З метою пошуку можливих шляхів профілактики післяпологового пієлонефриту нами проведений статистичний аналіз ступеня ризику розвитку ускладнення в залежності від різних клініко-лабораторних ознак. Загалом задача пошуку способу прогнозування ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту зводилась до знаходження залежності частоти розвитку пієлонефриту від наявності або відсутності досліджуваних клініко-лабораторних ознак.
Для розв'язання задачі нами вивчена частота виявлення різних анамнестичних, клінічних і лабораторних даних у 2 групах пацієнтів. До першої групи (основної) увійшло 160 жінок, післяпологовий період у яких ускладнився явищами гострого пієлонефриту, до другої групи (контрольної) – 243 жінки, у яких не виявлено післяпологового пієлонефриту.
Нами вивчено 87 різноманітних клініко-анамнестичних і лабораторних ознак в основній і контрольній групах хворих. Виявлено різну частоту проявів ознак. Свідомо надлишковий масив даних дозволив врахувати можливі неочевидні зв'язки діагностичних ознак. З метою зменшення розмірів діагностичної матриці і спрощення практичного застосування розробленої схеми визначення ризику розвитку захворювання нами оцінена діагностична цінність усіх реєстрованих даних.
На етапі перевірки зв'язку між різними клініко-лабораторними ознаками і ризиком розвитку післяпологового пієлонефриту проведено аналіз таблиць спряженості аналізованих ознак. Вибір даної методики був визначений природою клінічних даних. Більшість аналізованих ознак не мали числового відображення, причому більшість із них оцінювалися лише як наявні або відсутні.
Виявлені 14 факторів, які мають статистично значимий вплив на збільшення ризику розвитку післяпологового пієлонефриту, для кожного з цих факторів обчислена відповідна кількісна, “бальна” характеристика (таблиця 1).
Таблиця 1.
Бальна характеристика факторів ризику
розвитку післяпологового пієлонефриту
| 1 | 2 |
| Фактор ризику розвитку післяпологового пієлонефриту | Кількість балів (прогностичний коефіцієнт) |
| Переміжна дилатація і гіпотонія сечовидільних шляхів під час вагітності | 2,30 |
| Висів кишкової палички із сечі | 1,30 |
| Висів інших уропатогенів із сечі | 3,70 |
| Інвазійні урологічні дослідження і лікувальні заходи | 0,90 |
| Гостра затримка сечовипускання, яка вимагає катетеризації сечового міхура або постійного уретрального катетера | 1,80 |
| Наявність в анамнезі перенесених гострих і хронічних запальних процесів у сечовидільних органах | 4,60 |
| Цистит | 0,47 |
| Висів патогенної флори із прямої кишки | 0,36 |
| Безсимптомна бактеріурія | 1,78 |
| Запальні захворювання статевих органів | 4,14 |
| Інфекції СВШ під час вагітності | 1,37 |
| Наявність інфекцій, які передаються статевим шляхом | 1,10 |
| Інфекційні захворювання статевих органів у партнера (епідидиміт, простатит, уретрит) | 2,01 |
| Порушення біоценозу, широке застосування антибактеріальних і протигрибкових курсів лікування в анамнезі | 4,54 |
На підставі отриманої бальної оцінки факторів ризику розвитку післяпологового пієлонефриту нами запропонована діагностична матриця для складання об'єктивного прогнозу. Аналізуючи залежність між сумарною кількістю балів та імовірністю розвитку післяпологового пієлонефриту, встановлена наступна закономірність: при наростанні кількості балів імовірність прогнозу розвитку захворювання зростає.
Для практичного застосування розрахували кількісну характеристику даної залежності. Встановлена статистично достовірна розбіжність суми балів між групами з високим і низьким ризиком розвитку пієлонефриту. Сума балів прогностично значимих ознак у цих групах склала відповідно 10,44±0,63 і 5,21±0,45 (p=0,00008).
