Иногда при пальпации определяется трение брюшины, что при аускультации верифицируется как шум трения брюшины.

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается, но при увеличении пузыря ( водянка, наполнение камнями ) он становится доступным пальпации. Пальпация желчного пузыря ведётся по тем же правилам, что и пальпация печени. Находят край печени и сразу ниже него, у наружного края правой прямой мышцы живота проводят его прощупывания. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нём самом или в окружающих его органах. Как было сказано выше, при закупорке общего желчного протока пузырь мягкоэластический, тогда как плотнобугристый пузырь встречается при переполнении камнями и воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихолецистите.

Пальпация селезёнки проводится в положении больного на спине или на правом боку. Врач кладёт левую руку плашмя на левую половину грудной клетки в области 7-10 ребра и слегка надавливает на неё. Слегка согнутыми пальцами правой руки, положенной плашмя перпендикулярно рёберному краю в области 10 ребра непосредственно у рёберного края, прощупывают движущийся при глубоких дыхательных экскурсиях нижний конец селезёнки. Никаких движений концами пальцев навстречу опускающейся при вдохе селезёнке не следует делать, и селезёнка сама при глубоком вдохе больного подходит к пальцам. Механизм прощупывания селезёнки в сущности тот же, что и при пальпации печени : нижнепередний край селезёнки попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман и с дальнейшим опусканием при вдохе выскальзывает из него, обходя вокруг концы пальцев исследующего. Пользуясь описанным приёмом, легко прощупать селезёнку не только при увеличении её объёма, но и при опущении. При селезёнке очень больших размеров ведут обычное прощупывание органа, передвигая по ней концы пальцев и по краю, давая характеристику края, а также консистенции и поверхности органа. Принято считать, что нормальная, неувеличенная селезёнка не прощупывается и если она пальпируется, то увеличена. Н.Д.Стражеско считал, что у женщин астенической конституции иногда можно пальпировать нормальную селезёнку. Нормальная селезёнка также может прощупываться при опущении левого купола диафрагмы, под давлением плеврального экссудата, при пневмотораксе и энтероптозе. Сравнительно небольшое увеличение селезёнки на 2-5-7 см из-под края рёберной дуги встречается при инфекционных заболеваниях, при застойной сердечной недостаточности. По степени плотности края увеличенной селезёнки можно судить о давности её увеличения. Чем дольше держится её увеличение, тем её паренхима становится твёрже и плотнее, то есть при острых процессах селезёнка мягче, чем при хронических.Большая и чрезмерно большая селезёнка определяется, когда её нижний полюс спускается в полость малого таза. При этом следует учитывать, что на переднем крае селезёнки имеются зазубрины-вырезки, числом от 1 до 4.

Перкуссию селезёнки осуществляют тихой перкуссией или непосредственной перкуссией одним пальцем по В.П.Образцову. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от 5 ребра. Появление притупления перкуторного звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца 12 ребра косо кверху к средней аксиллярной линии, селезёнка определяется между 9 и 11 рёбрами.

Длинник селезёнки - 6 см, поперечник - 4 см.

Аускультация селезёнки позволяет выслушать affrictus peritonicus - шум трения брюшины, который может определяться пальпаторно.

Прощупывание почек проводится в горизонтальном ( на спине и на боку ) и вертикальном положении больного. В положении стоя определяется опущенная и блуждающая почка.

Используется бимануальная пальпация. Левая рука врача располагается в поясничной области, а правая рука находится в области фланка кнаружи от края прямой мышцы живота так, чтобы концы пальцев были непосредственно ниже края рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится проникнуть всё глубже и глубже до соприкосновении с задней стенкой брюшной полости. Рукой, располагающейся на поясничной области, врач приподнимает поясничную область и лежащую на поясничных мышцах почку кпереди, и нижний круглый конец подходит под пальцы правой руки, которые его и захватывают, усилив давление кзади. Нормальная почка не прощупывается, почка пальпируется при её увеличении в 1,5-2 раза. Всегда прощупывается эктопированная почка.

