Державна установа
„ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
ТКАЧЕНКО СЕРГІЙ ВАСИЛЬОВИЧ
УДК 618.7-06: 616.61-002-08
Диференційований підхід до лікування
і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту
14.01.06 - урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому Національному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Серняк Юрій Петрович,
Донецький Національний медичний університет МОЗ України,
професор кафедри комбустіології, пластичної хірургії та урології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Пасєчніков Сергій Петрович,
Державна установа „Інститут урології АМН України”
завідувач відділу запальних захворювань;
доктор медичних наук, професор
Пепенін Володимир Розумникович
Луганський державний медичний університет МОЗ України,
професор кафедри хірургії та урології.
Захист відбудеться “18” березня 2008 р. о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 Державної установи „Інститут урології АМН України”
за адресою: м Київ, вул.Ю. Коцюбинського, 9-а.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: м Київ, вул.Ю. Коцюбинського, 9-а.
Автореферат розісланий “_16__”________02_____ 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Л.М. Старцева
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. У структурі урологічних захворювань в останнє десятиліття відбулися істотні зміни - запальні ураження нирок і сечовидільних шляхів вийшли на перше місце (Возіанов О.Ф., 1996, Возіанов О.Ф. Пасєчніков С.Л. Лісовий В.М. та ін., 1997). Досить розповсюдженими залишаються запальні захворювання нирок і сечовидільних шляхів у жінок у різні періоди їх життя. Такі інфекційні ускладнення, як дефлораційний цистит і пієлонефрит, цистит і пієлонефрит, викликані запаленням жіночих статевих органів, гестаційний пієлонефрит (вагітних, і породілей), запальні зміни в сечовидільних органах за рахунок фіброміоми матки, порушення акту сечовипускання через опущення статевих органів за останні десятиріччя значно почастішали (Loe H., Silness V., 1993., Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1995, Гай В.В., 2002).
У свою чергу анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму припускають більш тісну співпрацю урологів і гінекологів, у тому числі і при вирішенні проблем, пов'язаних із запальними захворюваннями. Тому питання поліпшення здоров'я жінок, особливо дітородного віку, на тлі негативних демографічних показників в Україні, є в даний час важливими і доцільними.
В даний час залишаються маловивченими мікрофлора сечі, родових шляхів, прямої кишки, порожнини рота, носа, зіва і кон'юнктиви в породілей з пієлонефритом. А останнім часом змінився і характер мікрофлори, яка стала стійкою до антибіотиків. Залишаються недостатньо вивченими фактори ризику, які приводять до післяпологового пієлонефриту, моменти його профілактики. Консервативна терапія післяпологових пієлонефритів на сьогодні недостатньо ефективна, а при застосуванні масивної антибіотикотерапії досить часто ускладнюється припиненням лактації, що несприятливо позначається не тільки на здоров'ї матері, але й на здоров’ї дитини (Возіанов О.Ф., 1996, Елманов И. В, 1997).
Високою залишається питома вага гострих пієлонефритів у породілей - 5-10%, що в деяких випадках вимагає в комплексі лікування ендоскопічної, черезшкірної пункційної або відкритої хірургічної корекції (Грищенко О.В., Щербаков В.Ю., 20000, Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Царенко В. Л, 1997).
Таким чином, післяпологовий пієлонефрит являється тяжким захворюванням, яке характеризується вираженою інтоксикацією організму породіллі, морфологічними і функціональними порушеннями, при яких відзначаються складні взаємодії нейроендокринних реакцій, гормонального дисбалансу.
Пошук резервів, які дозволяють поліпшити результати лікування післяпологового пієлонефриту, показує першочергове значення правильної організації його діагностики, прогнозування перебігу, лікування і профілактики.
Тому при післяпологовому пієлонефриті пошуки шляхів підвищення своєчасності і якості діагностики, методів прогнозування виникнення захворювання з метою своєчасного проведення його профілактики захворювання є в даний час актуальними і своєчасними, представляють науковий і практичний інтерес.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Донецького Національного медичного університету МОЗ України і є фрагментом комплексної теми “Малоінвазивні засоби діагностики та лікування в урології” (№ держ. реєстрації № 0197U01398).
