и левым подреберьем. Третий способ. Больной лежит на правом боку со слегка приведёнными к туловищу коленями, и врач правой рукой ощупывает область между пупком и левым подреберьем.
Обследование печени. Исследование начинают с перкуссии печени. Как безвоздушный орган печень при перкуссии даёт тупой звук, а та часть печени, которая прикрыта лёгкими, характеризуется укорочением перкуторного звука. Перкуссию печени и определение её размеров проводится по 2 методу М.Г.Курлова.
Начинают с перкуссии верхней границы относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии, которую выявляют перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удар средней силы до укорочения перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной печёночной тупости располагается на уровне верхнего края 5 ребра ( 1 точка ). Перкуссия нижней границы печени проводится ударами малой силы по передней брюшной стенке снизу вверх. Нижняя граница абсолютной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии располагается по краю правой рёберной дуги (2 точка). Верхнюю границу по передней срединной линии определить невозможно, ибо печёночная тупость сливается с тупостью сердца, так что эта граница находится условно, предполагая, что верхний контур печёночной тупости по передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии. От первой точки проводят горизонтальную линию до пересечения с передней срединной линией (3 точка). Затем перкутируют нижнюю границу печени по передней срединной линии. Палец-плессиметр устанавливают параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже и перкутируют ударами малой силы. Притупление перкуторного звука появляется на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, где и делают отметку по нижнему краю пальца ( 4 точка ). Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне 8-9 рёбер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке. Нанося удары малой силы, на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца . Граница печени по левой рёберной дуге совпадает с левой парастернальной линией или находится на уровне 7-8 ребра ( 5 точка ). Соединяя эти точки : 1 и 2, 3 и 4 и 3 и 5 получают представление о проекции печени на переднюю брюшную стенку.
Так как перкуссия печени является лишь ориентировочным методом, то измерение основных размеров органа производят после пальпации нижнего края печени. Пальпации печени предшествует ориентировочная пальпация живота. Пальпация печени проводится с целью обнаружения нижнего её края, установления его очертаний (ровный, неровный), определения его консистенции ( плотный, мягкий ), формы ( заострённый, круглый ) и болезненности. Кроме того ощупыванием определяют и характер поверхности органа ( ровная, неровная, бугристая). Для ощупывания печени применяется поверхностная пальпация.
Некоторые авторы предлагают возродить забытое название для определения нижнего края печени методом ощупывания - диафрагмально-инспираторная пальпация, как было дано её автором В.П.Образцовым. Для оценки поверхности печени применяют поверхностную скользящую пальпацию, а для определения нижней границы печени, выступающей ниже края рёберной дуги, - толчкообразную пальпацию.
Врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах и охватывая правую рёберную дугу для ограничения её дыхательной экскурсии. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей. Однако, под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, исследование следует повторить несколько раз.
В норме поверхность печени гладкая, ровная, нижний край закруглённый, мягкий, безболезненный, пльпируется на высоте вдоха по правой срединно-ключичной линии у края правой рёберной дуги у 88% лиц.
После пальпации измеряют размеры печени : 1 - между 1 и 2 точками - 11 см, 2 - между 3 и 4 точками - 10 см и 3 - косой размер - между 3 и 5 точками - 9 см. В каждом размере допускаются отклонения на 1-2 см (11-10-9 + 1-2 см). Эти размеры считаются истинными размерами печени.
Так этот метод излагается во многих учебниках по пропедевтической терапии. Оригинальный же метод профессора Томского государственного университета М.Г.Курлова, представленный в его клинических лекциях по внутренним болезням ( 1927 ), несколько отличается от дошедшего до нашего времени метода, носящего его имя.
Ссылаясь на работы доктора В.П.Степанова, М.Г.Курлов определял размеры печени от абсолютной печёночной тупости, то есть по правой срединно-ключичной линии от нижнего края правого лёгкого до нижней границы печени, по срединной линии - от основания мечевидного отростка до нижнего края печени и левый косой размер - от середины основания мечевидного отростка до левого края печени по левому подреберью. Эти размеры равны 10-9-8 см. Указанные величины , по данным М.Г.Курлова, уменьшаются в пределах 1 см при малом росте и увеличиваются также в пределах 1 см при большом росте. Размеры печени увеличиваются при узкой и длинной грудной клетке, а при короткой и широкой они уменьшаются в пределах 1 см. Таким образом, максимальные и минимальные уклонения ( сохранена терминология автора ) печёночной тупости от средних цифр могут достигать в отдельных случаях 2 см. В настоящее время в связи с изменением физических констант роста и веса населения эти размеры дают в пределах 9-8-7 см.
В практической деятельнсти, как правило, определяют истинные размеры печени, приведённые выше.
Более низкое расположение края печени может быть при увеличении органа или опущении его. Значительное увеличение печени, когда её край может быть ниже пупка, наблюдается при злокачественных опухолях, при лейкемической инфильтрации, а также в результате застойных явлений в большом круге кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Опущение печени может быть следствием общего энтероптоза, а также при эмфиземе лёгких. Отличить увеличение печени от её опущения можно при перкуссии верхней границы печени, которая при опущении органа также опускается вниз.
Увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например - при опухоли или абсцессе. Консистенция печени, как было сказано выше, в норме мягкая, при остром гепатите и венозном застое - более плотная, эластичная, при циррозе печени - плотная, неэластичная, при амилоидозе и опухоли - каменистая.
При венозном застое и амилоидозе край печени бывает круглым, при циррозе печени - острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении ( опухоль, эхинококк, крупноочаговый цирроз печени). Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном её полнокровии и гепатите,
9-09-2015, 00:21