Таблица 2. Показатели рефракции пациентов 2 и 3 группы до операции
Показатель Среднее значение рефракции пациентов 2 группы до операции - 39 человека (54 глаза Среднее значение показателей рефракции пациентов 3 группы до операции - 42 пациента (54 глаза) Критерий вероятности, p
Некорригированная острота зрения 0,044 +0,003 0,029+0,003 p < 0,001
Сферический миопический компонент рефракции /дптр/ 8,27+0,78 9,42+0,81 p < 0,05
Величина миопического астигматизма / дптр / 2,69+0,19 3,16+0,44 p < 0,01
Наилучшая корригированная острота зрения 0,17+0,023 0,144+0,012 p > 0,001
Результаты и обсуждение
В обеих группах срок после операции варьировал от 2 до 10 лет. Показатели рефракции после операции у пациентов обоих групп изложены в таблице 3
Таблица 3. Показатели рефракции у пациентов 2 и 3 групп в отдаленные сроки (2-10 лет) после операции СКП
Показатель Среднее значение у пациентов 2 группы (“традиционная”СКП) 39 человека (54 глаза) Среднее значение у пациентов 3 группы (СКП+ИКК) 42 пациента (54 глаза) Критерий вероятности, p
Некорригированная острота зрения 0,095 +0,005 0,463 +0,024 p <0,001
Сферический компонент рефракции /дптр/ 5,2+0,71 0,916+0,09 p <0,001
Величина астигматизма / дптр / 4,016+0,18 2,36+0,13 p <0,001
Наилучшая корригированная острота зрения 0,469+0,024 0,78+0,018 p <0,001
Острота зрения без коррекции и наилучшая корригированная острота зрения у пациентов 3 группы значительно превышали таковые у пациентов 2 группы. Величина астигматизма в постоперационном периоде у пациентов 2 группы вдвое превышала степень астигматизма у пациентов 3 группы. Степень миопии у пациентов 2 группы заметно превосходила таковую у пациентов 3 группы.
Заключение: Предложенная методика сквозной кератопластики в сочетании с интраоперационной корнеокомпрессией (ИКК) позволила максимально локализовать и наиболее полно иссечь зону патологически измененной роговицы, что привело к лучшим рефракционным результатам: более высокой остроте зрения и значительно меньшей степени астигматизма по сравнению с результатами центральной СКП по Троутману.
1.3 Четвертая группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).
24 пациентам /28глаз/, после СКП, с целью коррекции постоперационной аметропии произведена интрастромальная фотокератоабляция (ИФК), которая является модификацией методики ЛАСИК, проводимой на трансплантате. Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата. Кроме того, астигматизм после СКП представляет собой или простой астигматизм высокой степени или смешанный астигматизм с малой сферой. В этих случаях применить стандартный алгоритм абляции не представляется возможным, поэтому нами применяется методика биторической кератоабляции. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции приведены в таблице 5.
Таблица 4. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции ИФК на трансплантате
Характеристика Средний показатель Критерий вероятности, p
До операции После операции
Некорригированная острота зрения 0,07+ 0,06 0,67 + 0,05 p <0,001
Наилучшая корригированная острота зрения 0,64+ 0,05 0,87 + 0,07 p <0,001
Сферический миопический компонент рефракции / дптр / 4,74+0,83 1,05 + 0,17 p <0,001
Сферический гиперметропический компонент рефракции / дптр / 6,37+1,62 1,0 + 0,23 p <0,05
Величина миопического астигматизма / дптр / 4,17 + 0,51 2,02+ 0,23 p <0,05
Величина гиперметропического астигматизма / дптр / 5,0 + 0,7 ------------ -----------
Толщина роговицы, / mn / 578 +10,2 499,6 + 8,42 p <0,05
Результаты и обсуждение.
Острота зрения без коррекции возросла у всех пациентов, и составила в среднем 0,67 +0,05. Наилучшая корригированная острота зрения увеличилась с 0,64+ 0,05 до 0,87 + 0,07.Степень астигматизма уменьшилась ровно в 2 раза. Прогрессирование кератоконуса не наблюдалось. Средний срок наблюдения 24,3+1,57 мес. Максимальный срок наблюдения - 3 года 6 месяцев.