Тема дисертації затверджена на засіданні вченої ради Донецького Національного медичного університету МОЗ України від 21 жовтня 2004 року, протокол № 6. Робота пройшла біоетичну експертизу.
Мета дослідження: підвищити ефективність профілактики і лікування гострого післяпологового пієлонефриту шляхом виявлення значущих факторів ризику виникнення захворювання та використання оптимальних профілактичних заходів, проведення комплексної мікробіологічної, клініко-лабораторної та імунологічної діагностики для уточнення важкості перебігу захворювання і розробки диференційованих підходів до вибору антибактеріальної, детоксикаційної та імуномодулюючої терапії.
Для виконання мети дослідження були послідовно реалізовані наступні
Завдання дослідження:
Вивчити клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні особливості гострого післяпологового пієлонефриту відповідно тяжкості перебігу захворювання.
На основі аналізу отриманих даних про клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні особливості перебігу гострого післяпологового пієлонефриту розробити патогенетично обґрунтовані методи лікування цього захворювання.
Провести статистичний аналіз можливих факторів ризику виникнення гострого післяпологового пієлонефриту, запропонувати відповідні рекомендації щодо прогнозування вірогідності його розвитку.
Розробити комплекс заходів щодо профілактики захворювання і впровадити його у вагітних в залежності від наявності ступені ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту.
Об'єкт дослідження - вагітні, роділлі і породіллі.
Предмет дослідження - наявність гострого післяпологового пієлонефриту, результати об’єктивного дослідження, дані лабораторних показників, стан імунної системи, визначення факторів ризику розвитку захворювання у вагітних.
Методи дослідження. Методи променевої діагностики: екскреторна урографія, ультразвукове дослідження, клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні методи досліджень, методи статистичної обробки даних.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше при гострому післяпологовому пієлонефриті проведені паралелі між даними клініко-лабораторних досліджень і показниками клітинного і гуморального імунітету, а також рівнем маркерів ендогенної інтоксикації при різних ступенях важкості перебігу захворювання: При цьому, було визначено конкретний рівень показників ендогенної інтоксикації та стану імунної системи, притаманний для легкого, середньоважкого і важкого перебігу захворювання.
Вперше проведено детальний ретроспективний аналіз даних про контамінацію під час вагітності слизових піхви, порожнини рота, носа, зіва, кон'юнктиви, а також вмісту термінальних відділів прямої кишки і сечі. При цьому виявлено значно частіший висів патогенів із піхви, а також значно вищу контамінацію прямої кишки у жінок, які захворіли гострим післяпологовим пієлонефритом.
Вперше на підставі вивчення імунологічних особливостей різних ступенів важкості перебігу гострого післяпологового пієлонефриту визначені показання для імуномодулюючої терапії.
Вперше обґрунтоване включення до комплексного лікування гострого післяпологового пієлонефриту мембранного плазмаферезу у породілей із важким ступенем перебігу захворювання.
Вперше на підставі ретроспективного аналізу клініко-лабораторних ознак, що були виявлені під час вагітності у породілей із гострим пієлонефритом виявлена низка ведучих факторів ризику виникнення захворювання у післяпологовому періоді, що сприяло проведенню своєчасної профілактики розвитку захворювання у жінок із групи ризику ще під час вагітності. Використання профілактичних заходів, що були запропоновані, дозволило значно зменшити захворюваність на гострий післяпологовий пієлонефрит.
Практичне значення отриманих результатів.
Запропонований комплекс лікувально-діагностичних заходів при гострому пієлонефриті у породілей із урахуванням тяжкості перебігу захворювання.
Для практичної охорони здоров'я розроблена схема диференційованого включення безперервного мембранного плазмаферезу в комплексну терапію післяпологових гестаційних пієлонефритів, яка дозволила досягти вираженого клінічного ефекту.
