Таким образом, увеличенное при помощи клина межзубное пространство компенсирует толщину матричной ленты. После завершения реставрации пародонтальные волокна возвращают зуб в его первоначальное положение, создавая тем самым плотное соприкосновение контактных поверхностей пломбы и соседнего зуба.
Первым заблуждением является мнение о том, что плотные аппроксимальные контакты можно обеспечить хорошей "закрывающей" способностью пломбировочного материала. Второе заблуждение - формирование контактного пункта путем конденсации плотного по своей консистенции материала, способного прижать матрицу к соседнему зубу. Действительно, когда материал твердой консистенции так и происходит, но при этом отжимается матрица на всем ее протяжении, и что самое неприятное - в пришеечной области. И если матрица в пришеечной области недостаточно прочно закреплена клином или не закреплена вообще, мы получаем грубый, давящий на десневой сосочек край пломбы. Во всяком случае, обнаружить, и тем более удалить композитные "излишки" в межзубном промежутке оказывается довольно трудно.
Поэтому при композитных реставрациях использование клина для сепарации зубов с целью компенсации толщины матричной ленты, возможных деформаций, связанных с полимеризационной усадкой, а также и в качестве защиты от влаги, представляется еще более важным, чем при установке амальгамной пломбы. Полезным при формировании удовлетворительного контактного пункта является и использование выпуклых матриц. Они позволяют создать более физиологичный контактный пункт.
Минимально-инвазивное препарирование полостей
Одним из самых привлекательных свойств композитов является их способность поддерживать в течение длительного времени ослабленную твердую субстанцию зуба, а также отсутствие необходимости в формировании специфических ретенционных пунктов. Благодаря этим своим свойствам композиты пригодны почти для полости любой формы и размера. Это означает, что глубина и протяженность полости определяется глубиной и протяженностью кариозного поражения зуба. Каждая полость должна открываться по возможности минимально - при небольшой поверхности пломбы легче добиться цветового соответствия, чем меньше восстановленный участок, тем меньше он выделяется на фоне здоровых тканей. По мере возможности следует стремиться сохранить естественную морфологию зуба, что значительно облегчает моделирование пломбы, особенно жевательной поверхности, и к тому же облегчает окончательную обработку пломбы.
Здоровая субстанция зуба удаляется ровно настолько, насколько это необходимо, чтобы обеспечить достаточный обзор для надежного устранения кариеса. У лиц молодого возраста на зубах нередко видны лишь небольшие входные отверстия в полость, раскрываются они, соответственно, очень незначительно. В дентине же неожиданно обнаруживается большая зона размягчения. В подобном случае оказывается необходимым дополнительное расширение полости.
Минимально-инвазивные принципы препарирования применимы не только при первичных кариозных полостях, но и при повторном пломбировании. Здесь следует обращать внимание на то, чтобы размер новой полости по возможности не превосходил первоначальную, либо только в незначительной степени. В случаях с вторичным кариесом или краевыми фрактурами сегодня уже имеется возможность восстановления композитной пломбы.
В данном случае удаляются только неудовлетворительные участки реставрации и размягченный дентин. Остальная часть пломбы и вновь сформированная полость обрабатываются в течение 15-30 сек протравливающим гелем, затем покрываются дентинным бондннгом и восстанавливаются по обычной методике. И, конечно же, к "ремонту" пломб имеет смысл прибегать лишь в том случае, когда существует полная уверенность, что ткани зуба, находящиеся под сохраненным фрагментом пломбы, не подвержены кариесу. Здесь требуется точная рентгеновская диагностика.
Частой причиной для ревизии пломб в жевательных зубах становится возникновение нового кариеса на аппроксимальной поверхности зуба при наличии реставраций I и II класса. Раньше, как правило, требовалось удалить прежнюю пломбу, все 3 полости объединить и вновь поставить пломбу. Сегодня существуют возможности для других вариантов. Классическая процедура показана лишь при вторичном кариесе под имеющейся пломбой и полном разрушении краевой кромки - эмалево-дентинного слоя жевательной поверхности зуба над первичной полостью II класса.
В случае отсутствия вторичного кариеса под имеющейся пломбой можно излечить новый кариес посредством деликатной Slot-препаровки, независимо от уже существующей реставрации. Если под старой пломбой выявлен вторичный кариес и имеется возможность сохранить краевую кромку, оптимальной является туннельная техника препарирования первичной кариозной полости. При этом следует должное внимание уделять достаточной защите соседнего зуба.
Техника туннельного препарирования, конечно же, показана не только для лечения кариеса на аппроксимальных поверхностях зубов. Она может успешно применяться при всех 3 классах полостей жевательных зубов.
