19. Burratto L., Ferrari M. // Amer.J. Ophthal. - 1990. - Vol.113. - P.291-293.
20. Faktorovich E.Y., Maloney R.K. Price F.W. // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - mar.127(3). - P.260-269.
21. Gills J. van Der Karr M., Cherchio M. / J.Cataract. Refract. Surg.- 2002. - Sep.t.28. - №29. - P.1585.
22. Haw W.W., Manche E.W. // J.Cataract. Refract. Surg.- 2000. - Vol. 1526. - №10. - P.1463-1473.
23. Kanai A. et all / Am.J. Ophthalmol. - Vol.93. - 1982. - №5. - P.600-606.
24. Lindstrom. R.L. // J.Refracl.Surg. - 1987. - Vol.13. - P.285-294.
25. Pallikaris J.G., Papa tzanaki M.E., Stathi E.Z. et al. // Lasers surg. Med. - 1990. - Vol.10. - P.463-468.
26. Koch Douglas D., Pobert A. Del Pero et. all // Am. J. of Ophthalmol. - 1987. - V.104. - W.9. - P.259--64.
27. Sato T. // Am. J. Ophthalmol. - 1950. - Vol.33. - W.10. - P.943- 948.
28. Swami A.U., Steinert RF, Osborne W.E., White A.A. // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol.133. - .№4. - P.561-563.
29. Troutman R.S. // lnt. Ophthal.Clin. - 1983. - Vol.23. - P.163-168.
Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Кератоконус - это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее центральным истончением, увеличением кривизны и в конечном итоге - рубцеванием. В бывшем СССР и в России вопросам лечения и коррекции кератоконуса было посвящено множество работ (Горбань А.И.,1973; Каспаров А.А.,1979; Ивашина А.И.,1979; Киваев А.А., 1979; Абугова Т.Д., 1985; Зиангирова Г.Г,1986; Копаева В.Г., Легких Л.С., 1986; Г.И. Дрожжина, 1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Беляев В.С., Душин Н.В.,1993; Горгиладзе Т.У, Ивановская Е.В.,1996; Гончар П.А.,1998; Горскова Е.Н., 1998; Дога А.В.,2000; Сапегина Э.Л.,2000).
В последнее время произошли заметные изменения в структуре заболеваемости кератоконусом, изменился характер его течения, появились новые методы диагностики и лечения кератоконуса, включая эксимер-лазерную хирургию и усовершенствованные методики сквозной кератопластики.
В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии, в частности с повышенным радиационным фоном (Г.И. Дрожжина, 1987, Е.Н., Горскова,1998). Тенденция к росту заболеваемости кератоконусом становится очевидной также и при анализе показаний к сквозной кератопластике. В офтальмологических клиниках Европы и Америки кератоконус стал ведущей, а в Израиле - главной причиной, требующей сквозной пересадки роговицы (Flowers CW et all,1995;Leger F,1995;; Frucht-Pery J et all,1997, Pearson AR et all,2000; Dobbins KR et all,2000).
Кератоконус возникает, как правило, в подростковом или молодом возрасте, характеризуется двусторонним поражением, быстро прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте.
Диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений, для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Биомикроскопическая картина развитых стадий кератоконуса хорошо известна, однако до сих пор не описаны начальные биомикроскопические признаки раннего кератоконуса. Клинический опыт показывает, что диагностика ранних проявлений кератоконуса, по-прежнему, представляет собой серьезную проблему. До последнего времени диагностика раннего кератоконуса (I-II стадии по Амслеру) основывалась на выявлении совокупности косвенных признаков: данных анамнеза и характерных жалоб больного, невозможности полноценной очковой коррекции, улучшения остроты зрения с жесткой контактной коррекцией, аллергическим фоном и др. (Аветисов С.Э., 1999). Все перечисленные симптомы, выявляемые методами объективного определения рефракции, безусловно, являются важными признаками кератоконуса, однако могут иметь место и при других поражениях роговицы. Поэтому существует необходимость в разработке оптимального набора диагностических методик, которые позволили провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями роговицы, имеющими сходную рефракционную симптоматику, и смогли достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента.
