До неепітеліальних пухлин передміхурової залози належать: пухлини зі судин (гемангіома, гемангіосаркома, гемангіоперицитома); з фіброзної тканини (лейоміома, лейоміосаркома, рабдоміосаркома, ембріональна рабдоміосаркома); з нервової тканини (нейрофіброма, гангліоневрома, невринома, нейрофібросаркома, нейробластома, шваннома, неврилемома), з клітин АРІШ-системи (апудома); з меланін-утворюючої тканини (меланома, не-вус).
До змішаних пухлин передміхурової залози належать: цистосаркома, злоякісна мезенхімома, карциносаркома, цистоаденолейоміофіброма.
Саркома передміхурової залози трапляється значно рідше, ніж рак (0,1...0,4% злоякісних пухлин передміхурової залози). Часто виникає у дитячому і молодому віці. Етіологія не з'ясована. Симптоматика така ж, як і при раку, але перебіг хвороби значно швидший. Пухлина швидко проростає у сусідні та метастазує у віддалені органи. Методи діагностики ті ж самі, що і при раку передміхурової залози;
Лікування: радикальна простатектомія або цистпростатектомія. Однак радикально видалити пухлину вдається рідко. При ускладненнях вдаються до паліативних операцій. Променева терапія при саркомі передміхурової залози малорезультативна, прогноз несприятливий.
ПУХЛИНИ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА
Пухлини статевого члена поділяють на епітеліальні та неепітеліальні, які в свою чергу поділяються на доброякісні і злоякісні.
Злоякісні пухлини статевого члена поділяють на епітеліальні і неепітеліальні. До неепітеліальних пухлин належать саркома (фібросаркома, ангіосаркома, нейросаркома, міосаркома) і пігментні пухлини (меланома, меланосаркома). Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, огляду хворого, пальпації, загального обстеження і біопсії. При пігментних пухлинах біопсія не бажана. Лікування полягає в ампутації або екстирпації статевого члена з двобічною лімфаденектомією.
До епітеліальних злоякісних пухлин належить рак статевого члена.
Рак статевого члена в Україні становить 0,5...1% усіх ракових захворювань у чоловіків, у країнах Азії та Африки трапляється набагато частіше. На рак статевого члена переважно захворюють чоловіки віком 20-50 років.
Переважна локалізація раку — головка або внутрішній листок крайньої плоті. Ця локалізація свідчить про етіологічну роль вмісту препуціально-го мішка. Цим зумовлена частість даного захворювання у країнах, де не дотримуються гігієни препуціальної порожнини і частим явищем є фімоз. Фімоз передує раку у 60...80% хворих. Канцерогенність застійної смегми доведена у дослідах на тваринах.
Симптоматика та діагностика. У ранній період хвороби суб'єктивні відчуття переважно відсутні, пухлина розвивається приховано під вузькою крайньою плоттю. У міру росту і розпаду пухлини приєднується інфекція, з'являються біль і гнійні або кров'янисті виділення із препціального мішка, що створює іноді хибне враження запального захворювання. Метастазування відбувається по лімфатичних шляхах у пахвинно-стегнові, а відтак у здухвинні лімфатичні вузли.
У визначенні діагнозу вирішальне значення мають: цитологічне дослідження відбитків пухлини і біопсія з гістологічним дослідженням матеріалу. Для виявлення збільшених і деформованих лімфатичних вузлів необхідним є ультразвукове дослідження і рентгенівська комп'ютерна томографія. Вони дають змогу виявити віддалені метастази і визначити стан інших органів. Іноді вдаються до пункції лімфатичних вузлів з гістологічним дослідженням.
Лікування. Метод лікування залежить від стадії хвороби. В останні роки використовують комбіноване лікування. У початкових стадіях вдаються до органозберігаючих операцій: колового висічення крайньої плоті, резекції головки, скальпування статевого члена, кріодеструкції, лазерного висічення або випаровування пухлини. Обов'язковими є променева терапія і хіміотерапія в різних комбінаціях.
При пізніших стадіях з ураженням кавернозних тіл застосовують передопераційне опромінення, ампутацію статевого члена в межах здорових тканин або екстирпацію його, видалення пахвинно-стегнових і здухвинних лімфатичних вузлів і променеву терапію після операції. Можливі різні комбінації хіміотерапії і променевої терапії.