Одновременно с пальпацией почки в положении больного на спине должна проводиться пальпация почки на боку. При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят толчкообразные удары по поясничной области. Благодаря глубокому пристеночному расположению органа получается своеобразное ощущение передачи этих толчков через почку. Этот метод , предложенный Гюйоном ( J.C.F.Guyon, французский уролог ), называется 2методом " баллотирования ".

Пальпация дает возможность получить представление о форме почки, её поверхности, консистенции, болезненности, степени её подвижности или смещаемости вниз, вверх и в стороны. Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П.Боткиным. Положение рук врача и методика аналогична, меняется только положение больного : он стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным.

Опущение почки - нефроптоз, встречается чаще у женщин и преимущественно справа. Это объясняется тем, что в норме почечное ложе более узко и покато у женщин, особенно справа. Опущению почки способствует понижение тонуса брюшной стенки, снижение внутрибрюшного давления, похудание, астеническое телосложение больного.

Различают три степени опущения и смещения почек по Н.Д.Стражеско.

1. Прощупываемая почка ( ren palpabilis ).При этом определяется только нижний полюс почки на протяжении 1/3 или 1/2 её величины. Почка движется вверх и вниз при дыхании, в боковых её направлениях смещаемость незначительная.

2. Подвижная почка ( ren mobilis ). Почка прощупывается вся целиком, в том числе и сверху, но будучи очень подвижной в соответствующей половине брюшной полости, она всё же не заходит на другую половину, то есть не переходит за линию позвоночника.

3. Блуждающая почка ( ren migrans ) - почка свободно смещается в брюшной полости в различных направлениях, заходит за позвоночник в противоположную сторону и легко возвращается в нормальное ложе.

Прощупываемую и подвижную почку можно легко спутать с другими органами. При дифференциальной диагностике следует помнить, что почка имеет бобовидную форму, упругоэластичную консистенцию, гладкую поверхность и легко возвращается в нормальное ложе.

Ввиду глубокого расположения почек перкуссия органа невозможна. Применяется лишь перкуссия в виде поколачивания области почек, предложенная киевским врачом Ф.И.Пастернацким. Этот симптом определяется следующим образом : ладонь левой руки кладут плашмя на соответствующую область поясницы ( область 12 ребра ), а правой рукой ребром ладони поколачивают по ней наружным краем другой кисти, усиливая сотрясение, чтобы вызвать боль или ударяют непосредственно по пояснице. Этот метод в известной степени приближается к непосредственной перкуссии. Если больной испытывает боль, то симптом считается положительным. Он наблюдается при набухании и напряжении паренхимы, при растяжении почечной капсулы. Однако, он свойственен не только почечным заболеваниям, но и радикулитам, миозитам, острым заболеваниям печени и желчных путей.

Мочеточник в норме безболезненный и не прощупывается. При наличии в нём инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник быть не может.

Пальпация лобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплотного тела и увеличенную матку при беременности или опухоли.

Перкуссию применяют для определения переполнения мочевого пузыря. Палец-плессиметр располагают параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и перкутируют сверху вниз по передней срединной линии по направлении к лобку. При переполнении мочевого пузыря появляется тупость, если пузырь пуст, то получается тимпанический звук.

Пальпацию используют для обнаружения опухолей брюшной полости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости определяется следующим образом. Приложив концы четырёх пальцев левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, производят короткий толчок, лучше всего посредством щелчка или корткие удары ( как при игре на рояле ) в области левой половины. В случае присутствия жидкости пальцы левой руки явственно ощущают волну, пробегающую слева направо (" симптом волны "). При небольшом количестве жидкости и резком напряжении брюшного пресса возникает сомнение, не передаётся ли волна по напряжённой брюшной стенке. Рекомендуется просить помощника положить ребро ладони на срединную линию живота. Этот маневр препятствует передаче волны по передней брюшной стенке, чего не будет при асците.