Эффективных медикаментозных средств для лечения кератоконуса не существует. Не останавливает прогрессирование болезни и широко применяемая офтальмологами коррекция жесткими контактными линзами. Следует также отметить, что по данным разных авторов (Dana M.R. et all,1999;Smiddy WE et all,1988) от 14 до 75 % пациентов с кератоконусом не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз.
По мнению некоторых авторов, назначение жестких контактных линз способствует прогрессированию кератоконуса (Edrington TB, 1995), а в некоторых случаях может провоцировать его возникновение (Macsai M.S., 1990).
Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная пересадка роговицы (СКП). Однако, эта операция проводится, как правило, больным с III - IV стадией кератоконуса по Амслеру. В последнее время в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) (Kremer I.,1998, Mortensen J.,1998, Bilgihan К., 2000, Appiotti,2000) у пациентов с кератоконусом. Главным недостатком этого метода является, то, что лазерной абляции подвергают лишь центральную оптическую зону, не влияя на всю зону эктазии, которая, как правило, расположена парацентрально. В результате, в постоперационном периоде у заметной части пациентов наблюдалось прогрессирование кератоконуса, сопровождавшееся увеличением астигматизма и миопии и истончением роговицы, что ускорило проведение сквозной кератопластики у этих пациентов.
Некоторые авторы проводили лазерный кератомиллез ин-ситу (ЛАСИК) у пациентов с кератоконусом (Angelo Appiotti 1998, Buzard KA 1999). Однако, формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы, приводит к истончению и без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, а это, в свою очередь, снижает ее ригидность и устойчивость к деформациям. В результате, создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса
(Buzard KA 1999, Seiler T et al1999, Geggel HS,1999,Probst LE 1999).
Таким образом, методы лечения пациентов с начальными стадиями кератоконуса (I-IIстадиями по Амслеру), обеспечивающие высокую остроту зрения, зрительный комфорт, стабильность рефракционных результатов и не требующие стационарного лечения, отсутствуют.
СКП, предполагает иссечение истонченной роговицы в центре трепаном 6,5-8,0 мм с последующим замещением диском роговицы донора. Недостатком этой традиционной методики является то, что далеко не всегда удается иссечь зону истонченной роговицы в случаях развитого кератоконуса - III-IV стадия по Амслеру. Впоследствии развивается прогрессирующий астигматизм вследствие прогрессирования эктазии в оставшейся истонченной части собственной роговицы (ободок), что приводит через 1-2 года у многих больных к значительному снижению остроты зрения. В значительной степени помогает выявить в предоперационном периоде зоны эктазии компьютерная топография (КТ). Однако, этот метод вследствие дороговизны, недоступен широкому кругу хирургов. Таким образом, методика СКП при развитом кератоконусе нуждается в усовершенствовании.
Постоперационный астигматизм - является основной и наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса.
Применяющийся в этих случаях метод радиальной кератотомии в зоне трансплантата (Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Saragoussi JJ, 1992; Solomon A,1999) страдает нестабильностью результатов при умеренной эффективности, значительной травматичностью, и заметно снижает прочностные свойства роговицы. Метод фоторефракционной кератэктомии (ФРК), примененный на трансплантате (Дога А.В. и соавторы ,2000; John ME,1994,Yoshida, 1999 KBilgihan К., 2000,), также не получил широкого распространения, в связи с возможным развитием в послеоперационном периоде у части больных замедления реэпителизации, повлекшего развитие помутнения в зоне вмешательства, снижение остроты зрения и лабильность рефракционного эффекта.
Метод межслойной кератопластики (Гончар П.А.,1998, Фролов М.А.,1999) достаточно эффективен при астигматизме, однако довольно сложен в техническом исполнении, на глазах после сквозной пересадки роговицы, чреват возникновением помутнения прозрачного трансплантата.
Таким образом, существующие методы коррекции постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесших СКП не всегда позволяют добиться стабильного и прогнозируемого рефракционного результата.
Оценка эффективности того или иного рефракционного вмешательства, как правило, происходит по минимальному количеству функциональных показателей (корригированная и некорригированная острота зрения, степень анизометропии и др.).
В подавляющем большинстве случаев не проводится исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы. Между тем, в настоящее время имеется целый комплекс методик, позволяющих более детально оценить функциональные способности глаза после рефракционной хирургии. Необходимость такой оценки результатов диктуется еще и тем обстоятельством, что пациенты с кератоконусом - люди молодого, трудоспособного возраста.