ПУХЛИНИ КАЛИТКИ
Пухлини калитки виникають відносно рідко. Вони можуть бути злоякісними і доброякісними, переважно трапляються у чоловіків віком 20-60 років. У клінічній практиці найчастіше реєструють епітеліальні пухлини калитки, серед яких переважає рак.
Рак калитки розпізнають під час огляду. Він зазвичай характеризується появою щільного шкірного утвору, який поступово збільшується, при прогресуванні може виразкуватись та інфільтрувати у прилеглі тканини. Діагностика здебільшого не становить труднощів, діагноз ґрунтується на даних гістологічного та цитологічного дослідження матеріалу, взятого з пухлини. Необхідно досліджувати регіонарні лімфатичні вузли за допомогою УЗД та комп'ютерної томографії.
Лікування. Доброякісні пухлини підлягають висіченню в межах здорових тканин. При злоякісних пухлинах застосовують хірургічне лікування в поєднанні з променевою та хіміотерапією, яка визначається гістологічною будовою пухлини. При необхідності виконують лімфаденектомію.
ПУХЛИНИ ЯЄЧКА
Пухлини яєчка становлять 3 % онкологічних новоутворень у чоловіків. Спостерігаються вони найчастіше у віці 20—40 років, проте в літературі описано випадки цього захворювання в новонароджених та осіб віком після 75 років. У 95—99 % випадків пухлини яєчка бувають злоякісними.
Етіологія остаточно не з'ясована. Виникненню пухлин яєчка сприяють дисгормональна діяльність залоз внутрішньої секреції, гіпоплазія й ектопія яєчка, крипторхізм, тріорхізм, травма, псевдогермафродитизм, запалення, післяопераційна атрофія яєчка, наявність єдиного яєчка після орхектомії контралатерального. Ці вади супроводжуються гормональними порушеннями, гіпоплазією чи атрофією сім'яних канальців.
Патоморфологія і класифікація. Пухлини яєчок мають надзвичайно складну будову. Розрізняють гермінативні (герміногенні) пухлини, які походять із сім'яного епітелію (95— 97 %) і негермінативні (негерміногенні), що ростуть із строми яєчка (3—5 %). Із зародкової тканини розвиваються семінома, те-ратобластома, ембріональний рак, хоріонепітеліома. Найчастіше спостерігається семінома — 60—70 % випадків пухлин яєчок.
У чоловіків молодого та статевозрілого віку найчастіше бувають гермінативні пухлини яєчка, які мають тенденцію до швидкого метастазування. Тому вже при первинному зверненні у 35 % хворих виявляють регіонарні та віддалені метастази. Праве яєчко уражується частіше, ніж ліве. Двостороння пухлина спостерігається дуже рідко.
Захворювання починається з утворення невеликого внутрішньояєчкового осередку. Білкова оболонка яєчка є природним бар'єром для поширення пухлин. Інколи пухлина руйнує білкову оболонку й проростає в мошонку.
Клінічна картина. Ранні симптоми, характерні для пухлини, є неспецифічними. Безболюче збільшення і ущільнення яєчка є одним із перших проявів і визначається у 70—80 % хворих. Ущільнення всього яєчка або його частини відзначають у 13—15 % пацієнтів, біль у яєчку чи пахвинній ділянці на боці ураження — у 11—13 %, збільшення яєчка і біль — у 4—6 %, прояви метастазів — у 7 %. Випадково виявляють пухлину яєчка у 2—5 % хворих. У міру росту пухлини яєчко збільшується, стає щільним, горбистим. Нерідко з'являється рідина в його оболонках.
Пухлини яєчка при ектопії, пахвинному та черевному крипторхізмі мають атиповий перебіг. Вони симулюють картину гострої непрохідності кишок, гострого апендициту, пухлини черевної порожнини. Інколи навіть помилково виконують апендектомію, лапаротомію тощо.
Якщо пухлина локалізується в яєчку, що не опустилося, відзначають припухлість (новоутворення) в пахвинній ділянці або над лобком — залежно від виду крипторхізму. У 15 % хворих пухлина має безсимптомний перебіг, тому нерідко її діагностують лише при появі метастазів.