Перкуссия живота имеет меньшее значение, чем пальпация. Можно определить желудочный и кишечный метеоризм, свободный воздух в брюшной полости, которые обуславливают появление громкого типанического звука во всех отделах брюшной полости и даже полное исчезновение печёночной тупости. Наличие жидкости или большие опухоли могут дать притупление звука или появление тупого звука.

Перкуссию по Менделю ( F.Mendel, немецкий врач ) используют для определения чувствительности брюшной стенки. Молоточком или средним пальцем правой руки ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота, идя радиально по направлению к болевой точке. Если на месте удара появляется болезненность, то речь идёт о повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем патологическому процессу ( свежая язва желудка, 12-перстной кишки ).

У здоровых людей при аускультации живота обычно выслушиваются разнообразные перистальтические шумы, связанные с продвижением химуса по желудочно-кишечному тракту. При механическом препятствии на различных уровнях желудочно-кишечного тракта выслушиваются усиленные кишечные шумы - урчание и переливание, сопровождющиеся болевыми ощущениями, иногда определяется " шум падающей капли ".

Аускультация может быть использована для определения нижней границы желудка. Можно выслушать перистальтические движения кишечника. Исчезновение перистальтических шумов при непроходимости ( 2" мёртвая тишина " 0 ) является важным диагностическим признаком. Выслушивая брюшную полость при фибринозных перитонитах, можно определить шум трения брюшины ( affrictus peritonicus ) различной звучности и характера.

Можно выслушать пупочный шум ( 2синдром Крювелье-Баумгартена; J.Cruveilhier, французский врач; P.C.Baumgarten, немецкий врач ) при аномалии развития - незаращении пупочной вены.

Топогрфия поражений различных органов брюшной полости .

Надчревная область: печень (левая доля и небольшая часть правой), желчный пузырь, желудок ( тело и пилорический отдел ), верхняя половина 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селезёнка, части обеих почек, аорта, солнечное сплетение.

Правое подреберье : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левое подреберье : кардиальный отдел желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Пупочная область : большая кривизна желудка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, тощая и подвздошная кишка, правая почка ( часть ), аорта, нижняя полая вена, мочеточники.

Правая боковая область : восходящая ободочная кишка, часть подвздошной, нижний полюс правой почки.

Левая боковая область : нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Надлобковая область : петли тонких кишок, мочевой пузырь (наполовину ), часть сигмовидной кишки.

Правая подвздошная область : слепая кишка , червеобразный отросток, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник.

Левая подвздошная область : сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Алгоритм исследования живота

1. Осмотр живота : состояние кожных покровов

развитие подкожных вен

состояние пупка

форма живота

видимые пульсации

наличие грыж

2. Пальпация

2.1. Поверхностная ориентировочная пальпация

выявление болевых ощущений

оценка тонуса брюшного пресса

наличие напряжения мышц брюшного пресса

определение симптомов раздражения брюшины

выявление увеличения органов

наличие грыж

выявление расхождения прямых мышц живота

выявление поверхностно расположенных опухолей

Примечание : исследование начинают с участка, наиболее

отдалённого от предполагаемой локализации болевой зоны.

2.2. Методическая глубокая скользящая пальпация

по Образцову - Стражеско

Пальпация : сигмовидной кишки, слепой кишки, конечного отрезка подвздошной кишки, ориентировочное определение нижней границы желудка перкуторной пальпацией, аускультаторной перкуссией и аускультаторной аффрикцией, пальпация поперечной ободочной кишки, большой кривизны желудка , выявление симптома Курвуазье, пальпация поджелудочной железы, печени, селезёнки и почек

2.3. Толчкообразная пальпация

выявление и физическая оценка поверхностно расположенных органов

определение свободной жидкости в брюшной полости

нахождение увеличенных органов ( печень, селезёнка, почки ), опухоли, кисты, увеличенные лимфоузлы определение свойств опущенных почек

3. Пальпация болевых точек

4. Перкуссия живота

5. Перкуссия по Менделю

6. Аускультация живота

определение перистальтических шумов

шума трения брюшины

сосудистых шумов

В работе использованы труды М.П.Кончаловского, М.Г.Курлова, В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, А.Шмидта.

