1.3 Характеристика оборудования для хирургии
Кератоабляцию выполняли на эксимерлазерной системе ЕС 5000 Nidek (Япония) со щелевидной формой подачи лазерного луча, находящегося в ротационно-поступательном движении. Величина энергии лазера была от 100 до 140 мДж. См. кв. с частотой 10-50 Гц.
Оптическая зона кератоабляции варьировала в пределах 6,0 - 8,0 мм с переходной зоной 7,0 - 9,0мм в зависимости от вида абляции.
Ламеллярный кератомилез проводили с помощью микрокератома Hansatome Chiron Vision 230 HT-TM (США), работающего по методу срезу снизу-вверх. В набор микрокератома входят: фиксирующие вакуумные кольца различного диаметра, электромоторчик, который обеспечивает поступательное движение кератома и лезвия, набор сменных головок для проведения срезов различной глубины, переходной блок, посредством которого совмещаются головка микрокератома и моторчик. При различных комбинациях головок кератома и фиксационных колец можно получить ламеллярный лоскут роговицы различного диаметра (8,5 - 9,5 мм) и разной толщины(160;180 мкм) на ножке шириной 5,0 мм.
Сквозная кератопластика выполнялась под контролем операционного микроскопа фирмы "Opton" (Германия); для метода интраоперационной корнеокомпрессии использовали специально изготовленный корнеокомпрессор. Для пересадки использовали не консервированный донорский материал, забор которого осуществляли меньше чем за 24 часа после смерти донора. Качество донорского материала контролировали с помощью биомикроскопии и зеркальной микроскопии. С целью защиты клеток эндотелия роговичного трансплантата использовали протекторы эндотелия - "Софтель", "Healon". Трансплантат фиксировали 4-8 узловыми супрамидными швами 8/0-9/0, а затем непрерывным супрамидным швом 9/0 - 10/0.
Для лечения острого кератоконуса использовали свежеприготовленную смесь аутоплазмы с Полуданом, вводимую через парацентез интракамерально под контролем операционного микроскопа. Этот метод получил название локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ).
2.Собственные исследования
1.1 Первая группа - пациенты с начальным кератоконусом
Диагностика начального кератоконуса.
Диагноз кератоконуса был подтвержден при помощи данных биомикроскопии, рефрактометрии, компьютерной топографии и пахиметрии. Наиболее характерным биомикроскопическим признаком раннего кератоконуса является появление зоны разреженности стромы, которая соответствует будущей вершине кератоконуса и располагается обычно парацентрально, в зоне проекции глазной щели. Как правило, эти изменения расположены симметрично, в нижне-внутреннем квадранте для правых глаз и в нижне-наружном квадранте для левых. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом и был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка" (см.рис.1). При рефрактометрии выявляли миопию средней и высокой степеней, а также миопический астигматизм слабой и средней степени. У 2-х пациентов был обнаружен гиперметропический астигматизм средней степени. При компьютерной топографии роговицы находили характерную для раннего кератоконуса фигуру - bow-tie (дословно - галстук-бабочка). У части пациентов имелся вариант топографической картины по типу округлого одиночного выстояния роговицы, обычно располагавшегося в нижне-центральном отделе роговицы. Cредняя толщина роговицы в центре у пациентов с субклиническим кератоконусом составила 507+7,77 mn.
Эксимер-лазерная хирургия начального кератоконуса
31 пациента (50 глаз) с начальным кератоконусом (I-II степень по Амслеру) были прооперированны по комбинированной методике фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК). Для проведения хирургии использовали эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы NIDEK. Диаметр ФРК составил 6,0мм, переходная зона - 7,0 мм. ФТК проводили с зоной абляции 8,00, переходная зона - 9,0 мм. Зону абляции ФТК смещали в направлении места наибольшей эктазии - вершины конуса, топографию и локализацию вершины предварительно определяли с помощью компьютерной топографии. В таблице 1 представлены средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции.
