Львівський медичний інститут
Реферат
на тему: «Гострий і хронічний пієлонефрит. Клініка. Класифікація. Діагностика. Ускладнення. Лікування. »
Виконала:
студентка групи
медичного факультету
Львів-2008
ГОСТРИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Гострий пієлонефрит може бути первинним та вторинним, серозним і гнійним. Розрізняють такі дві форми гострого пієлонефриту, як емфізематозний пієлонефрит і некротичний папіліт. Гнійний пієлонефрит поділяється на апостематозний пієлонефрит, абсцес і карбункул нирки. Гострий пієлонефрит найчастіше спостерігається при гематогенному інфікуванні. Вторинний пієлонефрит здебільшого є обтураційним. Гострий пієлонефрит перебігає як тяжке інфекційне захворювання з вираженою інтоксикацією. Гострий пієлонефрит спостерігається у 12% стаціонарних урологічних хворих.
Симптоми гострого пієлонефриту досить характерні: загальна слабість, біль голови, нудота, біль у ділянці ураженої нирки, лихоманка гектичного типу, озноб, зміни в сечі (лейкоцитурія, бактеріурія). При огляді хворого може пальпаторно визначатись напруження м'язів передньої черевної стінки та поперекової ділянки, у деяких хворих пальпується збільшена болюча нирка. Здебільшого з боку ураження виявляється виражений симптом Пастернацького. При обструктивному пієлонефриті місцеві симптоми виражені більше. Часто спостерігається симптомокомплекс ниркової кольки.
Найбільш сприятливим є клінічний перебіг гострого пієлонефриту при непорушеному відтіканні сечі. Ця форма хвороби переважно виникає у жінок. Вона починається з гострого циститу, який переходить у гострий цистопієлонефрит, що характеризується переважним ураженням миски і чашечок та легко піддається медикаментозному лікуванню.
Значно тяжчим за проявами є вторинний гострий пієлонефрит — при каменях у нирці або сечоводі, стриктурах або компресії сечоводу та інших станах, при яких порушується відтікання сечі. Перебіг цього захворювання набагато тяжчий, зазвичай супроводиться сильним болем у ділянці нирки, нерідко за типом ниркової кольки.
Чим більше порушене відтікання сечі з нирки, тим швидшим і тяжчим є клінічний перебіг гострого вторинного пієлонефриту. У перебігу гострого пієлонефриту розрізняють дві стадії: серозну і гнійну. Особливо швидко стадія гнійного запалення настає при вторинному пієлонефриті — через 2-3 дні від початку захворювання, а іноді і раніше.
ГОСТРИЙ СЕРОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Діагностика. При гострому пієлонефриті у крові виявляють гіперлей-коцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво. Через декілька днів спостерігається збільшення ШОЕ. При дослідженні крові, взятої з обох поперекових ділянок і пальця, найбільші зміни зазвичай виявляють у крові з попереку з боку захворювання — порівняльний лейкоцитоз. При дослідженні сечі виявляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію (зокрема, клітини Штернгеймера-Мальбіна і "активні" лейкоцити), бактеріурію. Однак у перший період розвитку гострого пієлонефриту білка і лейкоцитів у сечі може ще не бути, тоді як бактеріурія — найбільш ранній симптом захворювання. При підозрі на розвиток уросепсису обов'язково слід провести посів крові на стерильність. При екскреторній урографії, ізотопній ренографії виявляють зниження функції ураженої нирки. На урограмі, виконаній під час дихання хворого, можна побачити обмеження рухомості ураженої нирки. Сцинтиграфія дає змогу визначити стадії гострого пієлонефриту при серозному процесі (рівномірне зниження накопичення препарату у нирці). Ультразвукове дослідження є основним у діагностиці різних стадій та видів пієлонефриту. При первинному гострому серозному пієлонефриті за даними ультрасонографії нирки визначаються набряк та ущільнення паренхіми нирки. При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті крім набряку спостерігаються ознаки обтурації нирки: розширення чашечок і миски, збільшення нирки.