Острый кератоконус (водянка роговицы) - это завершающий этап в развитии хронического кератоконуса, который возникает в связи с разрывом Десцеметовой мембраны и проникновением влаги передней камеры в строму роговицы. Большинство авторов сходятся во мнении, что острый кератоконус не является показанием для ургентной сквозной кератопластики (за исключением случаев угрозы перфорации роговицы). Однако, учитывая, что острый кератоконус сопровождается внезапной потерей зрения и выраженным болевым синдромом, его можно отнести к состояниям, требующим скорой помощи. Предложенный Горбанем А.И. (1973) и Сапегиной Э.Л. (2000) метод купирования острого кератоконуса с помощью введения аутокрови в переднюю камеру глаза, имеет тот недостаток, что может вызвать прокрашивание стромы пораженной роговицы кровяным пигментом, и как следствие - снижение прозрачности роговицы и невысокую остроту зрения. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. (1977) разработали способ оперативного лечения острого тотального кератоконуса с помощью биологического покрытия - лечебную поверхностную послойную кератопластику. Однако, производство операции зависит от специально подготовленного донорского материала, что доступно далеко не каждому офтальмохирургу. Следует подчеркнуть, что ургентная помощь пациенту с острым кератоконусом должна быть проста в исполнении, доступна и иметь минимальное количество побочных эффектов.
Следует упомянуть и другую проблему - в настоящее время нет единой рабочей хирургической классификации кератоконуса, охватывающей все стадии хронического кератоконуса и учитывающей особенности течения острого кератоконуса.
Наиболее часто используемые классификации Амслера и Т.Д.Абуговой (Амслер М., 1961; Абугова Т.Д.,1985) очень удобны для контактологов, заметим лишь, что контактные линзы - важнейший метод коррекции кератоконуса, не являются методом лечения этого заболевания. Этот недостаток в известной мере восполняет классификация кератоконуса, предложенная Ю.Б. Слонимским (1998). Однако данные классификации не всегда удовлетворяют практикующего офтальмолога в связи с тем, что эффективные терапевтические методы лечения кератоконуса отсутствуют, а современные хирургические и появившиеся в последние годы лазерные методы лечения, требуют несколько другого подхода и осмысления.
Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения кератоконуса и его классификации.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: Совершенствование диагностики и разработка оптимальных методов лечения кератоконуса.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить ранние клинические проявления кератоконуса с учетом анамнеза больного /жалобы/, а также с помощью измерения остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы, пахиметрии и биомикроскопии роговицы; и на основании этих данных провести дифференциальный диагноз с сопутствующими состоянии (миопия, астигматизм и др.). Выявить оптимальный набор наиболее достоверных методик для диагностики раннего кератоконуса.
Разработать методики лечения кератоконуса в начальной стадии (I -II стадии по Амслеру) с помощью эксимер-лазерной хирургии.
Провести оценку функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до и после эксимер-лазерной хирургии с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы.
Разработать метод интраоперационной диагностики зон эктазии, обеспечивающий более радикальное иссечение зоны патологически измененной ткани роговицы. Проследить отдаленные результаты сквозной трансплантации роговицы с использованием этого метода и без него, с учетом остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы.
Разработать и оценить методику лечения астигматизма у пациентов после сквозной пересадки роговицы по поводу кератоконуса с помощью метода интрастромальной фотокератоабляции (ИФК).
Оптимизировать методику скорой хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом.
Разработать новую рабочую хирургическую классификацию кератоконуса на основе собственного клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса.