Використовуючи вищенаведену схему опису прогностичних ознак, нами проведена кількісна оцінка ступеня ризику розвитку післяпологового пієлонефриту. При наявності у вагітної суми балів, що дорівнює 9,81 (10,44-0,63), ми вважали, що ризик розвитку гострого післяпологового пієлонефриту дорівнює 100%. При наявності у вагітної суми балів прогностичних коефіцієнтів, що дорівнює 5,66 (5,21±0,45) вважали, що ризик виникнення гострого післяпологового пієлонефриту дорівнює 0%.
Проведення аналізу обмінних карт дозволило виявити 92 вагітних, які спостерігалися в жіночій консультації Центру охорони материнства і дитинства м. Донецька у 2003-2006 р.р., з різними ступенями ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту.
Із них у 37(40,2%) мав місце сумнівний ступінь ризику розвитку захворювання, у 24(26,1%) виявлений середній ступінь ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту, а у 31(33,7%) встановлений високий ступінь ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту. Аналіз ступеня ризику проводили окремо у всіх триместрах вагітності. На підставі виявленого ступеня ризику розвитку захворювання нами проведений комплекс диференційованої профілактики захворюваності на гострий пієлонефрит у післяпологовому періоді.
Головним принципом профілактики гострого післяпологового пієлонефриту були заходи по усуненню виявлених факторів ризику. Основою профілактики гострого післяпологового пієлонефриту вважали диспансерне спостереження в жіночих консультаціях під час вагітності.
Диспансеризація вагітних з ризиком розвитку гострого післяпологового пієлонефриту складалася з наступних заходів:
не рідше одного разу на місяць загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові;
один раз на 2 місяці – УЗД нирок;
один раз на місяць посіви сечі, калу, вмісту носоглотки на наявність патогенної мікрофлори;
один раз на місяць дослідження мікробіоценозу родових шляхів;
однократне проведення аналізу на наявність збудників “атипових” інфекцій, які передаються статевим шляхом, за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.
У жіночих консультаціях проводили спостереження вагітних із сумнівним ступенем ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту з контролем факторів ризику за вищенаведеною методикою. При середньому і високому ступені ризику розвитку захворювання спостереження доповнювали лікувальними заходами. Останні проводили або амбулаторно в умовах жіночої консультації з обов'язковим залученням куратора-уролога і терапевта, або здійснювали госпіталізацію пацієнтки у відділення патології вагітності на підставі належності до групи підвищеного ризику. Особливо актуальною вважали госпіталізацію в період від 16 до 24 тижнів, коли наростає секреція глюкокортикоїдів, які провокують захворювання. Проводили ретельний, “причіпливий” збір анамнезу хвороби і життя з “навідними” питаннями відносно дизурії, полакіурії, болю у животі, попереково-черевній ділянці, виявлення інтоксикації, ознобів і т.д. Вищенаведені заходи дозволили уникнути розвитку захворювання у всіх 92 жінок з групи ризику.
ВИСНОВКИ
Внимательно почитайте тот образец, какой я вам переслала – надо до тире писать все дословно!! Ибо так требует ВАК!!
У дисертаційній роботі вирішене актуальне наукове завдання –підвищення ефективності лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту яке полягає в розробці заходів комплексного диференційованого лікування захворювання з використанням методів імунокорекції та екстракорпоральної детоксикації, а також проведення профілактики захворювання у вагітних із груп підвищеного ризику розвитку захворювання.
Однією із характерних особливостей перебігу гострого післяпологового пієлонефриту є різний рівень ендотоксемії, що проявляється, зокрема, різним рівнем таких показників, як лейкоцитарний індекс інтоксикації і концентрація молекул середньої маси: при легкому перебігу рівень ЛІІ становить 2,18±0,35 відн. од., рівень МСМ 0,286±0,29 од. оп. щ., при середньоважкому перебігу рівень цих показників становить відповідно 2,62±0,44 відн. од. і 0,293±0,073 од. оп. щ., а при тяжкому перебігу гострого пієлонефриту рівень цих показників сягає 3,04±0,74 відн. од. і 0,902±0,013 од. оп. щ.