Коффердам
Для качественной реставрации тщательная изоляция рабочего поля от влаги столь же значима, как и преодоление полимеризационной усадки. Самым же надежным способом создания сухого рабочего поля остается аппликация коффердама. Как для врача, так и для пациента эта процедура наименее обременительна. Достаточная изоляция от влаги возможна и при применении ватных тампонов, и все же под коффердамом рабочее поле лучше защищено от незаметной контаминации кровью, тканевой жидкостью или слюной. С другой стороны, коффердам значительно приятнее, чем шумный слюноотсос или разбухающая во рту вата (Schriever et al., 1998). И хотя цветные коффердамы радуют глаз, для эстетически высококачественного лечения они все же непригодны. Здесь необходимы нейтрально-серые или розовые оттенки, так как только благодаря им удается сохранить восприятие натурального цвета зуба. Совершенно непонятно только, зачем так много тратится времени и сил на то, чтобы подыскать нужный цвет, если в конце-концов глаз врача обманывается синим или зеленым коффердамом.
Техника пломбирования:
FLOW- композиты, СвС и С-фактор
Уже давно ведется дискуссия по поводу различных техник наслаивания композита при формировании аппроксимальной поверхности и контактного пункта в полостях II класса. В настоящее время имеется целый ряд научно-исследовательских данных, свидетельствующих о том, что последовательность нанесения или форма слоев композита не существенны для успешного пломбирования (Hellwig et al., 1991; Tjan et al., 1992; Verluis. 1996). Использование световых клиньев тоже не вносит заметного различия, так как они отражают только 8% светового потока в направлении полости (De Goes, 1992). Кроме того, недавно было научно опровергнуто общепринятое, словно аксиома, представление о том, что полимеризационная усадка композита происходит в направлении к источнику света (Verluis, 1998).
Сегодня целесообразной представляется следующая методика пломбирования, которая и отвечает современному уровню развития науки.
После применения адгезива на дно полости первоначально необходимо нанести тонкий слой текучего (Flow) композита и произвести его полимеризацию.
Благодаря своей высокой смачивающей способности Flow-композиты способны идеально адаптироваться к поверхности полости и компенсировать, благодаря текучести, полимеризационную усадку. Таким образом удается предотвратить образование щелей в результате усадки или же недостаточной адаптации композита к поверхности полости. При восстановлении полостей II класса, когда аппроксимальная стенка полости не ограничивается эмалью, вместо композита следует использовать текучий компомер. Сочетанное использование композита и компомера получило название СвС - техника (Compomer bonded Composite).
Помимо уже названных, Flow-композиты обладают еще одним очень важным достоинством - способностью выделять фториды, которые снижают риск возникновения вторичного кариеса. (Attin et al, 1998, Bott et aL, 1997).
При нанесении последующих слоев композита необходимо соблюдать очень важное правило - "свободная" поверхность наносимого слоя композита должна быть как можно больше "связанной" поверхности, т.е. прилежащей к стенке полости или к предыдущему слою композита. При полимеризации нового слоя композита усадка происходит за счет "свободной" поверхности. Чем больше "свободная" поверхность, тем меньше подвержена усадке "связанная", прикрепленная поверхность и соответственно меньше напряжение в месте соединения данного слоя композита с предыдущими слоями. Соотношение "связанных" и "свободных" поверхностей обозначается "С-фактор" (Cavity-faktor): чем меньше С-фактор, тем меньше риск образования краевых трещин.
Важным представляется и то обстоятельство, что толщина слоя каждого отдельного ингредиента не должна превышать 2 мм, хотя производители указывают иначе. Даже если глубина затвердевания отдельных композитов на самом деле больше, привносимые порции должны оставаться маленькими, чтобы абсолютная усадка оставалась на низком уровне.
Следует помнить, что композит имеет свойство прилипать к инструментам. После внесения новой порции композита и извлечении инструмента может незаметно для глаза произойти отделение композита, что также является причиной нарушения краевого прилегания. Поэтому для работы с композитами необходимо использовать специальные инструменты.
Следующим важным фактором, позволяющим избежать образования краевой трещины, является динамика полимеризационной усадки композитов: в течение первых секунд реакции полимеризации наблюдается пик напряжения, которое позже падает ниже критической величины. Ряд научно-исследовательских данных свидетельствует о том, что это напряжение может быть нейтрализовано посредством меньшей интенсивности полимеризационного света в начале процесса (Feilzer et al., 1995; Goracci et al., 1996; Losche, 1999; Mehl et al., 1997). Мощные источники света, такие, как плазменные лампы или лазер, усиливают пик напряжения. Идеальны в этом отношении так называемые Softart-лампы (например, Еlipаг Highlight или Trilight, E SPE). Если Вы не располагаете подобной лампой, желаемый эффект может быть достигнут таким образом: в первые 10 сек полимеризации лампу следует держать на расстоянии 3-4 см от пломбы и только затем ее можно придвинуть ближе.