Таблица 1. Характеристики глаз у 31 пациентов (50 глаз) с начальным кератоконусом до и после операции ФРК+ФТК
Характеристика Средний показатель М+m Критерий вероятности, p
До операции После операции
Некорригированная острота зрения 0,04+0,004 0,73+0,03 p <0,001
Наилучшая корригированная острота зрения 0,68+0,03 0,81+0,04 p <0,001
Сферический компонент рефракции /дптр/ 5,55+0,67 1,58+0,3 p <0,001
Величина миопического астигматизма / дптр / 3,35+0,22 1,81+0,25 p <0,001
Величина гиперметропического астигматизма / дптр / 4,25+1,32 ---------- ---------
Толщина роговицы /mn/ 507+7,77 428,2 + 6,68 p < 0,05
Обсуждение результатов
У всех 30 пациентов некорригированная острота зрения значительно повысилась. Средняя острота зрения без коррекции после операции составила 0,73+0,03, при этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Средняя острота зрения с коррекцией также возросла с 0,68+0,03 до 0,81+0,04. Средняя толщина роговицы после операции составила 428,2 + 6,68 mn. Данные пахиметрии оставались стабильными в течение всего срока наблюдения в 96% случаев. Картина компьютерной топографии роговицы после проведения операции ФРК + ФТК заметно изменялась. Характерно появление уплощения роговицы в оптической зоне, значительное сокращение зоны эктазии и ее смещение в парацентральную или паралимбальную зону. Средний период наблюдения - 28,8+1,32 месяцев. Максимальный срок наблюдения - 5 лет.
Функциональные результаты ФРК +ФТК у пациентов с начальным кератоконусом
Цель исследования. Для более детальной оценки эффективности метода ФРК+ФТК, мы провели у части пациентов исследование различных функциональных показателей, а именно - исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы.
Материалы и методы Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного МНИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) Исследование прошли 6 пациентов с кератоконусом до операции и 5 пациентов после операции ФРК+ФТК.
Результаты.
1. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ)
а) До операции. У всех пациентов до операции имелась топографическая картина по типу характерной для раннего кератоконуса фигура bow-tie /дословно - галстук-бабочка/, что представляет собой отражение асимметричного астигматизме между нижней и верхней полусферой роговицы. Как правило, этот паттерн располагается в центральной оптической зоне роговицы. По-видимому, именно с наличием неправильного миопического астигматизма средней и высокой степени у этих пациентов было связано снижение ПКЧ на вертикальные и горизонтальные решетки (в большей степени на горизонтальные) в области высоких и средних частот. Сохранность ПКЧ на низкие частоты отражала относительную регулярность парацентральных отделов роговицы.
б) После операции. Коррекция аметропии и роговичного астигматизма с помощью ФРК+ФТК приводит оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам до нормальных показателей.
2. Стереоскопическое зрение (СЗ).
а) До операции. СЗ при кератоконусе отсутствует на частотах выше 2,8 цикл. на град. и сохранно в области низких пространственных частот. Это может быть объяснено развитием кератоконуса и нарушением рефракционных свойств роговицы в центральной оптической зоне.
б) После операции. Уже в ранние сроки после операции появляется стерео чувствительность на отдельных средних частотах. В поздние сроки после операции (более 2-х лет) возникает ответ на некоторые высокие частоты. Заметим, что стереозрение - более поздняя в филогенетическом аспекте и более сложная функция, улучшение которой можно ожидать в более отдаленные сроки после лечения.
3. Контрастная чувствительность или on/off активность колбочковой системы.
а) До операции. Для кератоконуса характерно значительное снижение чувствительности по темновым- off и световым- on каналам колбочковой системы сетчатки, причем снижение выражено в большей степени в 10 градусах от центра, в меньшей степени в 5, и незначительное - в центральной части поля зрения. Изменение контрастной чувствительности в исследуемых точках неравномерно.
б) После операции. В ранние сроки (до 3 месяцев) после оперативного лечения эти симптомы сохраняются в той же степени. В отдаленные сроки(от 3 месяцев до 5-ти лет) после операции наблюдаются нормальные показатели on/off активности колбочковой системы в области 1 и 5 градусах от центра и незначительное снижение чувствительности в 10 градусах от центра. Изменений цветовой чувствительности при кератоконусе не отмечено при использовании компьютерного метода исследования топографии контрастной чувствительности (Шамшинова А.М., 2000). Однако, у отдельных больных отмечалось незначительное снижение чувствительности на красные и зеленый цвет при нормальных показателях на синий стимул (в исследовании использовались ненасыщенные стимулы и смешанные цвета), что объяснялось не кератоконусом, а индивидуальными свойствами сенсорной колбочковой системы.
Заключение: Метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам, появлении СЗ на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей. Эти предварительные результаты расширяют диагностические возможности рефракционной хирургии и нуждаются в дальнейшем экспериментальном и клиническом уточнении.
Осложнения
1) Прогрессирование кератоконуса.
Только на 2 глазах 2 пациентов (пациентка П. и пациент С.)отмечена прогрессия кератоконуса через соответственно - 6 и 2 месяца после хирургии (4% от общего количества глаз). Прогрессирование кератоконуса, выражалось в увеличении сферического и цилиндрического компонента рефракции и уменьшении толщины роговицы. Мы связываем этот факт с наличием у пациентов изначально ранних признаков III стадии кератоконуса.
