Гострий і хронічний пієлонефрит. Клініка. Класифікація. Діагностика. Ускладнення. Лікування

Окрім цього, через нерівномірний розвиток пієлонефриту у різних ділянках нирки віддаль між чашечками і зовнішнім контуром нирки стає неоднаковою.

Ультразвукове дослідження є обов'язковим для хворих з підозрою на хронічний пієлонефрит для виявлення нирки, ії розмірів, стану уродинаміки, ознак пієлонефриту. У фазі ремісії немає характерних ознак пієлонефриту. Хоча при зморщуванні нирки можна визначити зменшення розмірів нирки і товщі паренхіми. В активній фазі з'являються ознаки, характерні для гострого пієлонефриту. При піонефрозі виникає доволі чітка ультразвукова картина. Виявляються збільшена нирка з гнійним вмістом, стоншена паренхіма нирки, кон­кременти, зокрема рентгенонегативні.

При латентному перебігу хронічного пієлонефриту, коли з анамнезу, клініко-лабораторних даних, рентгенологічної картини виникає підозра на це захворювання, але нема переконливих доказів, застосовують провокаційні проби — уводять в організм різні агенти, що спричиняють короткочасну активізацію процесу — пірогеналова і преднізолонова проби. Можна використовувати для провокації алергени, виділені з бактерій, що є збудниками сечової інфекції: кишкової палички, протею, стафілокока. Алергічна реакція антигена з антитілами, що виникає в ураженій нирці, спричиняє у ній короткочасні судинні та функціональні зміни за типом туберкулінових проб при туберкульозному ураженні. За місцевою реакцією на уведення різних алергенів визначають вид збудника інфекції, а реакція нирок, реєстрована лабораторними дослідженнями та ізотопною ренографією, свідчить про локалізацію запального процесу саме у нирках, і саме в тій, а не іншій нирці при однобічному ураженні.

Радіоізотопні методи дослідження використовують з метою визначення функціональних змін ураженої нирки і морфофункціонального стану контрлатеральної нирки. Для обстеження хворих та визначення такти­ки подальшого лікування (консервативне чи оперативне) застосовують фармакоренографічні проби з уведенням капотену або компламіну. Артеріальну гіпертензію діагностують за допомогою ангіотензивного інфузійного тесту, визначення активності реніну плазми крові. Можна використовувати ниркову артеріографію для визначення ниркового кровообігу.

Важливу роль у підтвердженні діагнозу пієлонефриту відіграє біопсія нирки. Вона може бути пункційною під ультразвуковим наведенням, але через мозаїчність ураження нирки інформативність такої біопсії невисока. Тому частіше застосовують інтраопераційну біопсію: під час операцій на нирці беруть на дослідження шматочки з різних ділянок органа. Тканину нирки досліджують не лише морфологічно, а й мікробіологічно, що дає змогу підтвердити діагноз, визначити етіологію запального процесу, чутливість мікробів, висіяних з нирки, до антибактеріальних препаратів. Ці дані визначають характер подальшого лікування хронічного пієлонефриту.

Інструментальні методи необхідно використовувати лише при недостатній інформативності звичайних методів дослідження. При цистоскопії у хворих на піонефроз можна бачити виділення з вічка відповідного сечоводу різко каламутної сечі, а часто навіть густого гною, подібного до пасти з тюбика. При хромоцистоскопії для хронічного пієлонефриту характерне запізнення і послаблення забарвлення сечі, яка виділяється з вічка сечоводу. При піонефрозі індигокармін з ураженої нирки не виділяється. При піонефрозі рентгеноконтрастна речовина ниркою не виділяється. Під час ретроградної пієлографії виявляють значну руйнацію ниркової паренхіми у вигляді великих, неправильно-округлої форми, з нерівними контурами порожнин.

Для диференційної діагностики хронічного пієлонефриту з хронічним гломерулонефритом, туберкульозом, амілоїдозом нирок, аномаліями нирок і т.ін. застосовують бактеріологічні, імунологічні дослідження і біопсію нирки. З огляду на високу частоту хронічного пієлонефриту, недостатність його клінічної симптоматики, можливості тривалого латентного перебігу важливу роль у ранньому розпізнаванні цієї хвороби надають профілактичним обстеженням певних груп населення, у яких є схильність до виникнення хронічного пієлонефриту. До групи підвищеного ризику належать діти, особливо дівчатка, вагітні, гінекологічні хворі та жінки, які перенесли ускладнення вагітності або гінекологічні захворювання.

Лікування при хронічному пієлонефриті полягає в нормалізації пасажу сечі; нормалізації ниркового кровообігу; в адекватній антибактеріальній терапїї; ліквідації вогнищ інфекції; корекції ускладнень пієлонефриту; корекції імунного статусу; корекції супутніх захворювань і симптоматичній терапії.