Часть III. Восстановление эстетики фронтальных и боковых зубов при непосредственном пломбировании композитными материалами
Для того, чтобы обосновать пациенту выбор метода непосредственной реставрации и стоимость работы, имеются два принципиальных аргумента: с одной стороны - "долгожительство" такой пломбы, а с другой - ее великолепная эстетичность. Две первые части были посвящены секретам успешной подготовки зуба к пломбированию. Тема III части - техника создания эстетичной или по-настоящему "невидимой" пломбы. При соответствующем опыте и соблюдении некоторых принципиально важных правил композитные пломбы в эстетическом отношении ничуть не уступают вкладкам, изготовленным в лабораторных условиях.
Принципиальные соображения
Качество композитной пломбы сразу же можно определить 3 моментами:
- Функция: функциональное восстановление зуба и его защита от дальнейшего разрушения.
- Цвет: подбор цвета композитного материала в полном соответствии с цветом естественного зуба, с учетом натурального цветового расслоения, и передача специфических цветовых нюансов (например, фиссурные изменения, эмалевые трещинки, меловые пятна).
- Форма: восстановление анатомической формы зуба и функционального фиссурного рельефа.
Что касается функции, то о ней уже подробно говорилось в первых двух частях статьи. B III части уделим основное внимание двум основополагающим составляющим техники создания высокоэстетичных пломб - подбору цвета и моделированию анатомической формы зуба.
Чтобы добиться совершенной цветовой адаптации, специалисту необходимо иметь в своем распоряжении комплекты композитных материалов, цветовая гамма которых содержит по крайней мере 9 цветов: А1,А2,АЗ,АЗ,5;А4, В2, ВЗ, СЗ и ДЗ по расцветке VITA. Этих цветов вполне хватает, чтобы производить на удовлетворительном уровне большинство реставраций. Однако в тех случаях, когда речь идет о резцах у молодых людей или о зубах, осветленных отбеливающими средствами, этих классических цветов часто оказывается недостаточно. Дтя таких ситуаций желательно иметь еще один цвет, который был бы светлее А1 (Vita). Например, Tetric Ceram "105" или Tetric Bleach " I ", Vivadent. И все же даже с таким представительным ассортиментом цветов нельзя поставить более-менее удовлетворительную большую пломбу. Лучшим примером здесь могут быть полости класса Ш и IY. Таким образом, стоматологи, работающие исключительно с вита-оттенками, то и дело обнаруживают, что при тщательном подборе цвета, в соответствии с цветом восстанавливаемого зуба, в конечном итоге получается пломба совсем не "невидимая". Такая работа будет бросаться в глаза на фоне темной гортани при полуоткрытом рте: пломба будет выглядеть практически серой. Если же на нёбную сторону пломбы положить просвечивающий через перчатку палец, создающий светлый фон, такой же светлый фон может создать нижнечелюстной ряд зубов, - цвет пломбы будет казаться безупречным. Объясняется подобный феномен довольно просто: выбор цвета верен, а вот пломба слишком прозрачна. Дело в том, что обычные композитные массы обладают средней прозрачностью, где-то между натуральной транслюцентностью эмали и дентина. Подобное обстоятельство объясняет тот факт, что обычные композитные массы средней прозрачности предназначены для восстановления лишь небольших нарушений целостности зубов. Чтобы соответствовать повышенным эстетическим требованиям, в особенности при восстановлении больших полостей, специалист должен иметь под рукой композитные массы различной цветовой плотности. Для достижения первоклассных результатов необходимо анатомически обоснованное сочетание композитных масс различной цветовой плотности так же, как при лабораторном изготовлении реставраций. Для этой цели все известные производители предлагают сегодня, помимо вышеупомянутых масс средней плотности, так называемые опаковые или дентинные массы, а также эмалевые, резцовые и транспарантные массы. И все-таки нет никакой необходимости, а в большинстве случаев и возможности приобретать еще и опаковые и транспамассы всех цветов. На самом деле практически все ситуации удается разрешить с помощью двух-трех дополнительных дентинных масс или одного-двух эмалевых цветов. Среди опаковых масс наиболее удачными являются цвета В2, A3,5; А4 (или темнее). Цвета эмалевых масс имеют, как правило, фирменные обозначения, например, I или Т. Эти обозначения, к сожалению, мало о чем говорят, и поэтому здесь было бы желательно более полноценное и значимое кодирование.