Научная новизна и практическая ценность исследования заключается в:
изучении признаков начального кератоконуса, выявляемых при помощи биомикроскопии, компьютерной топографии, пахиметрии;
разработке оптимального набора методик, позволяющего выявить начальный кератоконус;
разработке нового эксимер-лазерного метода лечения начального кератоконуса;
оценке функциональных результатов эксимер-лазерной хирургии начального кератоконуса с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы;
усовершенствовании техники сквозной пересадки роговицы при кератоконусе;
разработке нового метода интрастромальной фотокератоабляции для устранения постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесшим сквозную пересадку роговицы;
разработке нового метода ургентной хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом;
разработке новой рабочей хирургической классификации хронического прогрессирующего кератоконуса и сопутствующих состояний.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в клинической практике отделения реконструктивной хирургии глаза НИИ глазных болезней РАМН и Московского Научно-исследовательского офтальмологического центра "Новый Взгляд".По теме диссертации получено 3 патента РФ - "Способ лечения кератоконуса" за № 2134562 от 20.08.1999; "Способ лечения кератоконуса" за № 2146119 от 10.03.1999; "Способ коррекции зрения после сквозной корнеотрансплантации" за № 2159599 от 27.11.2000.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы апробированы на следующих научных конференциях и симпозиумах:
Европейском Симпозиуме по глазным заболеваниям SOE-99, Стокгольм, 1999 год;
II Международный конгресс "Лазер и Здоровье -1999", Москва,1999 год
VII Съезде офтальмологов России, Москва, 2000 год;
II Российском симпозиуме по рефракционной хирургии, 2000 год, Москва;
Научном Симпозиуме "Коррекция нарушений зрения: современные возможности"; Москва, 2001 год;
IV Международной конференции по заболеваниям роговицы и глазному банку, Стамбул, 2000 год
На заседании Московского Общества офтальмологов, 19.04.2001
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них - 7 в международной печати; получено 3 патента Российской Федерации.
Структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, графиками и таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе отделения реконструктивной хирургии (зав. - академик РАЕН, профессор А. А. Каспаров) НИИ ГБ РАМН (директор - академик РАМН, профессор М.М. Краснов) и МНИОЦ " Новый Взгляд" (директор - профессор В.В. Куренков).
1.1 Общая характеристика групп пациентов
Исследование основано на клиническом анализе истории болезни 147 пациентов (197глаз) с различными стадиями хронического кератоконуса, включая пациентов перенесших сквозную кератопластику (СКП) по поводу кератоконуса, а также 11 пациентов (11глаз) с острым кератоконусом. В зависимости от клинической формы кератоконуса, выделяли несколько групп пациентов.
1 группа - пациенты с начальным кератоконусом(I-II степень по Амслеру), прооперированные по комбинированной методике фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК) - 31 человек (50 глаз).
2 группа и 3 группа - пациенты с развитым и далекозашедшим кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП - 81 пациента (108 глаз). Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа).
4 группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).
5 группа - пациенты с острым кератоконусом - 11 пациентов (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса.
1.2 Методы исследования
Пациентам проводили общеофтальмологическое обследование, включавшее: исследование остроты зрения, рефрактометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, компьютерную топографию роговицы, пахиметрию, офтальмоскопию, биометрию, фоторегистрацию. Для оценки объективной рефракции использовали авторефрактометрию приборами фирмы Nidek и Canon (Япония). Ультразвуковую пахиметрию роговицы выполняли на оборудовании фирмы Tomey (Германия). Компьютерную топографию проводили с помощью компьютерного топографа Eye map Alcon (США). Всем пациентам перед операцией обязательно исследовали глазное дно, включая крайнюю периферию, с помощью оборудования фирмы Heine (Германия).
У части пациентов с начальным кератоконусом (28 пациентов -46 глаз) до и после эксимер-лазерной хирургии проводили исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Данное исследование проводилось на базе лаборатории функциональной физиологии зрения МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца, под руководством зав.лабораторией, профессора А.М. Шамшиновой. Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного НИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) В каждой исследованной точке в поле зрения строился график зависимости сенсомоторной реакции (СМР) от интенсивности стимула. Использование ахроматических стимулов светлее и темнее фона позволило исследовать световые (on) и темновые (off) каналы колбочкового пути зрительной системы. При использовании цветовых стимулов на оппонентном фоне с изменением насыщенности, яркости, длины волны оценивалась степень нарушения цветового зрения.
Гистологические исследования препаратов роговиц проводились совместно с к.м.н. А.А Федоровым, вед. научным сотрудником лаборатории патогистологии НИИ ГБ РАМН. Материал фиксировали в глютаральдегиде, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозифилином и толуидиновым синим.
При статистической обработке данных использовали критерий t Стьюдента,
9-09-2015, 00:25