2. Пациентам с рецидивами неосложненных инфекций мочевыводящих путей, связанных с половым актом, рекомендуется прием препарата после него. При таком режиме профилактики снижаются доза препарата, число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.
3. Пациентам с редкими рецидивами неосложненных инфекций мочевыводящих путей, не имеющим возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика. Для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приема препарата.
4. У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены, при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально зависимых опухолей).
5. Строгое соблюдение показаний к проведению инвазивных урологических манипуляций, обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инвазивных урологических вмешательств.
Долговременная пpoфилактика показана большинству больных, и ежегодная стоимость ее составляет лишь 1/4 от стоимости лечения, которое бы потребовалось на ликвидацию 3-4 инфекций в течение года. Профилактическое применение ко-тримоксазола (40 мг триметоприма, 200 мг сульфаметоксазола), нитрофурантоина (50-100 мг) или одного триметоприма (100 мг) ежедневно, 3 раза в неделю или после полового акта снижает частоту рецидивов практически до нуля.
ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ
Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Довольно часты циститы, возникновение которых связано с катетеризацией мочевого пузыря после хирургических вмешательств. Внутрипузырные манипуляции - взятие мочи катетером для посева - также приводят к развитию хронического цистита, обусловленного полимикробной госпитальной микрофлорой, трудно поддающейся лечению (О.Лоран и соавт., 2004).
Хронический цистит может развиваться на фоне новообразований мочевого пузыря, центральных парезов, стриктур, туберкулеза, перенесенных травм. При хроническом цистите обычно вовлекаются в патологический процесс все 3 слоя пузырной стенки, которая в связи с этим резко утолщается. Физиологическая емкость мочевого пузыря резко уменьшается.
Клиника. Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый. Кроме того, могут выступать симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т.д.). При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего - в конце его. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре с травматизацией обычно воспаленной слизистой оболочки. Боль в области мочевого пузыря может быть обусловлена и задержкой мочеиспускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер.
Боль в мочевом пузыре у больных с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов. Если при хроническом цистите, сопровождающемся дизурией, появляются боли над лоном, чувство тяжести при наполненном мочевом пузыре, то следует подозревать у пациента плоскоклеточную метаплазию (лейкоплакию) как одно из предраковых состояний (Б.Матвеев, 2001).
Классификация. В настоящее время предложена следующая классификация хронического цистита (О.Лоран, 1999):
1. Хронический латентный цистит
а) хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, лабораторных и бактериологических данных, воспалительный процесс выявляется только эндоскопически);
б) хронический латентный цистит с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого, не чаще 1 раза в год);
в) латентный хронический цистит с частыми обострениями (2 раза и более в год по типу острого или подострого цистита).
2. Собственно хронический цистит (персистирующий) - положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующая симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря).
3. Интерстициальный цистит (стойкий болевой симптомокомплекс, выраженная симптоматика, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря).
Диагностика. Хронический цистит редко бывает самостоятельным заболеванием, поэтому требует комплексного подхода к диагностике (выявлению первопричины развития заболевания).
При подозрении на хронизацию воспаления в мочевом пузыре показано детальное обследование больного, включающее УЗИ мочевыводящих путей и половых органов, цистоскопию, рентгено-контрастные исследования (например, для выявления дивертикулов мочевого пузыря или пузырно-мочеточникового рефлюкса). Объем исследования зависит от предполагаемой причины хронического воспаления.
Лечение. Если диагноз хронического цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину, приведшую к возникновению заболевания. Неадекватная терапия только ухудшает прогноз заболевания и приводит к развитию тяжелых форм цистита - интерстициальному циститу или запоздалой диагностике таких заболеваний, как рак мочевого пузыря, туберкулез.
В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей (О.Лоран и соавт., 2004). К патогенетическим методам лечения хронического цистита относят: хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений, устранение причин нарушения уродинамики.
Этиологическое лечение - это антибактериальная терапия, основанная на следующих принципах: длительность (до 710 дней); выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотико-граммы; назначение антибиотиков с бактерицидным действием.
Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования мочи. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3-5-дневным), то при хроническом рецидивирующем продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7-10 дней для полной эрадикации возбудителя.
Антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E.coli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Выбор фторхинолонов обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препараты 1-2 раза в сутки, их отличают хорошая переносимость и возможность применения при почечной недостаточности.
При выявлении инфекции, передающейся половым путем (ИППП), необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим культуральным контролем.
Нефторированные хинолоны (налидиксовая, пипемидиевая, оксолиновая кислоты) утратили свое лидирующее значение в связи с высокой резистентностью и не могут являться препаратами выбора при хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. Им отводится роль препаратов, применение которых возможно на этапе реконвалесценции при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей.
Иммунотерапия. Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Однако антимикробная терапия сопряжена с рядом проблем, таких как аллергическая реакция, выработка устойчивости у возбудителя и развитие дисбактериоза. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента путем назначения пероральных имму-нотерапевтических препаратов. Одним из них является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов Е.сoli . Он стимулирует неспецифические иммунные защитные механизмы, что является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей (Е.Кульчавеня, 2004).
Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебоконтролируемых исследований применения пио-бактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений.
Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, с длительностью заболевания 2 года и более, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. То есть схема лечения должна быть аналогична той, что используется при консервативном лечении интерстициального цистита (О.Лоран и соавт., 2005).
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ
Интерстициальный цистит (ИЦ) - наиболее спорный вопрос современной урологии. В настоящее время полагают, что ИЦ - это не специфическое заболевание, а симптомокомплекс («синдром мочевого пузыря»), включающий симптомы раздражения мочевыводящих путей (учащенное мочеиспускание, ургентные позывы, никтурия, дизурия) и боль в области мочевого пузыря/малого таза при нормальных результатах бактериологических исследований мочи.
ИЦ не имеет патогномоничных проявлений и является, по сути, диагнозом исключения. Его правомерно ставить лишь в тех случаях, когда проведено полное обследование пациента и исключены все возможные причины возникновения названных выше симптомов (P.Hanno, 1998). Синдром ИЦ может быть вызван самыми разными причинами и является универсальной реакцией мочевого пузыря на различные типы поражения.
ИЦ впервые стали рассматривать как самостоятельную патологию более 100 лет назад. В 1887 г. A.J.C.Skene использовал этот термин при описании воспалительного процесса, «разрушающего слизистую оболочку мочевого пузыря, частично либо полностью, с возможным распространением на мышечные слои пузырной стенки». В 1915 г. G.Hunner описал 8 случаев, когда женщины в течение длительного времени (в среднем на протяжении 17 лет) жаловались на боли в надлобковой области, учащенное мочеиспускание, ургентные позывы и никтурию; при цистоскопии обнаруживались гиперемированные кровоточащие участки слизистой пузыря, названные им язвочками («язвы Hunner»). На протяжении последующих 60 лет урологи ставили диагноз ИЦ лишь в тех случаях, когда обнаруживали подобные изменения слизистой.
В 1949 г. был опубликован один из первых подробных обзоров, посвященных проблеме ИЦ, в котором анализировались 223 случая этого заболевания (J.Hand, 1949). J.Hand описал маленький по объему мочевой пузырь с субэпителиальными петехиальными кровоизлияниями. Однако он же отметил, что геморрагии на слизистой при проведении первой цистоскопии часто не обнаруживаются, а возникают лишь после повторных растяжений пузыря при последующих цистоманометриях. Было выделено три степени ИЦ в зависимости от выраженности изменений слизистой.
В дальнейшем к проблеме ИЦ обращались многие урологи. А.Walsh в 1978 г. для обозначения петехиальных кровоизлияний, описанных J.R.Hand, ввел термин «гломеруляции». В 1987 г. специальной группой исследователей Национального института здоровья США были разработаны, а через год уточнены диагностические критерии ИЦ. Интенсивные научные разработки продолжаются и в настоящее время.
Распространенность заболевания.
Истинная распространенность ИЦ неизвестна, информация об эпидемиологии этого заболевания основана на результатах отдельных разрозненных исследований.