Определение цвета
Как уже говорилось в II части этой статьи, цвет определяется непосредственно перед подсушиванием зуба, так как цветовое впечатление от уже подсушенного зуба обманчиво. Выбрать следует по крайней мере один цвет дентинного слоя, один цвет основной массы (с усредненной прозрачностью), и, если возможно, один цвет эмалевой и транспарантной массы. Существующая цветовая шкала представляет собой определенную проблему: практически все, что мы сегодня имеем на рынке, для этой работы оказывается недостаточным. Цветовые образцы (расцветки), предлагаемые сегодня производителями, изготавливаются из других искусственных материалов в виде отливок, что заметно дешевле для производителя в сравнении с образцами из настоящего пломбировочного композита. То есть мы имеем весьма условное отображение цвета и прозрачности. Тем большее значение приобретают опыт работы специалиста с композитной системой, которой он пользуется. По этой же причине и не рекомендуется частая смена различных композитных систем.
Сочетанное применение композитных масс с различной цветовой плотностью, да еще при послойном нанесении каждой из них с целью компенсации усадки, довольно трудоемкая процедура. При этой технике реставрации удобнее использовать классические ротационные шприцы. Капсульные системы в данном случае менее удобны, так как смена капсул требует дополнительных затрат рабочего времени и поэтому становится нерациональной.
Необходимые композитные массы могут быть заранее подготовлены ассистенткой на специальном подносе, промаркированы и закрыты светозащитными колпачками. Таким образом, врач может по мере надобности пользоваться уже приготовленными композитными массами, не тратя лишнего времени, ведь сточки зрения временных затрат, нет никакой разницы - брать с подноса одну или 5 различных композитных масс.
Восстановление жевательных зубов
Чтобы восстановить естественный цвет зубов с использованием композитных масс различной цветовой плотности, рекомендуется следовать некоторым весьма простым правилам, которые можно считать отправной точкой пломбирования.
При маленьких и средних полостях глубиной до 4 мм залогом успеха является послойное наложение массы стандартного цвета и соответствующей эмалевой массы. Благодаря высокой транспарантности подобной пломбы достигается хороший "эффект хамелеона", облегчающий цветовую адаптацию.
Этот вариант не проходит при сильной пигментации дентина и обширных полостях. Вместо "эффекта хамелеона" мы получаем либо очень прозрачную, "стеклянную" пломбу, либо очень темную. Причиной тому, как уже отмечалось ранее, избыточная прозрачность композитных масс стандартных цветов.
Представленные данные позволяют нам сформулировать основное правило цветовой адаптации пломбы - в полости, которая может быть восстановлена двумя покрывающими друг друга композитными слоями, используется только одна масса стандартного цвета и эмалевая масса. При 3 или более слоях нижние, прилежащие к дентину, слои моделируются из опаковой массы.
Таким образом, формируется следующая последовательность слоев:
- Первый тонкий слой из Flow-композита (см. часть II).
- Опаковая масса.
- Масса стандартного цвета.
- Эмалевая масса.
Нанесение эмалевого слоя это по сути дела окончательное моделирование пломбы. Важный практический совет: чтобы исключить опасность щелеобразования в результате неблагоприятного С-фактора (см. часть II), эмалевый слой следует наносить и полимеризовать по частям. Сначала на вестибулярную и оральную поверхности пломбы, а затем на жевательную. Моделирование жевательной поверхности - самый трудоемкий этап, требующий большего времени, чем все остальные. Поэтому последовательное моделирование эмалевого слоя различных поверхностей пломбы позволяет выполнять этот этап спокойно, без спешки и опасения начала полимеризации композита под действием окружающего света.
Совершенное эстетическое впечатление будет невозможно даже при самом лучшем выборе цвета и правильном наслоении, если при моделировании и обработке, скрупулезно, до самых мельчайших нюансов не восстанавливать анатомическую форму зубов. Результат, как собственно и время, затраченное на процедуру, зависит от умения стоматолога. При наличии необходимого опыта моделирование естественного рельефа жевательной поверхности длится лишь на 3-4 мин дольше обычного. В остальном же по этому рабочему моменту можно дать лишь очень условные теоретические советы, кроме одного: перед тем как окончательно "закрыть" зуб, не пожалейте пары секунд и повнимательнее приглядитесь к неповрежденному зубу: нашим идеалом всегда была природа! Заканчивая цветовую "аранжировку" зуба, для копирования натуральных оттенков, во время моделирования "вложите" интенсивные цвета в фиссуры. На практике хорошо зарекомендовала себя система интенсивных цветов "Tetric Color", Vivadent. Для начала совсем необязательно приобретать
9-09-2015, 00:25