Аналіз даних бактеріологічного дослідження сечі у жінок з гострим післяпологовим пієлонефритом виявив, що у 83,7% жінок виділена асоціація із 2 або 3 патогенів. У той же час, незалежно від тяжкості перебігу гострого пієлонефриту, збудники захворювання висівалися з однаковою частотою. Таким чином, головною особливістю мікробіологічного обстеження при гострому післяпологовому пієлонефриті є відсутність взаємозв'язку між тяжкістю перебігу захворювання і будь-яким конкретним видом збудника.
У хворих з легким перебігом захворювання відхилення в імунному статусі відсутні. Основними особливостями середньотяжкого перебігу захворювання є підвищення і дисбаланс показників клітинної і гуморальної ланок імунітету з підвищенням кількості Т-лімфоцитів до 79,6% і концентрації імуноглобулінів класів G до 16, 20±0,05 г/л і М – до 1,60±0,01 г/л. Головною особливістю, виявленою при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту, є виражене зниження відповідних показників, зокрема кількості Т-лімфоцитів до 57,2±1,8%, концентрації імуноглобулінів G до 10,73±0,10 г/л і М – до 1, 19±0,01 г/л.
Лікування гострого післяпологового пієлонефриту при легкому перебігу захворювання полягає в проведенні комплексної терапії, не є потрібним проведення коригуючої імунотерапії. Патогенетично обґрунтованою терапією гострого післяпологового пієлонефриту при середньотяжкому перебігу захворювання є застосування імуномодулюючої терапії з використанням спіруліни. При тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту, поряд з використанням імуномодуляторів, з метою боротьби з ендотоксемією, показане застосування безперервного мембранного плазмаферезу.
Використання модифікованої терапії дозволяє скоротити тривалість перебування на ліжку при середньотяжкому перебігу захворювання з 12,02±2,64 до 6,82±1,92 доби, а кількість рецидивів протягом року – з 17,6% до 5,9%. При тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту тривалість перебування на ліжку скорочується з 21,32±3,64 до 14,34±2,08 доби, а кількість рецидивів захворювання протягом першого року – з 15,4% до 7,1%.
В результаті статистичного аналізу ступеня впливу прогностичних ознак на розвиток післяпологового пієлонефриту виявлені 14 факторів, які мають статистично значимий вплив на збільшення ризику розвитку післяпологового пієлонефриту. Кожен з них має відповідну бальну характеристику (прогностичний коефіцієнт). Встановлена статистично достовірна розбіжність суми балів прогностичних коефіцієнтів між групами з високим і низьким ризиком розвитку пієлонефриту. При сумі балів від 5,66 до 6,49 має місце сумнівна імовірність розвитку гострого післяпологового пієлонефриту. При сумі балів від 6,50 до 7,74 має місце середня імовірність, а при сумі балів вище 7,41 – висока імовірність розвитку захворювання.
Профілактичні заходи у вагітних, з високою імовірністю розвитку післяпологового пієлонефриту, треба проводити відповідно факторам ризику, що були виявлені під час обстеження, і включають: диспансерне спостереження, відновлення біоценозу піхви, санацію вогнищ інфекції, дренування, за показаннями, верхніх сечовивідних шляхів. Проведення таких заходів дозволяє у 3,46 рази скоротити захворюваність на гострий пієлонефрит у післяпологовому періоді.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При проведенні терапії гострого пієлонефриту у породілей треба враховувати важкість перебігу захворювання, яка проявляється характерними клініко-лабораторніми ознаками: наявністю гіпертермії, ознобу і лихоманки, інтенсивністю больового синдрома, гіперлейкоцитозом, зсувом у лейкоцитарній формулі, підвищенням рівню молекул середньої маси, зростанням лейкоцитарного індексу інтоксикації.
2. При середньоважкому і важкому перебігу гострого післяродового пієлонефриту необхідно проведення комплексної терапії в тому числі з використанням імуномодулятора: препарата спіруліни. При високому рівні ендотоксемії лікування гострого післяпологового пієлонефриту повинно включати екстракорпоральну детоксикацій ну терапію: безперервний мембранний плазмаферез.