По данным проведенного в Финляндии в 1975 г. исследования, в котором были проанализированы все диагностированные случаи ИЦ в Хельсинки (число жителей на отчетный период около 1 млн), распространенность ИЦ составила 10, 6 случая на 100 тыс. населения. 90% пациентов были женщины, и лишь 10% - мужчины (Oravisto, 1975). Среди лиц женского пола распространенность ИЦ оказалась равной 18, 1 случая на 100 тыс. Ежегодно на 100 тыс. женщин регистрировалось 1, 2 нового случая заболевания.
В США, согласно опубликованным данным (P.Held и соавт., 1990), в 1987 г. было диагностировано 43 500 случаев ИЦ, что составляло лишь 20% от числа пациентов с характерными для ИЦ проявлениями (хронические боли в мочевом пузыре, стерильная моча). P.Held и соавт. подсчитали, что, если бы все пациенты с ИЦ осматривались урологами, в среднем каждый уролог в США наблюдал бы 10 пациентов с ИЦ, при этом 78% практикующих урологов ежегодно сталкивались бы как минимум с одним новым случаем ИЦ.
Этиология и патогенез. Этиология ИЦ до сих пор неизвестна, хотя предлагалось множество теорий, которые разрабатывались не только с учетом клинических данных, но и с использованием экспериментов на животных - мышах, кошках, свиньях А.Bullock и соавт., 1992; C.Buffington и соавт., 1995; M.Christensen и соавт., 1990). Особый интерес вызвало сообщение о том, что урологический синдром, который проявляется учащенным болезненным мочеиспусканием на фоне стерильности мочи, у кошек является эквивалентом ИЦ у человека. У них имеется не только сходная клиника, но, как и у людей, у кошек при этом синдроме отмечаются повышение проницаемости слизистой пузыря, избыточная экскреция гистамина и снижение содержания в моче глюкозаминогликанов (C.Buffington и соавт., 1996).
Основными теориями, которые обсуждались в связи с этиологией и патогенезом ИЦ, являлись следующие: инфекционная, теории вовлечения тучных клеток и недостаточности защитного слоя мочевого пузыря, нейрогенная, гипоксическая, аутоиммунная, теория воздействия токсических продуктов, содержащихся в моче.
Инфекционная теория - одна из самых ранних теорий происхождения ИЦ. Еще в 1915 г. G.Hunner высказал предположение о том, что ИЦ возникает вследствие хронической бактериальной инфекции, которая попадает в стенку мочевого пузыря гематогенным путем. В дальнейшем предположения о роли патогенных микроорганизмов в развитии ИЦ высказывались неоднократно.
Действительно, клинические симптомы ИЦ являются типичными для инфекционного поражения мочевого пузыря. Характерным является также острое или подострое начало болезни (многие пациенты помнят конкретную дату появления первых симптомов), что тоже заставляет думать в первую очередь об инфекции (K.Oravisto, 1990). Поэтому в начале заболевания и врачи, и пациенты чаще всего расценивают ИЦ как проявление инфекции. Соответственно, лечение ИЦ в типичных случаях начинают с применения антибиотиков и уросептиков (J.Warren, 1994). Однако для подтверждения этиологической роли микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов) необходимо их обнаружение в моче и в тканях мочевого пузыря, причем в количестве, достоверно отличном от контрольной группы здоровых лиц. J.M. Potts и соавт. (2000) при обследовании 48 женщин с симптомами хронической дизурии отметили, что у 23 (48%) пациенток с помощью культурального метода выделена Ureaplasma urealyticum, а при уретроцистоскопическом исследовании диагностирован ИЦ. После нескольких последовательных курсов лечения антибактериальными препаратами отмечена стопроцентная эрадикация возбудителя; при этом субъективные симптомы уменьшились в 3 раза, а частота позывов к мочеиспусканию - в 1, 5 раза, что, по мнению авторов, свидетельствует о роли Ureaplasma urealyticum в генезе ИЦ.
В настоящее время, помимо бактериологического метода (выделение культуры микроорганизмов путем посева), появились и другие, высокоспецифичные и более быстрые методы выявления и идентификации возбудителей - молекулярные методы, основанные на прямом определении ДНК или РНК конкретных инфекционных агентов (S.Naber, 1994). Эти методы неоднократно применялись у пациентов с ИЦ, но в большей части исследований патогенные микроорганизмы в мочевом пузыре либо не обнаруживались, либо их качественный/количественный состав достоверно не отличался от находок, полученных у здоровых людей.