Лікування. Лікувальні заходи при гострому пієлонефриті визначаються головним чином його формою і стадією. При гострому серозному пієлонефриті, якщо нема оклюзії сечових шляхів і порушення відтікання сечі з нирки, застосовують консервативну терапію. Найбільше значення має антибактеріальна терапія за результатами визначення чутливості сечової інфекції до антибіотиків і хіміопрепаратів. Режим хворого — ліжковий, дієта — багата на вуглеводи і білки, споживання достатньої кількості рідини. При значній інтоксикації призначають внутрішньовенні краплинні вливання ізотонічного розчину хлориду натрію, розчинів глюкози, поліглюкіну, інших препаратів дезінтоксикаційної дії. При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті навіть найпотужніша антибактеріальна терапія неефективна через порушене відтікання сечі із нирки; тому головний лікувальний чинник у цих випадках — відновлення відтікання сечі, якого досягають різними способами залежно від характеру перешкоди і тривалості захворювання, його стадії і форми.
При тимчасовій і легкій для ліквідації перешкоді відтіканню сечі, наприклад, невеликий камінь у сечоводі або стискання сечоводу вагітною маткою, у ранні терміни захворювання (протягом 3 днів) за відсутності ознак гнійного пієлонефриту дренування миски можна виконати шляхом її катетеризації по сечоводу із залишенням звичайного катетера або стента. У цій же стадії пієлонефриту, але при стійкішій перешкоді відтіканню сечі — камінь у мисці або сечоводі більших розмірів, необхідне обов'язкове дренування нирки за допомогою стента або перкутанної нефростомії. Після ліквідації "атаки" пієлонефриту потрібно відновити нормальний пасаж сечі.
ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Тяжкими формами гострого гнійного пієлонефриту є апостематозний пієлонефрит, карбункул і абсцес нирки, які частіше трапляються при вторинному гострому пієлонефриті. Ці форми захворювання можуть розвиватися і без попереднього захворювання сечостатевих органів, яке порушує відтікання сечі, якщо у нирку з течією крові з окремих гнійних вогнищ потрапляє високовірулентна інфекція, наприклад гемолітичний стафілокок, здатна спричиняти тромбози ниркових судин і швидке нагноєння у ділянках нирки з порушеним кровообігом. Миска і чашечки при цій формі захворювання практично не уражуються.
Апостематозний (гнійничковий) пієлонефрит характеризується наявністю численних гнійничків у нирковій паренхімі, головним чином у кірковому шарі на поверхні нирки. Перебіг гострий, температура тіла різко підвищується до 39...40°С, з'являється біль у ділянці нирки, а також часто ознаки сепсису. Нирка буває збільшеною, напруженою і болісною. Особливо часто апостематозний пієлонефрит розвивається як наслідок обструкції нирки.
Карбункул нирки — вогнищеве гнійно-некротичне ураження нирки. Виникає внаслідок закупорення великої кінцевої судини нирки інфекційним емболом із будь-якого периферичного гнійного вогнища в організмі. Карбункул може розвинутись також унаслідок злиття групи гнійничків при апостематозному пієлонефриті.
Карбункул має вигляд випину на поверхні нирки, який клиноподібно проникає, у паренхіму та складається з некротичної тканини і гною. Карбункули можуть бути поодинокими та множинними. Клінічна картина аналогічна до такої при апостематозному пієлонефриті. При прориві карбункула у миску сеча стає гнійною, при потраплянні його вмісту у навколо-ниркову клітковину розвивається гнійний паранефрит.
Абсцес нирки — обмежене гнійне вогнище у товщі паренхіми, нирки. Трапляється надзвичайно рідко. Абсцес виникає внаслідок гнійного роз-плавлення паренхіми нирки в зоні запальної інфільтрації, внаслідок злиття групи гнійничків при апостематозному пієлонефриті, іноді при розплавленні карбункула нирки. Абсцес може прорватися в ниркову миску, може поширитися в заочеревинний простір, може відмежуватися від здорових тканин грануляційним валом. Найбільш грізним ускладненням гострого гнійного пієлонефриту, головним чином вторинного, є бактеремічний (ендотоксичний) шок, зумовлений проникненням у кров і розпадом великої кількості бактерій з вивільненням ендотоксинів, які призводять до різкого зниження тонусу судин і тяжкого шоку.