Заключение. Применение разработанной методики ИФК позволило получить более стабильные и эффективные результаты. ИФК позволил значительно редуцировать постоперационную аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 60%. Рефракционные результаты и пахиметрия остаются стабильными в течение 24,3+1,57 мес.
1.3 Пятая группа - пациенты с острым кератоконусом Всего наблюдали 11 пациентов с острым кератоконусом (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса (см. таблицу №6).
Таблица 5. Сроки реабилитации у различных групп пациентов с острым кератоконусом
Метод лечения Количество пациентов Количество глаз Сроки реаби-литации после проведенного лечения
1. Без лечения 3 3 3 месяца
2. Бандажное укрепление + введение в переднюю камеру аутоплазмы 3 3 1 - 1,5 месяца
3. ЛЭАЦКТ 5 5 2-3 недели
1) У пациентов с острым кератоконусом, не получивших хирургического лечения процесс восстановления прозрачности роговицы занял примерно 3 месяца. В итоге в центральной оптической зоне образовался грубый рубец, значительно снижавший остроту зрения.
2) Трем пациентам (на 3-х глазах) была проведена операция бандажного укрепления роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы по А.А. Каспарову (1979). Для бандажного укрепления роговицы использовали корнеосклеральный трансплантат, который фиксировали по горизонтальному и вертикальному меридианам 4 узловыми эписклеральными швами (капрон, 7/00) с таким расчетом, чтобы при их завязывании трансплантат производил давление на эктазированную роговицу. Перед завязыванием эписклеральных швов производили парацентез роговицы и через образовавшийся разрез вводили 0,2-0,3 мл аутоплазмы крови, взятой непосредственно перед операцией. Корнеосклеральный трансплантат сохраняли на глазу 8-14 дней, после чего швы снимали. В течении 1- 1,5 месяцев происходило постепенное уменьшение отека, резорбция помутнения роговицы, уменьшение толщины среза в зоне поражения.
3)У пяти пациентов (5 глаз) для лечения острого кератоконуса мы, совместно с Каспаровой Евг. А. (2000), разработали и успешно применили метод интракамеральной локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ). Специально приготовленную аутоплазму крови в смеси эндогенным индуктором интерферона Полуданом через парацентез вводили в переднюю камеру глаза пациента с острым кератоконусом. После операции пациент в течение 1 часа лежал вниз лицом. В течение 2-3 недели у пациентов возникало заметное улучшение в состоянии роговицы, выражавшееся в исчезновении болевого синдрома и явлений иридоциклита, уменьшении отека роговицы, сокращении его зоны от тотального до центрально расположенного помутнения, радиусом 3-5 мм, восстановления прозрачности роговицы и улучшении остроты зрения. Острота зрения улучшилась на 0,05 - 0,2. Сквозная кератопластика проводилась через 3-6 месяцев после ЛЭЦКТ. Редукция размеров зоны острого кератоконуса, возникшая после проведения ЛЭЦКТ, позволила проводить сквозную кератопластику значительно меньшим диаметром. У всех пациентов отмечено прозрачное приживление трансплантата. Метод защищен патентом РФ.
Заключение
Таким образом, предложенный метод локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ) позволил уменьшить явления острой водянки роговицы, укрепить роговицу, восстановить ее прозрачность на большей ее площади в кратчайшие сроки - 2-3 недели. Кроме того, описанный метод позволил перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.
5. Современная классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А.
В заключении мы бы хотели представить собственную новую рабочую классификацию кератоконуса, созданную на основе нашего клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса.
Таблица 6. Рабочая хирургическая классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А., 2000
Предложенная классификация кератоконуса значительно облегчит рациональный выбор методов и средств его диагностики и лечения.
ВЫВОДЫ
Разработан оптимальный набор диагностических методик, включающий - биомикроскопию, компьютерную топографию и пахиметрию, и позволяющий достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента. Впервые описан биомикроскопический признак начального кератоконуса - симметрично расположенные зоны разрежения стромы роговицы. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом и был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка".