3. Всі вагітні потребують ретельного обстеження з метою виявлення можливих факторів ризику розвитку гострого пієлонефриту у післяпологовому періоді. При виявленні таких факторів необхідно проведення профілактичних заходів, що полягають в усуненні таких факторів.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ткаченко Ю.В. Гєєв Вплив безперервного мембранного плазмаферезу на імуногемостазіологічні показники породіль з гестаційним пієлонефритом // Урологія 1999. - №4. - С.25 - 28.
Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.
2. Ткаченко Особливості клінічного перебігу гострого та хронічного гестаційного пієлонефриту // Український мед. альманах 1999. - №4. - С.144 – 146.
3. Ткаченко Некоторые этиологические факторы оазвития гестационного пиелонефрита // Вісник проблем біології і медицини 1999. -№7. - С.11 – 15.
4. Ткаченко С.В., Ю.В. Гєєв, В.К. Чайка Особливості мікробіоценозу у породіль з пієлонефритом // Урологія 2000; 1: 44 – 47.
Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.
5. Ткаченко С.В. Факторы риска возникновения гестационного пиелонефрита // Український мед. альманах 2000. - Т.3. - №4: С. 201 – 203.
6. Серняк Ю.П., Ткаченко С.В., Фуксзон О.С. Клініко-лабораторні особливості перебігу гострого пієлонефриту у породілей // Урологія. - 2004. -Т.8. - №4. - С.24-30.
Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.
7. Чайка В.К., Ткаченко С.В., Яковлева Э.Б. и др. Способ комплексного лечения острого пиелонефрита родильниц // Патент на изобретение RU № 2183464 С2 выдан 20.06. 2002.
Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.
АНОТАЦІЯ
Ткаченко С.В. Диференційований підхід до лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія – ДУ „Інститут урології АМН України”, Київ, 2008.
Дисертація присвячена питанням діагностики, патогенетичного лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту. Робота ґрунтується на даних обстеження і лікування 160 жінок із гострим післяпологовим пієлонефритом і 92 вагітних із групи ризику розвитку захворювання. На підставі даних обстеження були встановлені клініко-лабораторні особливості перебігу гострого післяпологового пієлонефриту. Була запропонована диференційована терапія залежно від важкості перебігу захворювання, що включала використання спіруліни, безперервного мембранного плазмаферезу.
На підставі математичного аналізу ознак захворювання було виявлено 14 найбільш вірогідних факторів ризику. За допомогою системи прогнозування ризику захворювання, що було запропоновано, виявлені 92 вагітні з різними ступенями ризику захворювання у післяпологовому періоді. У наведених пацієнток проведен комплекс профілактичних заходів, який дозволив запобігти розвиток захворювання після пологів.
Ключові слова: вагітні, породіллі, післяпологовий пієлонефрит, прогнозування ризику захворювання.
АННОТАЦИЯ
Ткаченко С.В. Дифференцированный подход к лечению и профилактике острого послеродового пиелонефрита. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология – ГУ “Институт урологии АМН Украины”, Киев, 2008.
Работа основывается на результатах обследования, анализа непосредственных и отдаленных результатах лечения 252 беременных и родильниц, находившихся на лечении 1999-2006гг. Из них 160 женщин, перенесших острый послеродовый пиелонефрит, 92 беременные с различными степенями вероятности развития острого послеродового пиелонефрита, что позволило провести разработанный нами комплекс профилактических мероприятий в зависимости от прогнозируемой тяжести заболевания.
По характеру течения заболевания у 72(45,1%) пациенток имело место легкое течение острого послеродового пиелонефрита. Острый послеродовый пиелонефрит средней степени тяжести имел место у 40(25,0%) родильниц. Тяжелое течение острого послеродового пиелонефрита отмечено у 48(30,0%) больных. Из них односторонняя локализация процесса имела место только у 7(14,6%) родильниц. У подавляющего большинства: 41(85,%) отмечено двустороннее поражение почек. У 4(8,3%) больных имел место абсцесс почки.