Діагностика. При гострому пієлонефриті у крові виявляють гіпер-лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. При вираженій гнійній інтоксикації реєструють морфологічні зміни еритроцитів: пойкілоцитоз, анізоцитоз і т.ін. При дослідженні крові, взятої зі шкіри обох поперекових ділянок і пальця, найбільші зміни виявляють у крові зі шкіри попереку на стороні захворювання — порівняльний лейкоцитоз. При дослідженні сечі виявляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію (зокрема, клітини Штернгеймера-Мальбіна та "активні" лейкоцити), бактеріурію. При підозрі на розвиток уросепсису необхідно обов'язково провести посів крові на стерильність. При екскреторній урографії, ізотопній ренографії виявляють зниження функції ураженої нирки, особливо значне при вторинному пієлонефриті та у гнійній його стадії. На урограмі, виконаній під час акту дихання хворого, можна бачити обмеження рухомості ураженої нирки. Сцинтиграфія дає змогу визначити стадії і форми гострого пієлонефриту при серозному процесі — рівномірне зниження накопичення препарату у нирці, при гнійничковому — розрідження його накопичення у всій нирці або у деяких її сегментах, при карбункулі — вогнищеву відсутність накопичення ізотопу. Якщо з лікувальною метою здійснюють катетеризацію миски, можна застосувати і ретроградну пієлографію. При карбункулі вона виявляє деформацію, зміщення чашечок. У деяких випадках подібність сцинтиграфічної та рентгенологічної картини утруднює диференційоване розпізнавання карбункула і пухлини нирки. З огляду на це застосовують ниркову артеріографію.
Ультразвукове дослідження є основним у діагностиці різних стадій та видів пієлонефриту. При апостематозному пієлонефриті за даними ультрасонографії нирки визначаються набряк та ущільнення паренхіми нирки з обмеженням рухомості нирки, контури нирки нечіткі. Іноді можна виявити утвори з неоднорідною ехогенністю без чіткої форми.
Для карбункула нирки характерні: відсутність диференціації між кірковим та мозковим шаром нирки, вибухання контура нирки, неоднорідність гіпоехогенних структур. Для абсцесу нирки характерні: наявність капсули, порожнини. При формуванні абсцесу спостерігається утвір з гіпоехогенністю.
При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті крім перелічених спостерігаються ознаки обтурації нирки: розширення чашечок і миски, збільшення нирки. При виході процесу за межі капсули нирки простежується така ультразвукова картина: за межами капсули розміщені неоднорідні ехоструктури з переважанням ехонегативних складових, контури нирки нечіткі.
Інформативною є комп'ютерна томографія для діагностики абсцесу і карбункула нирки.
Лікування. У пізні терміни захворювання при наявності ознак апо-стематозного пієлонефриту, абсцесу або карбункула нирки потрібне негайне оперативне втручання. Операція спрямована не тільки на усунення причини порушення відтікання сечі, а передусім на ліквідацію розвиненого гнійного процесу у нирці.
При апостематозному пієлонефриті необхідно виконати декапсуляцію нирки з розтином найбільших гнійників; при карбункулі нирки — відповідно розтин, кюретаж або висічення його. При абсцесі нирки декапсулюють нирку, широко розкривають абсцес, дренують порожнину абсцесу та заочеревинний простір.
Одночасне видалення каменя допустиме, якщо він розміщений у мисці або у верхній частині сечоводу і це не ускладнює операцію, або якщо стан хворого дозволяє продовжити операцію і видалити камінь із нижчих відділів сечоводу. У всіх випадках обструктивного пієлонефриту операцію завершують дренуванням миски: або через її стінку, якщо дозволяють розміри миски (пієлостомія) або через отвір у паренхімі (нефропієлостомія). Іноді з діагностично-лікувальною метою вдаються до черезшкірної пункції та дренування гнійної порожнини (паранефрит, нагноєна кіста, абсцес).
Одночасно проводять інтенсивну антибактеріальну терапію і застосовують інші консервативні методи лікування за тими ж принципами, що і при первинному пієлонефриті. При розвитку уросепсису необхідне лікування.
Емфізематозний пієлонефрит — рідкісна форма гострого пієлонефриту. Збудниками захворювання є різні види газоутворювальних мікроорганізмів, які спричиняють некротизуюче запалення. Іноді спостерігається пневматурія, симптоми подразнення очеревини, часто емфізематозний пієлонефрит може перебігати як тяжке септичне захворювання. Відтікання сечі зазвичай не порушене, тому здебільшого відсутні симптоми ниркової кольки. Часто виникає у хворих на цукровий діабет.
Єдиної тактики лікування емфізематозного пієлонефриту немає. Необхідно проводити масивну антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію. У разі її неефективності вдаються до дренування нирки або оперативного лікування з метою видалення джерела інфекції (нефректомія).