Из этих пациентов - пациентке П. была проведена сквозная кератопластика через 6 месяцев после ФРК +ФТК. Во время проведения СКП негативных последствий проведения эксимер-лазерной хирургии отмечено не было. Роговичный диск был направлен на гистологическое исследование. В настоящий момент после СКП прошло 2 года 9 месяцев. Острота зрения на этом глазу (ОД) составляет 0,5 с корр сф. +1,25 = 0,7 - 0,8. Другой глаз (ОС) этой же пациентки, также прооперированный по методике ФРК+ФТК, остается стабильным ; острота зрения ОС = 0,6 с корр сф - 1,5 = 0,9. Срок после операции ФРК+ФТК на настоящий момент составляет 3 года.
Пациент С. предпочел контактную коррекцию. Острота зрения составила ОД=0,1 с корр пробной ЖКЛ = 0,3.
2) Помутнение роговицы (флер).
У 1 пациента возник флер 2 степени в результате задержки реэпителизации, что мы связываем с патологией эпителиального слоя роговицы и особенностями репаративных процессов у больных кератоконусом. Однако, уже через 6 месяцев после хирургии, интенсивность флера значительно снизилась, и острота зрения составила 0,7. Острота зрения у данного пациента остается стабильной в течение всего срока наблюдения, который к настоящему времени составляет 2 года 4 месяца.
Гистологические исследования
Нами, совместно с к.м.н. А.А. Федоровым, проводилось гистологическое исследование роговичного диска, иссеченного во время СКП, у пациентки П. с прогрессированием кератоконуса через 6 месяцев после проведенной ФРК+ФТК.
При патоморфологическом исследовании выявляется относительная неровность роговичной стромы, которая выравнивается локальной компенсаторной гиперплазией эпителия, приобретающей местами вид небольшой фасетки. Под эпителием наблюдается пролиферация поверхностных стромальных кератоцитов и формирование новых стромальных пластин, замещающих участки постлазерных дефектов роговичной ткани. Компактное линейное расположение новой фиброцеллюлярной ткани имеет вид субэпителиальной мембраны с повышенной клеточной (кератобласты) плотностью. Являющаяся этапом регенераторного процесса эта ткань чисто механически способствует укреплению передней стромы, восполняя потерю ее каркасных свойств при кератоконусе. Это предположение, в частности, подтверждается отсутствием на всех исследованных нами гистологических препаратов признаков передней кератоэктазии.
Патогенетическое обоснование метода ФРК+ФТК
Известно, что первые изменения при начальном кератоконусе начинаются с дегенерации базальных клеток роговичного эпителия (Абугова Т.Д.,1985, Teng C.,1977) и изменений в Боуменовой мембране (Sawaguchi et all,1998). Наиболее характерными гистологическими признаками начального кератоконуса являются полиморфизм эпителия; разрывы Боуменовой мембраны, заполненные вросшими фиброцитами или эпителием (Kremer et all,1995); иррегулярное расположение коллагеновых волокон в передних слоях стромы, прилегающей к Боуменовой оболочке (Radner et all,1998;Tuori et all,1997). Tuori, et all, 1997, исследуя иммуногистохимический состав Боуменовой мембраны у пациентов с кератоконусом, пришел к выводу, что изменения в составе Боуменовой мембраны играют важную роль в патогенезе и в дальнейшем развитии кератоконуса. Данные электронной микроскопии подтверждаются данными, полученными при конфокальной микроскопии роговиц пациентов с начальным кератоконусом. Так, исследования Somodi et all (1996) выявили как нарушение архитектоники эпителия (спиралевидное, неравномерное расположение слоев клеток), так и изменения их формы (полиморфизм; удлиненные, растянутые клетки эпителия). Характерны и изменения Боуменовой мембраны - дефекты, разрывы, складчатость. По мере прогрессирования заболевания, дегенеративные изменения последовательно захватывают все более глублежащие слои роговицы.
Метод эксимерлазерного воздействия, включающий комбинацию ФРК и ФТК, позволяет тщательно обработать лучом эксимерного лазера всю площадь роговицы, включая зону эктазии, что обеспечивает воздействие на Боуменову мембрану и передние слои стромы, где и обнаруживаются первые ранние патогистологические изменения, характерные для начальных стадий кератоконуса. Касаясь механизма действия предложенного комбинированного эксимерлазерного воздействия /ФРК+ФТК/, позволившего приостановить прогрессирование кератоконуса, мы склонны из множества возможных факторов выделить один - образование фиброцеллюлярной мембраны. Факт образования последней доказан при гистологическом исследовании дисков роговиц, предварительно облученных эксимерным лазером и удаленных при сквозной кератопластике (Каспаров А.А., Федоров А.А.,1999).