Запропонований простий діагностичний алгоритм щодо виявлення серед вагітних груп із різною імовірністю розвитку гострого пієлонефриту у післяпологовому періоді. Розроблені і впроваджені до клінічної практики заходи профілактики розвитку захворювання відповідно до імовірності його виникнення.
Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджено у клінічну практику урологічних відділів і відділень обласних медичних закладів: урологічне відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, урологічних відділеннях міських лікарень Дніпропетровська, Єнакієва, Макіївки, Маріуполя; в пологовому будинку №6 м. Донецька, Донецькому центрі охорони материнства і дитинства.
Матеріали дисертації використані у лекціях для лікарів-курсантів кафедри комбустіології пластичної хірургії та урології, кафедри акушерства і гінекології Донецького Національного медичного університету МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Автором запропонована та сформульована оригінальна ідея дослідження, ним персонально здійснені глибокий аналіз літератури з проблеми, що вивчається, збір і обробка фактичного первинного матеріалу, організація і проведення програми наукових досліджень, статистичний аналіз одержаних даних.
Особистим внеском автора є аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування породілей із різними формами гострого пієлонефриту. Дисертант брав безпосередню участь у консервативному й оперативному лікуванні всіх породілей з гострим пієлонефритом, будучи лікуючим лікарем, консультантом і хірургом, який оперував хворих.
Здійснював обстеження і післяопераційне лікування пацієнтів, вивчив фактори ризику щодо розвитку післяпологового гострого пієлонефриту, розробив оптимальні схеми профілактики цього захворювання у вагітних, що складали групу ризику. Особисто автором досліджений вплив запропонованої терапії на нормалізацію клініко-лабораторних даних, мікрофлори і показників імунітету і проведений аналіз отриманих результатів.
Постановка ультрасонографічних, рентгенологічних, бактеріологічних, біохімічних, імунологічних досліджень, експертиза якості запропонованих способів та розробка алгоритмів було виконано спільно із фахівцями відповідного профілю.
Теоретичне узагальнення даних, остаточна інтерпретація одержаних результатів і наукових положень, а також укладання відповідних висновків було здійснене спільно із науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на засіданнях Донецького осередку Асоціації урологів України (2003, 2004 рр); у клініці урології факультету післядипломної освіти Донецького Національного медичного університету (2004, 2005, 2006 рр), На міжрегіональних науково-практичних конференціях урологів (Харків 1999, 2001). На регіональних науково-практичних конференціях „Нове в урології" і „Нові підходи в медичній реабілітації" (Донецьк, 2000, 2003 рр), Асоціації лікарів акушерів-гінекологів Донецького осередку (м. Донецьк, 1999, 2003 рр).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, всі 6 статей - у фахових наукових виданнях, 1 патент на винахід. Матеріали дисертаційної роботи повністю відображені в друкованих наукових виданнях.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана на 136 сторінках комп’ютерного набору й складається зі вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Бібліографічний вказівник містить 189 джерел, із яких 67 латиницею. Робота ілюстрована 22 таблицями та 1 рисунком, містить 2 формули.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах обстеження, аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування 252 вагітних і породілей, які знаходились на лікуванні в НДІ медичних проблем сім’ї і клініці урології ФПО ім. М. Горького на базі урологічного відділення ЦМКЛ № 1 у 2003-2006 р.р. Із них 160 жінок, які перенесли гострий післяпологовий пієлонефрит. На основі розробленої системи прогнозування були виявлені 92 вагітні з різними ступенями імовірності розвитку ГПП, що дозволило провести розроблений нами комплекс профілактичних заходів у залежності від прогнозованої тяжкості захворювання. Контрольну групу склали 26 здорових породілей. Вік хворих коливався в межах від 17 до 49 років.