При деяких формах пухлин яєчка розвиваються вторинні статеві ознаки — гінекомастія при хоріонепітеліомі, передчасне статеве дозрівання при андробластомі. Одно- чи двостороння гінекомастія є наслідком секреції пухлиною хоріонгонадотропінів, андрогенів, естрогенів і (чи) прогестерону. Високий рівень хоріогонадотропіну є несприятливою прогностичною ознакою, особливо в тих випадках, коли він лишається підвищеним після видалення первинної пухлини і може свідчити про наявність метастазів.
Більшість пухлин яєчка метастазують лімфогенно. Хоріонепітеліома метастазує як лімфогенно, так і гематогенно. Іноді гематогенним шляхом метастазують семінома й ембріональний рак.
Регіонарними для пухлини яєчка є лімфатичні вузли в зоні ниркових судин, аорти й нижньої порожнистої вени на рівні II поперекового хребця справа і І—II зліва. У 17—20 % хворих метастази в запчепевинні лімфатичні вузли бувають двосторонніми. З віддалених найчастіше уражаються лімфатичні вузли середостіння, шиї і надключичної ділянки. Гематогенні метастази найчастіше спостерігаються в легенях, печінці, головному мозку, кістках.
Характерною особливістю герміногенних пухлин яєчка є комбінація двох і більше видів пухлин.
Діагностика. Розпізнавання пухлини нерідко утруднене в зв'язку з тривалим перебігом, подібністю клініки до такої при хронічних запаленнях і локалізації пухлини в неопущеному яєчку. Недостатня настороженість щодо онкологічних захворювань, неправильне трактування симптомів при орхіепідидиміті теж одна з причин несвоєчасної діагностики захворювання.
Під час огляду хворого звертають увагу на асиметрію мошонки за рахунок її збільшення на боці ураження. При пальпуванні відзначають, що яєчко збільшене, має щільну консистенцію, горбисту або рівну поверхню. Елементи сім'яного канатика не змінені. В ряді випадків ущільнення в яєчку супроводжується потовщенням сім'яного канатика і розширенням його вен.
Пальпацію яєчка при підозрі на пухлину треба проводити легенько, уникаючи травми, щоб запобігти викиданню пухлинних клітин у кров'яне русло. Слід уважно обстежити й контралатеральне яєчко. При просвічуванні ділянки ущільнення (діафоноскопії) звичайно відзначають негативний результат. Інколи пальпація збільшеного яєчка утруднена через наявність значної кількості серозної рідини в його оболонках. У таких випадках дослідження проводять після видалення рідини шляхом пункції.
Великі метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах вдається виявити під час глибокої пальпації живота в положенні на спині і на боці при розслаблених м'язах. Метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах невеликі і при пальпуванні не визначаються.
Інформативним методом діагностики пухлини яєчка є термографія Загальноклінічне дослідження крові й сечі у хворих з пухлиною яєчка, як правило, не дає інформації, яка б свідчила про пухлинний процес. Важливе значення має визначення рівня хоріонічного гонадотропіну, особливо у хворих на хоріонкарциному. Його визначають за допомогою біологічної проби (реакції Ашгейма—Цондека).
Дослідження а-фетопротеїну з урахуванням його специфічності дає змогу діагностувати тератобластому, змішані пухлини і ембріональний рак яєчка. Цей метод використовують для контролю розвитку захворювання, оцінки ефективності лікування.
Рентгенологічне дослідження сечової системи і органів грудної клітки (рентгенографія легенів у двох проекціях чи томографія) спрямоване передусім на виявлення метастазів.
Для визначення стану заочеревинних лімфатичних вузлів застосовують пряму нижню рентгеноконтрастну лімфографію, нижню двохпроекційну кавографію, екскреторну урографію, ультразвукову і комп'ютерну томографію. При підозрі на метастази в печінку і кістки призначають сканування відповідних органів. У разі наявності мозкових симптомів проводять ехографію, комп'ютерну томографію головного мозку. Гістологічні дослідження видалених лімфатичних вузлів є найточнішим методом діагностики метастазування.
У сумнівних випадках на заключному етапі діагностики застосовують цитологічне дослідження первинної пухлини яєчка. Пункцію пухлини тонкою голкою виконують загалом у хворих з первинною пухлиною при відсутності метастазів.