Для нормалізації (відновлення) пасажу сечі зазвичай вдаються до оперативного лікування: трансуретраль-ної резекції передміхурової залози, відкритої аденомектомії; розтину шийки сечового міхура при її склерозі; розтину або видалення стриктур сечоводу чи сечівника, видалення каменів нирки, сечоводу чи сечівника; пластика мисково-сечовідного сегмента і т.ін. Після нормалізації відтікання сечі легко вдається досягнути ремісії захворювання без тривалого антибактеріального лікування.

При хронічному пієлонефриті лікування здебільшого консервативне. Антибактеріальна терапія така ж, як і при гострому пієлонефриті — відповідно до виду мікрофлори сечі та її чутливості. При хронічному пієлонефриті частіше застосовують хіміопрепарати: бісептол, етазол, фурагін, фурадонін, фуразолідон, неграм і невіграмон, нітроксолін тощо, рідше — антибіотики. Останні потрібні лише в активній фазі запалення. На сьогодні в арсеналі лікарів такі групи антибіотиків: напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, карбеніцилін), цефалоспорини (цефазолін, цефтріаксон, цефалексин, цефепім), тетрацикліни (доксициклін, тетрациклін), аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцин), макроліди (еритроміцин, азітроміцин), фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), карбопенеми: імепенем (з циластатином) і меропенем. При частих рецидивах комбінована антибактеріальна терапія триває 3-4, а іноді 6 місяців. При комбінованій терапії потрібна часта заміна антибактеріальних препаратів.

Окрім антибактеріального проводять протизапальне лікування, спрямоване на якнайшвидше припинення запального процесу у тканині нирки. Призначають препарати, що покращують кровообіг, мікроциркуляцію, імунний статус, розсмоктування і т.ін. Подеколи застосовують вакцинотерапію. Перевага надається використанню автовакцин.

Іноді використовують препарати бактеріофагів. їх можна поєднувати з антибіотиками. На даний час виробляються препарати бактеріофагів проти основних збудників внутрішньолікарняної інфекції: стрептококовий, стафілококовий, клебсієльозний, синьогнійний, протейний, коліфаг.

Важливе значення має ліквідація вогнищ інфекції в організмі: тонзиліту, карієсу, шкірних гнійничків і т.ін., регуляція діяльності кишок. Корисними є відвари трав: нирковий чай, польовий хвощ, ведмежі вушка, спориш тощо. Важливе значення має санаторно-курортне лікування (Трускавець, Східниця, Желєзноводськ, П'ятигорськ та інші курорти).

При хронічному пієлонефриті часто слід лікувати основне захворювання — консервативно або оперативно. При однобічному хронічному пієлонефриті з переходом у зморщування, з ускладненням нефрогенною гіпертензією нирку видаляють. При піонефрозі необхідна нефректомія через загрозу розвитку уросепсису.

При прогресуванні ниркової недостатності виникає необхідність в проведенні гемодіалізу та підготовці хворого до трансплантації нирки.

Профілактика виникнення хронічного пієлонефриту полягає передусім у своєчасному та адекватному лікуванні інфекції сечових шляхів, гострого інфекційно-запального процесу в нирці. Не менш важливо ліквідувати причини, які призводять до виникнення і розвитку захворювання. Профілактика прогресування хронічного пієлонефриту можлива лише при постійному спостереженні уролога. Рекомендується проводити контрольні обстеження не менш ніж 3 рази на рік.

КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

Ксантогранулематозний пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше спостерігається у пацієнтів, які неодноразово хворіли на хронічний пієлонефрит в активній фазі. Для нього характерний гранулематоз з макрофагами, які містять ліпіди (ксантомні клітини). Цей вид пієлонефриту часто поєднується з нефролітіазом, цукровим діабетом. Здебільшого виникає у людей середнього віку.

При ксантогранулематозному пієлонефриті нирка збільшується в розмірах, капсула потовщується, зростається з прилеглими тканинами. У нирці виявляються пухлиноподібні утвори. Процес частіше буває дифузним. Періодично в нирці виявляють один або декілька вузлів, які нагадують пухлину. Тому ксантогранулематозний пієлонефрит часто приймають за злоякісну пухлину і помилково виконують радикальну нефректомію.