Нами проведено исследование микробного спектра при остром послеродовом пиелонефрите. У 160 пациенток выделен 251 штамм различных микроорганизмов, причем стерильными посевы оказались только у 6(3,8%) пациенток с легким течением острого послеродового пиелонефрита.
Показатели клеточного и гуморального иммунитета изучены у 160 родильниц на фоне острого послеродового пиелонефрита, при этом данные исследований клеточного и гуморального иммунитета у пациенток с острым послеродовым пиелонефритом свидетельствуют, что данная группа показателей имела особенности в группах с различной тяжестью течения заболевания.
C учетом нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациенток со среднетяжелой и тяжелой формами течения острого послеродового пиелонефрита, нами предложена методика комплексного лечения заболевания с использованием иммуномодулирующей терапии. Помимо этого при выраженных явлениях синдрома эндогенной недостаточности при тяжелом течении заболевания данная терапия дополнена проведением непрерывного мембранного плазмафереза.
Основа иммуномодулирующего лечения при остром послеродовом пиелонефрите заключалась в том, что на фоне “стандартной” комплесной терапии, включавшей антибактериальную, диуретическую, десенсибилизирующую, и дезинтоксикационную терапию, дополнительно проводили иммуномодулирующую терапию с помощью препарата спирулины. Помимо этого прием препарата спирулины для профилактики рецидивов заболевания проводили в течение 4-6 месяцев с перерывами в 10 дней после каждых 20 дней приема.
С целью поиска возможных путей профилактики послеродового пиелонефрита нами проведен статистический анализ степени риска развития осложнения в зависимости от различных клинико-лабораторных признаков.
Нами изучены 87 разнообразных клинико-анамнестических и лабораторных признаков в основной и контрольной группах больных. Выявлены 14 факторов, имеющих статистически значимое влияние на увеличение риска развития послеродового пиелонефрита. Была вычислена количественная (бальная) характеристика каждого из этих факторов, имевшая конкретное числовое значение (весовой коэффициент). Используя вышеописанную схему описания прогностических признаков, нами проведена количественная оценка степени риска развития послеродового пиелонефрита. При наличии у беременной суммы баллов равной 9,81 (10,44-0,63) мы считали, что риск развития острого послеродового пиелонефрита равен 100%. При наличии у беременной суммы баллов прогностических коэффициентов, равнявшейся 5,66 (5,21±0,45) считали, что риск развития острого послеродового пиелонефрита равняется 0%.
Проведение анализа обменных карт позволило выявить 92 беременных, наблюдавшихся в женской консультации Центра Охраны Материнства и Детства г. Донецка в 2001 – 2003 гг., с различными степенями риска развития острого послеродового пиелонефрита.
На основании выявленной степени риска развития заболевания нами проведен комплекс дифференцированной профилактики заболеваемости острым пиелонефритом в послеродовом периоде.
Ключевые слова: беременные, роженицы, послеродовый пиелонефрит, прогнозирование риска развития заболевания.
ANNOTATION
Tkachenko S. V. Differentiated approach to the treatment and prophylaxis of the acute puerperal pyelonephritis. – Manuscript.
Thesis for a candidate degree in medicine by speciality 14.01.06 – Urology. – Institute of Urology AMS of Ukraine, Kyiv, 2008.
The dissertation is devoted to the diagnostics, pathogenetic treatment and prophylaxis of the acute puerperal pyelonephritis. The work is based upon the data obtained in the course of examination and treatment of 160 women with acute puerperal pyelonephritis and 92 pregnant women from the high risk group of the disease development. On the basis of examination data there were detected clinicoimmunological characteristics of the clinical course of different acute puerperal pyelonephritis forms. It was proposed to apply differentiated therapy, which involved the application of immunomodulators, immunocorrectors and detoxicatoion therapy.
Reasoning from mathematical analysis of the disease symptoms, there were detected 14 most probable factors of the disease risk. On the basis of the proposed system of the disease risk forecasting there were detected 92 pregnant women with a high risk of pyelonephritis development in the
8-09-2015, 22:01