Впервые разработан и успешно применен патогенетически обоснованный метод эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и фототерапевтической кератэктомии (ФТК). Метод ФРК+ФТК позволил повысить в среднем некорригированную остроту зрения с 0,04+0,004 до 0,73+0,03, при этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Комбинированный метод ФРК+ФТК остановил прогрессирование кератоконуса в 96% случаев при среднем сроке наблюдения 28,8+1,32мес. и максимальном - 5 лет.
Впервые проведены исследования функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до и после операции ФРК+ФТК, включающие исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам, появлении стереоскопического зрения на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей.
Усовершенствованная методика сквозной кератопластики (СКП), предполагающая проведение интраоперационной корнеокомпрессии для выявления и радикального иссечения всей зоны патологически измененной ткани роговицы, предотвращает возникновение или значительно уменьшает степень наиболее труднопреодолимого рефракционного осложнения СКП - постоперационного астигматизма. Срок наблюдения после операции составил от 2 -х до 10 лет.
На основе метода лазерного кератомиллеза ин-ситу (ЛАСИК) создан новый способ хирургической коррекции высокого постоперационного астигматизма у пациентов, перенесших сквозную кератопластику по поводу кератоконуса - метод интростромальной кератоабляции (ИФК). Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата. ИФК позволил значительно редуцировать постоперационную аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 60%.
Для лечения острого кератоконуса разработан и успешно применен метод интракамеральной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ), вдвое сократить сроки лечения этого заболевания по сравнению с естественным его течением и подготовить пациента к проведению сквозной кератопластики в благоприятных условиях. Кроме того, описанный метод позволили перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.
На основании клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса предложена новая рабочая классификация кератоконуса, облегчающая рациональный выбор методов и средств его диагностики и лечения.
ЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ
Лазерная коррекция зрения это передовое направление современной офтальмологии. Достижения в области лазерной коррекции зрения позволяют сегодня раз и навсегда решить проблему плохого зрения для миллионов людей с различными формами нарушения рефракции. За последние 10 лет во всем мире проведено около 5 миллионов операций коррекции зрения с помощью эксимерного лазера, из них в 2002 году было произведено более 1 миллиона лазерных коррекций зрения.
ПРЕДИСТОРИЯ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Попытки радикально решить проблему плохого зрения с помощью микрохирургических глазных операций проводились с середины 20-го века. Плодотворная идея коррекции оптических свойств собственной роговицы глаз, взамен использования внешних «костылей» для глаз, в виде очков или контактных линз, привело к разработке множества вариантов оперативной коррекции зрения.
Первоначально, такие операции строились на прямом вмешательстве офтальмохирурга в роговицу и оболочки глаза – путем нанесения с помощью микрохирургических инструментов специальных насечек и разрезов. Наибольшую известность и распространенность приобрел так называемый "метод насечек" или "метод Федорова" или радиальная кератэктомия. Этот метод оперативной коррекции зрения использовался в течение долгого времени и применяется до сих пор в ряде учреждений. К сожалению, он не смог полностью оправдать связанные с ним надежды в виду слишком высокого уровня послеоперационных осложнений. Дело в том, что при радиальной кератэктомии, делались насечки глубиной до 90% толщины роговицы. Такое глубокое повреждение роговицы в ряде случаев приводило к осложнениям, в виде возникновения бликов на солнце, видимых пятен и полос, и в некоторых случаях даже частичной потери зрения.