Симптоматика та діагностика. Ксантогранулематозний пієлонефрит практично не має специфічних проявів. Зазвичай спостерігаються схуднення, анемія, біль у поперековій ділянці, артеріальна гіпертензія, лейкоцитоз, гематурія, лейкоцитурія, порушення функції нирки. Діагностика надзвичайно складна. Практично не вдається визначити діагноз до операції. У сечі і крові виявляються ознаки запального процесу. З анамнезу можна довідатися про тривалий перебіг хронічного пієлонефриту або сечокам'яної хвороби. Єдиним дослідженням, за результатами якого можна підозрювати наявність ксантогранулематозного пієлонефриту, є цитологічне дослідження сечі. При ньому виявляються специфічні ксантомні клітини. За даними екскреторної урографії, комп'ютерної томографії, ультразвукового дослідження характерні для ксантогранулематозного пієлонефриту зміни не виявляються. Для визначення заключного діагнозу при наявності пухлиноподібного утвору в нирці та ксантомних клітин у сечі інформативною є біопсія цього утвору.

Лікування. У випадках повного руйнування нирки вдаються до нефректомії. Іноді доцільною є енуклеація вузлів ксантомних гранулем у межах здорових тканин. Протизапальна та антибактеріальна терапія така ж, як і при хронічному пієлонефриті. Необхідним є диспансерний нагляд уролога.

ПАРАНЕФРИТ

Паранефрит — запалення навколониркової жирової клітковини. Він може бути первинним, коли при здоровій нирці інфекція потрапляє у паранефрій із будь-якого віддаленого гнійного вогнища в організмі (панарицій, тонзиліт і т. ін.). Вторинний паранефрит розвивається як ускладнення гнійно-запального процесу у нирці (апостематозного пієлонефриту, карбункула нирки, піонефрозу). До розвитку паранефриту можуть призвести деякі запальні захворювання, які локалізуються в сусідніх органах. Іноді паранефрит виникає після операцій на нирці. Після травми нирки причиною розвитку паранефриту може бути нагноєння гематоми.

Паранефрит може бути гострим і хронічним: гострий частіше буває серозним, а відтак гнійним; хронічний — фіброзним з розвитком рубцевої тканини. За локалізацією розрізняють передній, задній, верхній, нижній і тотальний паранефрит, причому частіше спостерігається задній.

Ознаки гострого паранефриту досить виражені: біль у ділянці нирки, викривлення хребта в протилежний бік, згладженість талії з боку ураження, біль у попереку при згинанні ноги у кульшовому суглобі, підвищення температури тіла, озноб, тяжкий загальний стан. При хронічному паранефриті всі симптоми згладжені, температура тіла субфебрильна або нормальна.

Діагноз ґрунтується на вищеописаних симптомах, результатах об'єктивного обстеження, а також на даних рентгенологічного, лабораторного, ультразвукового дослідження. Аналіз сечі при нирковому генезі паранефриту може виявити виражені лейкоцитурію, гематурію, бактеріурію. Характерні підвищений лейкоцитоз у крові, підвищення ІПОЕ. На оглядових урограмах виявляються стертість контурів нирки і поперекового м'яза, сколіоз поперекового відділу хребта. За даними екскреторної урографії на вдиху і видиху виявляється відсутність або обмеженість дихальної рухомості нирки. При рентгеноскопії органів грудної клітки можна виявити обмеження рухомості купола діафрагми, реактивний випіт у плевральній порожнині.

Ультрасонографія може виявити порожнину з рідким вмістом біля нирки. При хронічному паранефриті ультразвукове дослідження дає змогу виявити неоднорідну структуру паранефральної клітковини. У деяких випадках необхідне проведення пункції під ультразвуковим контролем з діагностичною та лікувальною метою. Докладнішу інформацію можна отримати за допомогою комп'ютерної томографії.

Лікування. При гострому серозному паранефриті призначають консервативне лікування: масивні дози антибіотиків відповідно до чутливості флори, виділеної зі сечі, та дезінтоксикаційна терапія. Переважно одужання настає без оперативного втручання.

При гострому гнійному паранефриті лікування оперативне: люмботомія, розтин і дренування гнійних порожнин. Якщо паранефрит є ускладненням піонефрозу, потрібна нефректомія. Після операції вдаються до антибактеріальної дезинтоксикаційної терапії. У хворих з високим ризиком оперативного втручання може бути здійснена черезшкірна пункція та дре­нування гнійної навколониркової порожнини під ультразвуковим наведенням.

При хронічному паранефриті лікування в основному консервативне: антибактеріальні засоби, протизапальні препарати, фізіотерапія, розсмоктува-льні засоби. Іноді застосовують опе­ративне лікування: видалення склерозованої паранефральної клітковини в ділянці миски, верхньої третини сечоводу, воріт нирки з наступною консервативною терапією. Під час операції слід намагатись якомога повніше висікти змінені тканини навколо нирки та сечоводу.