Некротичний папіліт — форма гострого пієлонефриту, для якого характерний деструктивний процес у сосочках ниркових пірамід. Він призводить до функціональних та органічних порушень. Спостерігається у 2...3% хворих на пієлонефрит. Розрізняють первинний та вторинний некроз ниркових сосочків та дві його патогенетичні форми — ішемічну (при порушенні кровообігу мозкової речовини нирки) та інфекційну (при розвитку пієлонефриту). Ускладненням некротичного папіліту може бути форнікальна кровотеча. Процес буває гострим або хронічним. Симптоми гострого некрозу сосочків такі ж, як і гострого пієлонефриту або хронічного пієлонефриту в активній фазі. У 70% хворих спостерігається хронічний перебіг цього захворювання.
Діагностика некротичного папіліту утруднена, оскільки клінічна картина цього захворювання і пієлонефриту практично ідентичні. Некротичний папіліт відрізняється від пієлонефриту наявністю гематурії, виділенням зі сечею некротичних мас. При цьому часто спостерігається симптомокомплекс ниркової кольки. Іноді на некротизованому сосочку можуть відкладатись солі та утворюватись камені. На пізніх стадіях за даними екскреторної урографії можна виявити зубчасті контури чашечок, наявність кальцифікатів у ділянці сосочка і склепіння чашечки, "ампутацію" чашечок внаслідок набряку та звуження їх просвіту. За даними ультразвукового дослідження виявляють ознаки пієлонефриту та гетероехогенні ділянки в зоні пірамід нирки. При уретерореноскопії вдається побачити ерозії чашечок, звуження їх просвіту, некротичні зміни у склепіннях сосочків ниркових пірамід.
Лікування таке ж, як і при пієлонефриті: спрямоване на ліквідацію інфекції, відновлення нормального пасажу сечі, дезінтоксикацію, ліквідацію ниркової недостатності та гематурії. При потребі застосовують орга-нозберігаюче оперативне лікування для зупинки профузної гематурії, видалення некротичних мас, відновлення нормального пасажу сечі або ж вдаються до декапсуляції нирки. При тотальному некрозі паренхіми нирки застосовують нефректомію.
ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Хронічний пієлонефрит частіше буває наслідком гострого пієлонефриту, але іноді розвивається неочікувано, поступово. Хронічний пієлонефрит, як і гострий, умовно поділяють на первинний (самостійне захворювання нирки) і вторинний (ускладнення іншого урологічного захворювання); однобічний і двобічний. Двобічне ураження трапляється приблизно у 30% хворих на хронічний пієлонефрит, що при несприятливому його перебігу загрожує розвитком хронічної ниркової недостатності.
Для хронічного пієлонефриту характерні нерівномірність, мозаїчність ураження паренхіми нирки у різних її ділянках. Морфологічна картина різноманітна: на початку захворювання переважає лімфогістіоцитарна інфільтрація, яка поступово заміщується фіброзною тканиною або піддається гнійному розплавленню. У пізніх стадіях гинуть функціонуючі елементи ниркової паренхіми — спочатку канальці, потім клубочки. У розвитку хронічного пієлонефриту і рубцевого зморщування важливу роль відіграють міхурово-сечовідні рефлюкси сечі.
Пієлонефрит спричиняють різноманітні мікроорганізми: бактерії, віруси, гриби. Здебільшого збудниками пієлонефриту є протей, кишкова паличка, клебсієла, ентеробактер, стафілококи. Величина титру бактеріурії прямо корелює з клінічними проявами захворювання. Необхідно пам'ятати про те, що під дією несприятливих чинників мікроорганізми часто втрачають оболонку і переходять у протопласти, які не ростуть на звичайних живильних середовищах. За сприятливих умов такі бактерії знову перетворюються у вегетативні форми. Такі форми мікроорганізмів часто входять до складу асоціацій мікроорганізмів, які спричиняють пієлонефрит. Це суттєво утруднює діагностику.
Хронічний пієлонефрит здебільшого починається лише в одній нирці. Для його розвитку необхідна наявність причинних факторів — інфекція в організмі та сечових шляхах, послаблення імунітету, порушення ниркового кровообігу і лімфообігу, порушення уродинаміки. Сприяти переходові гострого процесу в хронічний можуть супутні захворювання: цукровий діабет, панкреатит, гастрит, коліт тощо. У багатьох хворих при ретельному зборі анамнезу не вдається виявити гострий пієлонефрит у минулому. Первинний процес часто розвивається атипово в дитинстві, тому виявити його дуже важко.