Диференціальну діагностику проводять із запальними процесами в яєчку (орхіт, орхоепідидиміт, туберкульоз яєчка і придатка), сифілісом, бруцельозом яєчка, пухлинами черевної порожнини. У сумнівних випадках доцільне проведення відкритої біопсії. При цьому розкривають пахвинний канал, м'яким затискачем перетискають сім'яний канатик і після цього виводять у рану яєчко. Виконують субопераційну експресбіопсію пухлинного вузла в яєчку. Затискач знімають із сім'яного канатика лише у разі одержання негативної відповіді експрес-біопсії. Якщо пухлина існує, видаляють яєчко і сім'яний канатик до поверхневого кільця (зовнішнього отвору) пахвинного каналу.
Мошонковий розріз при цій операції не рекомендується, оскільки таїть у собі небезпеку швидкого метастазування.
При відсутності ефекту від медикаментозного лікування хворих на орхоепідидиміт протягом місяця теж призначають операцію — ревізію органів мошонки пахвинним розрізом і експрес-біопсію.
Лікування. При пухлинах яєчка найефективніше комбіноване лікування. На першому етапі видаляють первинний осередок.
Первинну пухлину видаляють за допомогою високої гемікастрації до глибокого пахвинного кільця. План подальшого лікування залежить від результатів гістологічного дослідження новоутворення і стадії процесу.
Видаляти заочеревинні лімфатичні вузли треба обов'язково при всіх злоякісних пухлинах яєчка (операція Шевассю), крім типової семиноми, яка дуже чутлива до променевої терапії та дії алкалюючих хіміопрепаратів, зокрема сарколізину. При негерміногенних пухлинах із заочеревинними метастазами лікування багатоетапне. На першому етапі видаляють заочеревинні лімфатичні вузли. У тих випадках, коли метастатичні пухлини великі, тісно зв'язані з судинами заочеревинного простору, тобто їх не можна радикально видалити, проводять хіміотерапію. Призначають комбінацію цисплатину, блеоміцину та вінбластину (після орхіфунікулектомії), внаслідок чого зменшуються заочеревинні метастази, що дозволяє вдатись до радикальної операції — заочеревинної лімфаденектомії.
При пухлинах яєчка в черевній порожнині застосовують лапаротомію. Нерухому пухлину спочатку опромінюють, а потім видаляють.
При типовій семіномі І і II стадії, коли пухлина обмежується ураженням яєчка, застосовують телегамматерапію на заочеревинні, пахвинні й клубові лімфатичні вузли на боці ураженого яєчка. Сумарна осередкова доза становить 30 Гр. При наявності регіонарних та віддалених метастазів (III і IV стадія) лікування розпочинають із поліхіміотерапії (циклофосфан або сарколізин із вінбластином; вінбластин з блеоміцином і платидіамом).
Через місяць після хіміотерапії застосовують променеву терапію на заочеревинні й середостінні лімфатичні вузли. Сумарна осередкова доза — 40 Гр.
При анапластичній семіномі, для якої характерна висока мітотична активність, у початковій стадії застосовують черезочеревинну лімфаденектомію, а потім проводять променеву і (або) поліхіміотерапію. В стадії дисемінації призначають лікарські засоби.
Хворим на спермацитарну семіному в початковій стадії виконують орхіектомію. Такі хворі потребують диспансерного нагляду.
При гермінативних пухлинах яєчка несеміномної будови, крім хоріонкарциноми, в І, II і III стадії застосовують черезочеревинну лімфаденектомію з наступною допоміжною поліхіміотерапією. Препарати поєднують таким чином: вінбластин+ блеоміцин; вінбластин + блеоміцин + дактиноміцин; вінбластин + блеоміцин + платидіам. При дисемінації процесу (IV стадія) застосовують поліхіміо-і променеву терапію.
Профілактика. Одним із реальних засобів профілактики новоутворень яєчка є своєчасна оперативна корекція крипторхізму. При недорозвитку яєчка, а також травмі в анамнезі необхідне диспансерне спостереження.
Прогноз залежить від стадії захворювання і гістологічної будови пухлини. Найсприятливіший прогноз при однорідній семіномі яєчка. При ембріональному раку, тератобластомі, хоріонепітеліомі він несприятливий.
Після комбінованого лікування хворі потребують диспансерного спостереження до кінця життя. У разі відсутності метастазів і при задовільному загальному стані питання про працездатність вирішують індивідуально з урахуванням віку і професії хворого. При наявності метастазів хворим призначають І чи II групу інвалідності.
8-09-2015, 20:14