Состояние больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки может быть различным, изменяясь в широких пределах — от удовлетворительного (например, у больных хроническим гастритом, неосложненной язвенной болезнью) до тяжелого и крайне тяжелого (при запущенных формах рака желудка. Это относится и к положению больных, которое чаще всего остается активным, но в некоторых случаях бывает и вынужденным. Так, больные с обострением язвенной болезни в ряде случаев. (например, при локализации язвы на задней стенке желудка предпочитают лежать на животе. Некоторые больные с обострением язвенной болезни для уменьшения болей лежат с подтянутыми к животу ногами. При перфорации язвы пациенты лежат обычно строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей. Выраженная адинамия наблюдается при далеко зашедшем раке желудка.

Оценка типа телосложения в настоящее время не имеет существенного диагностического значения. Вместе с тем следует помнить, что у лиц с астенической конституцией относительно чаще встречается язвенная болезнь с дуоденальной локализацией процесса, отмечается склонность к гастроптозу.

Осмотру лица прежде уделялось большое внимание. Так, обнаружение у больных признаков facies gastrica (подчеркнутые носогубные складки, глубокие морщины на лбу) считалось свиде¬тельством в пользу частых и упорных обострений язвенной болезни. В настоящее время диагностическую ценность этих симптомов следует считать ничтожной. Все же некоторые изменения выражения лица могут иметь определенное диагностическое значение. Так, уменьшение блеска и живости глаз встречается иногда у больных раком желудка. Заостренные черты лица с запавшими глазами и мертвенной бледностью (маска Гиппократа) появляются при развитии перитонита после перфорации язвы.

Окраска кожных покровов в распознавании болезней желудка и двенадцатиперстной кишки играет порой весьма важную роль. Так, бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное кровотечение у больных язвенной болезнью, эрозивным гастродуоденитом, раком желудка, хотя иногда она обусловливается спазмом мелких артериол на фоне выраженного болевого синдрома. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные покровы у больных с поздними стадиями рака желудка. В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную гиперпигментацию кожных покровов. В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и снижение ее эластичности.

Степень развития подкожно-жирового слоя при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки остается удовлетворительной. В то же время при ряде заболеваний (например, обострении язвенной болезни, постгастрорезекционных расстройствах) нередко наблюдается похудание. Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при стенозе привратника язвенного или опухолевого происхождения. В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.

В распознавании болезней желудка и двенадцатиперстной кишки может оказаться полезным исследование лимфатической системы . Так, при раке желудка в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (железа Вирхова). Реже выявляются другие группы пораженных лимфатических узлов (например, подмышечных).

При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезни, хроническим гастритом и др.) часто обнаруживаются различные болезни зубов (кариес, хронический периодонтит, пародонтоз), ведущие к плохому пережевыванию пищи и способные сыграть неблагоприятную роль в развитии и прогрессировании хронических поражений гастродуоденальной зоны. Язык может вставать чистым (например, у больных язвенной болезнью дуоденальной локализации без выраженных сопутствующих гастритических изменений). В таких случаях иногда наблюдаются также гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков, поверхностные эрозии. При хроническом гастрите отмечается появление на языке налета беловато-желтого цвета. При атрофических формах хронического гастрита, сопровождающихся развитием ахлоргидрии, а также при раке желудка происходит сглаживание сосочков языка («лакированный» язык). При возникновении осложнений (перфорация, пенетрация язвы) отмечается выраженная сухость языка, он покрывается затвердевшим налетом. При распаде злокачественной опухоли желудка может появиться зловонный запах изо рта.

Важные диагностические признаки можно выявить при осмотре живота . Так, изменение его формы («отвислый» живот) встречается иногда при гастроптозе. Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую кривизну.

Гиперпигментация кожных покровов в эпигастральной области может свидетельствовать о частом применении грелок с целью купирования болей при обострении язвенной болезни. При развитии рубцово-язвенного или опухолевого стеноза привратника у некоторых больных определяются периодические волнообразные движения, приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.

9-09-2015, 00:21