По-видимому, прочностные свойства новообразованной мембраны заметно превышают таковые у Боуменовой оболочки, и это, возможно, позволяет ей иметь "корсетную" функцию, сдерживая дальнейшее развитие кератоконуса в постоперационном периоде. Заключение: Таким образом, новый метод ФРК+ФТК патогенетически обоснован, обладает четким лечебно-корригирующим эффектом у больных субклиническим кератоконусом и, несомненно, является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса.
1.2 Вторая и третья группа - пациенты развитым (2группа) и далекозашедшим (3 группа) кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП.
Введение. Сквозная кератопластика (СКП) при кератоконусе позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 90- 97% по данным большинства авторов. Эффект операции значительно снижается в связи с постоперационными рефракционными осложнениями (астигматизм, миопия). В основном, эту задачу пытались решить с помощью поиска оптимального размера трансплантата, также большое значение придавалось соотношению диаметра иссекаемой роговицы реципиента и диаметра донорского диска. Наше мнение состоит в том, что размер трансплантата индивидуален в каждом конкретном клиническом случае и должен замещать всю зону патологически измененной ткани.
Для локализации зоны эктазии при СКП у больных кератоконусом для максимального иссечения патологической ткани мы применяли метод интраоперационной корнеокомпрессии (ИКК). Метод защищен патентом РФ № 214562.
Традиционная СКП (по Троутману) предполагает иссечение истонченной роговицы строго в центральной зоне трепаном 6,5 - 8,0 мм с последующим замещением диском донорской роговицы такого же или меньшего размера. Недостатком этой методики в случаях развитого кератоконуса является то, что далеко не всегда удается радикально иссечь зону истонченной эктазированной роговицы. Кроме того, зона эктазии и истончения редко находится центрально, чаще - парацентрально и смещена вниз, в некоторых случаях доходя до лимба. В связи с перечисленными особенностями развитого кератоконуса, в послеоперационном периоде после центральной СКП нередко возникает неправильный астигматизм из-за прогрессирования кератоконуса в зоне оставшейся эктазии. Как отмечает автор (Troutman RC,1980) астигматизм после СКП в пределах 2-4 диоптрий - обычное явление. Однако при кератоконусе мы часто имеем дело с прогрессирующим астигматизмом, приводящим к резкому снижению остроты зрения, трудно поддающемуся коррекции. По данным Ивановской Е.В. и Горгиладзе Т.У. (1996) в отдаленные сроки наблюдения (от 5 до 20 лет) у 1/3 пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса, наблюдалось ухудшение функциональных результатов, связанное с изменением рефракции глаз, что было вызвано различной степенью прогрессирования кератоконуса. Прогрессия кератоконуса происходила в не иссеченной зоне патологически измененной собственной роговицы.
СКП с применением ИК Перед трепанацией, под контролем операционного микроскопа, с помощью специального корнеокомпрессора или зонда Хармса, проводили точечную компрессию роговицы пациента от вершины кератоконуса к периферии, обращая внимание на степень прогибания исследуемого участка, пропорциональной истончению. Одновременно проводилась точечная маркировка зоны эктазированной истонченной роговицы. В зависимости от выявленной площади и локализации зоны эктазии подбирали трепаны от 7,5 до 10,5 мм, что обеспечивало радикальное иссечение патологически измененной ткани, которую потом замещали диском роговицы донора. При выявлении большей площади поражения соответственно использовали диск роговицы донора большего диаметра и смещали его к лимбу. При этом диаметр диска роговицы донора был, как правило, равным диаметру удаленного диска роговицы реципиента.
Постоперационный астигматизм - является основной и наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса. Поэтому к использованию трансплантатов роговицы донора меньшего диаметра (на 0,1-0,2 мм по Ю.Б. Слонимскому, 1992) прибегали редко, так как основной целью операции являлось устранение, либо снижение степени послеоперационного астигматизма, который, в отличие от миопии, трудно поддается последующей очковой коррекции.
Пациенты и методы. Общее количество пациентов, перенесших СКП, составило - 81 пациента (108 глаз). Пациенты были разделены на две группы. Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой стадии (II-III). А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа). У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой и далекозашедшей стадии(III - IV). В
9-09-2015, 00:25