Із дослідження були виключені жінки, які страждають хронічним необструктивним і обструктивним пієлонефритом, сечокам'яною хворобою, мають аномалії сечовивідної системи і раніше перенесли оперативні втручання на нирках і сечоводах. Крім того із дослідження були вилучені жінки із важкою травмою під час пологів. За нашим переконанням, даний контингент вагітних і породілей завжди представляє високий ризик для розвитку гнійно-запальних захворювань нирок і потребує ретельної обсервації та зваженого профілактичного лікування.
Для проведення диференційованих заходів щодо лікування і спостереження за хворими відповідно характеру перебігу захворювання ми виділяли форми з легким перебігом пієлонефриту, середньої тяжкості і тяжким. Такий розподіл ґрунтувався на загальноклінічній картині, даних лабораторного та імунологічного обстеження. При цьому, у 72 (45,1%) пацієнток мав місце легкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту. При цьому односторонній процес виявлений у 61(84,7%), а двосторонній – у 11 (15,3%) породілей. У всіх хворих спостерігалася серозна форма гострого пієлонефриту.
Захворювання у породілей з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту починалося на 2-6 добу після пологів.
Гострий післяпологовий пієлонефрит середнього ступеня тяжкості мав місце у 40 (25,0%) породілей. При цьому у 8 (20,0%) жінок процес був одностороннім, а у 32(80,0%) – мав місце двосторонній гострий післяпологовий пієлонефрит.
Тяжкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту відзначений у 48 (30,0%) хворих. Із них одностороння локалізація процесу мала місце лише у 7 (14,6%) породілей. У переважної більшості – 41 (85,%) відзначене двостороннє ураження нирок. У 4 (8,3%) хворих мав місце абсцес нирки. При цьому розміри гнійної порожнини варіювали від 3 до 5 см. У 3 (6,2%) пацієнток гнійник локалізувався у правій, а у 1 (2,1%) – у лівій нирці. У 2 (4,2%) породілей абсцес нирки локалізувався в нижньому полюсі, у 1(2,1%) – у верхньому і ще в 1 (2,1%) хворої гнійна порожнина розташовувалась у середньому сегменті нирки. В усіх випадках дана форма гнійного ураження нирок носила односторонній характер. У інших 44 (91,7%) жінок була виявлена серозна форма гострого пієлонефриту.
Результати дослідження та їх обговорення. Нами проведено дослідження мікробного спектра при гострому післяпологовому пієлонефриті. У мікробному пейзажі сечі здорових породілей, які ввійшли до контрольної групи, в однаковій мірі були присутні як анаеробні, так і факультативно аеробно-анаеробні мікроорганізми. Так, у 26 жінок з контрольної групи виділено лише 8 штамів, що свідчить про досить бідний мікробний пейзаж при нормальному перебігу пологів і післяпологового періоду.
Іншими були дані бактеріологічного дослідження сечі породілей, отримані при наявності симптомів гострого пієлонефриту. У 160 пацієнток виділений 251 штам різних мікроорганізмів, причому стерильними посіви виявились тільки у 6 (3,8%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
Тільки у 42 (26,3%) хворих виділений один збудник. У 118(83,7%) жінок виділена асоціація із 2 або 3 патогенів. У той же час, незалежно від тяжкості перебігу гострого пієлонефриту, збудники захворювання висівалися приблизно з однаковою частотою.
Так, b-гемолітичний стрептокок виділений у 7 (9,7%) пацієнток з легким перебігом пієлонефриту, у 3 (7,5%) хворих із середньотяжким і у 4 (8,3%) –з тяжким перебігом захворювання. a-гемолітичний стрептокок був виявлений відповідно у 10 (13,9%), 5 (12,5%) і 6 (12,5%) породілей.