Вероятно, инфекционный агент играет роль пускового фактора: он повреждает стенку мочевого пузыря, вызывая развитие аутоиммунных процессов и каскад патофизиологических реакций.
Патогенная роль тучных клеток. Тучные клетки - это клетки соединительной ткани, принимающие участие во многих происходящих в организме процессах, в первую очередь - в воспалительных и аллергических реакциях. В цитоплазме тучных клеток имеются гранулы, в которых содержатся гистамин, серотонин и другие биологически активные вещества. При повреждении тучных клеток эти вещества освобождаются в окружающие ткани.
Тучные клетки в тканях мочевого пузыря - частая гистологическая находка при ИЦ. Впервые внимание на этот факт обратили еще в 1958 г. (J.Simmons, P.Bunce, 1958). С тех пор многие исследователи пытались выяснить, действительно ли при ИЦ возрастает число тучных клеток в пузыре в сравнении со здоровыми лицами, выявить особенности локализации скоплений этих клеток. Тучные клетки обнаруживались и в мышце детрузора, и в слизистой оболочке пузыря. Более специфичной для ИЦ находкой, как полагают, является увеличение числа тучных клеток в стенке детрузора (T.Christmas, J.Rode, 1991).
Роль тучных клеток в патогенезе ИЦ до конца не ясна, хотя очевидна их важность в реализации конечного механизма появления симптомов заболевания. Различные патогенные воздействия (холод, лекарственные препараты, стресс, травма, токсины и т.д.) приводят к повреждению тучных клеток и высвобождению из них биологически активных веществ, в том числе гистамина, который, как хорошо известно, вызывает боль и гиперемию - типичные симптомы ИЦ. Кроме того, высвобождаемые из гранул тучных клеток вещества, возможно, приводят к cенситизации сенсорных нервных волокон, иннервирующих пузырь, и к выделению ими нейротрансмиттеров или нейропептидов, что поддерживает процесс местного воспаления и способствует хронизации боли. Помимо этого, высказывается предположение о том, что тучные клетки могут играть важную роль в нарушении процессов эпителизации стенки пузыря после ее травматизации, тормозя репликацию эпителиальных клеток и способствуя возникновению язвочек (A.Rickard, D.Lagunoff, 1995).
Таким образом, тучные клетки, безусловно, оказываются вовлеченными в патогенез ИЦ. Однако считать их активизацию основной или единственной причиной этого заболевания нельзя. Далеко не у всех пациентов с ИЦ в тканях мочевого пузыря обнаруживается увеличенное число тучных клеток либо повышенное содержание выделяемых ими активных веществ (P.Hanno, 1990). Однозначной корреляции между увеличенным числом этих клеток и выраженностью клинических симптомов также не выявлено, а терапия антигистаминными препаратами оказывается далеко не столь эффективной.
Повышение проницаемости эпителия мочевого пузыря. В 1990 г. была выдвинута теория о том, что причиной ИЦ является снижение барьерной роли пузырного эпителия вследствие нарушения гликозаминогликогенового слоя, выстилающего его поверхность. Гликоз-аминогликаны (ГАГ) - это карбогидратные цепочки, которые, соединяясь с белками, образуют макромолекулы - протеогликаны. К основным классам ГАГ относятся гиалуроновая кислота, гепа-ран сульфат, гепарин, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматан сульфат и кератан сульфат; все эти представители ГАГ, за исключением гепарина, были обнаружены на внутренней поверхности мочевого пузыря (E.Ruosalti, 1988). ГАГ непрерывным слоем выстилают переходной эпителий пузыря, выполняя защитную функцию и снижая проницаемость эпителиального барьера. C.L.Parson и R.E.Hurst (1990) первыми обнаружили, что у больных ИЦ в сравнении с контрольной группой здоровых лиц снижено выделение уроновой кислоты и гликозаминогликанов с мочой. Подтверждение эпителиальной недостаточности и данные
9-09-2015, 00:39