ЭКСИМЕРНЫЙ ЛАЗЕР – РЕВОЛЮЦИЯ В ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Внедрение в клиническую практику эксимерного лазера позволило совершить технологический прорыв в оперативной коррекции зрения. Луч эксимерного лазера чрезвычайно точно и бережно воздействует на роговицу глаза. Лазер «испаряет» ткань роговицы всего на 1/8 ее толщины. Современные компьютерные установки для эксимер-лазерной коррекции зрения позволяют получить настолько "идеальный новый заданный профиль" роговицы, что стало возможным исправление практически всех видов и степеней патологии рефракции. Говоря научным языком, эксимерные лазеры - высокоточные системы, обеспечивающие необходимую "фотохимическую абляцию" (испарение) слоев роговицы. Если ткань удаляется в центральной зоне, то роговица становится более плоской, что исправляет близорукость. Если же испарить периферическую часть роговицы, то ее центр станет более "крутым", что позволяет корригировать дальнозоркость. Дозированное удаление в разных меридианах роговицы позволяет исправлять астигматизм.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
В настоящее время доминирующими являются две технологии эксимер-лазерной коррекции зрения:
PRK ( ФРК - фоторефрактивная кератэктомия ): первая разработка рефракционной лазерной хирургии - операция "фоторефракционная кератэктомия", дословно - "дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерного лазера".
LASIK ( лазерный кератомилёз ): технология LASIK представляет собой самый современный вид коррекции зрения - уникальную комбинацию микрохирургической и эксимер-лазерной технологий. Это самый "щадящий" и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. Важно, что после операции Вы навсегда отложите в сторону привычные дотоле очки и линзы, приобретя абсолютно нормальное зрение. В тот же вечер сможете смотреть дома телевизор, читать газету или книгу.
ПРЕИМУЩЕСТВА ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПЕРЕД ДРУГИМИ МЕТОДАМИ
Радикальное решение проблемы плохого зрения : после операции вы видите так, как видит человек с нормальным зрением, вам больше не требуются каких либо предметы, препараты или процедуры, для того чтобы хорошо видеть.
Независимость от очков : вы больше не зависите от очков, которые постоянно ломаются, потеют, ограничивают обзор, давят на переносицу и мешают тесно общаться с представителями противоположного пола.
Независимость от контактных линз: вы больше не зависите от контактных линз, о которых нужно постоянно помнить, снимать, одевать и ухаживать, тратя на это совсем не маленькие деньги. Вы не зависите от линз, которые вызывают аллергию, сухость в глазах, периодические воспалительные явления, делая ваши глаза постоянно красными, как у кролика.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Профессиональные показания: деятельность, связанная с мгновенным реагированием ( военные, милиция, пожарные и т.д.) или работа в зоне с агрессивной средой (запыление, задымление, загазованность) где использование очков или контактных линз не приемлемо.
Медицинские показания: разноглазие, когда один глаз видит хорошо, а второй имеет нарушения рефракции ( близорукость, дальнозоркость или астигматизм ). В этих условиях пациенты, пользуются здоровым глазом, а другой, из-за отсутствия коррекции становится амблиопичным .
ОГРАНИЧЕНИЯ К ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Возраст до 18 лет (это связано с необходимостью полного формирования глазного яблока)
Беременность и весь период кормления грудью (до восстановления гормонального уровня);
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Общие:
Аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты);
Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния;
Системные заболевания, влияющие на процессы заживления.
Со стороны глаз:
Единственный глаз;
Толщина роговицы менее 450(440) мкм;
Глаукома;
Кератоконус с истончением роговицы;
Прогрессирующая миопия;
Катаракта, не зависимо от стадии развития
Оперированная отслойка сетчатки;
Herpes simplex и herpes zoster.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Общие:
Диабет;
Наличие кардиостимулятора у пациента;
Беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги);
Эндогенные психозы.
Со стороны глаз:
Острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата;
Проникающие рубцы роговой оболочки (в оптической зоне);
Выраженные изменения со стороны глазного дна.
Есть состояния, при которых проведение операций лазерной коррекции зрения следует отложить:
Изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции
Астигматизм
Миопический астигматизм. Лечение новейшими методами
19 августа, 2010
Лечение миопического астигматизма представляет некоторые сложности. Особенно непросто справиться с заболеванием, протекающим в сложной степени. Это когда близорукость составляет более семи диоптрий. Существующие ранее методики лечения не всегда давали хорошие результаты. Чаще всего небольшая степень заболевания все-таки оставалась. А в некоторых случаях и вовсе были непригодны. Группой ученых из Межотраслевого комплекса «Микрохирургия глаза» был разработан новый способ лечения астигматизма этой
9-09-2015, 00:25