St. aureus виявлений у 6 (8,3%) породілей з легким перебігом захворювання, у 3 (7,5%) – із перебігом пієлонефриту середньої тяжкості й у 4 (8,3%) –з тяжким перебігом захворювання. Висів St. epidermidis мав місце у 9 (12,5%) породілей з легким, у 5 (12,5%) – із середньотяжким і у 6 (12,5%) – з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
При бактеріологічному дослідженні сечі у наших пацієнток переважали грамнегативні збудники. Частіше інших виявлялась E. coli: у 21 (29,2%) пацієнтки з легким перебігом гострого пієлонефриту, у 10 (25,0%) – з пієлонефритом середньої тяжкості, у 13 (27,1%) – при тяжкому перебігу захворювання. Досить часто зустрічалася і клостридіальна флора: вона виділена у 14 (19,4%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту, у 7 (17,5%) – із середньотяжкою формою захворювання і у 8 (16,7%) жінок при тяжкому перебігу гострого пієлонефриту.
Таким чином, нами не виявлено взаємозв'язку між тяжкістю перебігу захворювання і будь-яким конкретним видом збудника. Як грампозитивні, так і грамнегативні патогени зустрічалися у всіх групах з однаковою частотою. Тобто тяжкість гострого післяпологового пієлонефриту залежала, насамперед, не від виду, а від вірулентності збудника, а також від стану захисних можливостей організму породіллі.
Для з'ясування популяційної чутливості мікроорганізмів, виділених у породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом, до антибактеріальних препаратів, формування стратегії антимікробної терапії нами проведений аналіз антибіотикочутливості з використанням дискового методу. Чутливість виділених мікроорганізмів до сучасних антибактеріальних препаратів варіювала в досить широких межах. Так, до цефалоспоринів 2-ї генерації були чутливі 53,3% стрептококів, 30,3% виділених штамів стафілококів, 37,2% бактероїдів і лише 20,5% штамів E. Coli.
Чутливість мікроорганізмів до цефалоспоринів 3-ї генерації була значно вищою. Вона коливалася від 57,6-86,7% у стафілококів і стрептококів до 87,5-95,3% у грамнегативних мікроорганізмів. Приблизно така ж тенденція виявлена при вивченні чутливості до фторхінолонів. Високою була чутливість виділених мікроорганізмів до амінопеніцилінів, “підсилених” інгібітором b-лактамаз (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавулонова кислота). Так, до даних антибіотиків були чутливі 87,9% стафілококів, 90,9% виділених кишкових паличок, 95,3% бактероїдів.
Ретроспективний аналіз бактеріологічного дослідження породілей, які захворіли на гострий пієлонефрит, демонструє значно частіший висів патогенів із піхви: 19(22,4%) в основній і 3(3,9%) у контрольній групі. Значно вищою була контамінація прямої кишки: відповідно у 21(24,7%) жінки основної та у 5(6,6%) жінок контрольної групи. Така насторожуюча ознака, яка, безперечно, потребує строгої обсервації і лікування вагітної, як клінічно значима бактеріурія – не менше 104 бактерій в 1 мл сечі - виявлена у 32(37,6%) жінок основної і тільки у 1(1,3%) жінки з контрольної групи. Дещо частіше у вагітних основної групи виявляли вогнища інфекції на мигдалинах: 13(15,3%) жінок основної групи проти 5(6,6%) – контрольної групи.
Показники клітинного і гуморального імунітету вивчені у 160 породілей на тлі гострого післяпологового пієлонефриту в порівнянні з даними 26 жінок контрольної групи з нормальним перебігом вагітності. При аналізі даних клітинного імунітету нами відзначена неоднорідність змін у хворих з різною тяжкістю перебігу захворювання.
У пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту не виявлено відхилення показників клітинної і гуморальної ланок імунної системи в порівнянні зі здоровими породіллями. У той же час, при середньотяжкому перебігу захворювання нами відзначено підвищення рівню і дисбаланс показників як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. Це, зокрема, виразилось у збільшенні кількості лімфоцитів Т-хелперів, зниженні кількості Т-супресорів, підвищенні концентрації класів імуноглобулінів, відповідальних у тому числі і за протиінфекційний імунітет.
У хворих з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту ми визначали зміни, які характеризувалися зниженням кількості
8-09-2015, 22:01