Вторинний пієлонефрит є найчастішим ускладненням сечокам'яної хвороби. Первинний пієлонефрит сам по собі є сприятливим чинником літогенезу ( первинного та рецидивного).
Симптоматика і клінічний перебіг. Клінічна картина хронічного пієлонефриту різноманітна. У фазі активного запалення симптоматика така ж, як і при гострому пієлонефриті.
Ознак хронічного пієлонефриту небагато, що утруднює його раннє розпізнавання. Нерідко хворобу виявляють випадково, під час обстеження з іншого приводу. Симптоми даного захворювання: загальна слабість, субфебрильна температура тіла, втомлюваність, погіршення апетиту, тупий біль у ділянці нирки, дизурія. Нерідко симптоми при вторинному пієлонефриті "маскуються" ознаками первинного захворювання. В анамнезі необхідно звернути увагу на ниркову кольку, біль у ділянці нирки, дизурію.
Найчастішою і постійною ознакою хронічного пієлонефриту є зміни у сечі, і зазвичай вони виявляються лише при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні. У клінічному перебігу хронічного пієлонефриту розрізняють фази активного запалення, латентного перебігу і ремісії. При переході процесу у латентну стадію температура тіла нормалізується, біль зникає, залишається лише незначна бактеріурія (не більш ніж 10000 в 1 мл сечі) і лейкоцитурія ( до 25000 в 1 мл сечі), активні лейкоцити, клітини Штенберга-Мальбіна відсутні. У фазі ремісії і цих змін у сечі нема, але вони можуть знову виникнути під впливом будь-яких несприятливих чинників: переохолодження, загальні інфекції, запальні вогнища в організмі, порушення уродинаміки. У результаті ремісія може перейти у фазу латентного і навіть активного запалення.
Наслідком хронічного пієлонефриту можуть бути два стани: нефросклероз і піонефроз. Нефросклероз частіше розвивається внаслідок латентного перебігу первинного пієлонефриту без обструкції сечового тракту. У свою чергу він може ускладнитися нефрогенною гіпертензією, а при двобічному ураженні нирок — хронічною нирковою недостатністю.
Піонефроз — термінальна стадія гнійно-деструктивного пієлонефриту. Здебільшого спостерігається однобічний процес. Піонефроз частіше трапллється при активному вторинному пієлонефриті, який перебігає в умовах порушеного відтікання сечі, а також при туберкульозі нирки. Нирка значно збільшена, паренхіма її стоншена, на розрізі складається із порожнин, заповнених гноєм, у залишках паренхіми — ознаки хронічного запалення, склерозу і жирової дистрофії. Фіброзна капсула нирки потовщена, жирова капсула склерозована і щільно зрощена з ниркою. При пальпації нирка збільшена і погано зміщується. Сеча гнійна. Тривалий перебіг хронічного пієлонефриту часто призводить до поширення запально-рубцевого процесу на клітковину, що оточує судинну ниркову ніжку.
Рідкісним ускладненням активного хронічного пієлонефриту є некротичний папіліт — змертвіння і відторгнення ниркових сосочків. Він частіше спостерігається при пієлонефриті, що ускладнює цукровий діабет. Відторгнення сосочків може стати причиною каменеутворення, обтурації верхніх відділів сечових шляхів і загострення хронічного пієлонефриту. Якщо прогресуючий некроз мозкової речовини нирки є двобічним, він призводить до хронічної ниркової недостатності.
Діагностика хронічного пієлонефриту ґрунтується головним чином на результатах лабораторних і рентгенологічних, радіоізотопних досліджень, ультразвукового дослідження. При аналізах сечі виявляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію — в активній фазі з активними лейкоцитами, клітинами Штернгеймера-Мальбіна (у 50% хворих), бактеріурію (100000 і більше в 1 мл сечі). Ступінь та характер бактеріурії визначається різними методами.
На екскреторних урограмах виявляються зміни конфігурації чашечок нирки, їх колбоподібна форма внаслідок згладженості сосочків пірамід і розширення чашечок, звуження шийок чашечок, некротичні зміни сосочків, зниження тонусу ниркової миски; у пізніх стадіях — значне розширення чашечок внаслідок атрофії і зморщування ниркової паренхіми. Саме тому на екскреторних урограмах значно збільшується відношення площі чашечково-мискової системи
9-09-2015, 00:40