МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

АЙМАН АБДО

УДК 618.3-06:616.155.194-084:616-055.28

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АНЕМІЇ ВАГІТНИХ

У ЖІНОК, ЯКІ БАГАТО НАРОДЖУЮТЬ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Глазков Ілля С ергійович ,

Кримський державний медичний университет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук,профессор Камінський Вячеслав Володимирович , Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуючий кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

доктор медичних наук, профессор Товстановська Валентина Олександрівна , Національний медичний университет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “29” 05 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “__11”_квітня__2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професорТ.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поліпшення якості пологодопомоги і вивчення ускладнень гестації у жінок, які багато народжують, особливо актуально в регіонах з високою народжуваністю, у тому числі й у Сірійській республіці. За висновком комітету експертів ВООЗ (2007) численні пологи і часті вагітності є універсальними факторами ризику. Вік і паритет, короткий інтергенетичний інтервал, висока частота екстрагенітальної і гінекологічної захворюваності, зниження соціально-економічного статусу – от неповний перелік факторів, що спричиняють високу частоту перинатальної патології у жінок, які багато народжують (В.И. Грищенко и соавт., 2000; Махмуд Ісса Дісі, 2001; В.В. Камінський та співавт., 2003).

У Сірії, як і в Україні, за останні роки відзначається ріст частоти анемії вагітних (АВ). Незважаючи на можливості й успіхи сучасної медицини, гестаційна анемія (ГА) дотепер залишається однією із провідних причин материнської і перинатальної смертності (В.И. Грищенко и соавт., 2000; А.Г. Коломійцева та співав., 2005; J.D. Cook, 2003). Так, плодові втрати у жінок з ГА становлять близько 30 ‰ , а при тяжкому ступені зростають у кілька разів.

Висока частота АВ у жінок, які багато народжують, порозумівається наявністю в них різних фонових захворювань, серед основних видів екстрагенітальної патології значне місце займають захворювання ендокринної системи (30 % ), хвороби нирок (20 % ), гіпертонічна (16 % ) і варикозна хвороби (10 % ) (І.А. Жабченко, 2001; М.М. Шехтман, 2005; S.A. Karim et al., 2004). Разом з тим дослідження, присвячені вивченню ГА у жінок, які багато народжують, ґрунтуються на невеликій кількості клінічних досліджень, не розкриваючи всіх аспектів цієї проблеми.

У цей час у багатьох областях медицини широке поширення одержали антигомотоксичні препарати рослинного і мінерального походження. Виходячи з того, що в генезі АВ значну роль відіграють автоімунні процеси, то застосування антигомотоксичних препаратів є патогенетично обґрунтованим.

Все вищевикладене є переконливим обґрунтуванням актуальності обраного наукового завдання, ефективне рішення якої дозволить знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, які багато народжують.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського медичного університету ім. С.І. Георгіївського МОЗ України «Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки» (№ д.р.0102 V 006916).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти і ступеня тяжкості АВ у жінок, які багато народжують, на основі вивчення клініко-функціональних особливостей, стану гемопоезу й обміну заліза залежно від паритету, а також удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були поставлені такі завдання:

1. Провести оцінку клінічного перебігу ГА у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують.

2. З’ясувати порівняльні аспекти основних клінічних і сидеропенічних симптомів при розвитку АВ у жінок з різним паритетом.

3. Оцінити зміни гематологічного статусу й обміну заліза при наявності ГА у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують.

4. Вивчити вплив ГА на клінічний перебіг вагітності, акушерські і перинатальні наслідки розродження у жінок з різним паритетом.

5. Удосконалити методику лікувально-профілактичних заходів у жінок, які багато народжують, з гестаційної анемією на основі додаткового використання антигомотоксичної терапії й оцінити її вплив на клінічний перебіг вагітності і пологів, гематологічний статус і обмін заліза.

Об’єкт дослідження – клінічний перебіг передгравідарного періоду, вагітності і пологів у жінок, які багато народжують.

Предмет дослідження – стан гематологічного статусу, обміну заліза і функціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, допплєрометричні, ендокринологічні, біохімічні, гематологічні і статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів . Вперше вивчено порівняльні аспекти ГА у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують. Вперше вивчено особливості гематологічного статусу й обміну заліза в жінок з розвитком паритету в порівняльному аспекті. Вперше встановлено взаємозв’язки між зміною гематологічного статусу й обміну заліза з одного боку і функціонального стану фетоплацентарного комплексу у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез ГА у жінок з різним паритетом, а також науково обґрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів з метою підвищення ефективності лікування анемії, а також зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Установлено особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності і пологів, частоти і структури ГА у перво-, повторнородящих і жінок, які багато народжують в порівняльному аспекті.

Розроблено й упроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо підвищення ефективності лікування ГА у жінок, які багато народжують на підставі додаткового використання антигомотоксичної терапії.

Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності у жінок, які багато народжують з ГА на основі динамічного вивчення показників гематологічного статусу й обміну заліза.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2005 по 2007 рр. Автор провів клініко-лабораторне і функціональне обстеження 210 жінок, з яких 110 жінок, які багато народжують і одержували різні профілактично-лікувальні методики. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу. Дослідження виконано безпосередньо автором і при його участі.

Автор розробив практичні рекомендації з підвищення ефективності профілактики і лікування АВ у жінок, які багато народжують, а також зниження в них частоти акушерських і перинатальних ускладнень. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на засіданні науково-практичної конференції «Актуальні питання репродуктології» (Київ, листопад, 2005); асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (грудень 2005); на конференції молодих учених Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського (грудень 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставці «Здоров’я жінки і дитини» (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на 1 з’їзді перинатологів України (19-21 квітня 2007 р.), а також на засіданні проблемної комісії «Акушерство та гінекологія» Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського (жовтень 2007 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових праці, 3 з яких у журналах, затверджених переліком ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках комп’ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їхнього обговорення, висновків і списку використаної літератури, що включає 190 джерел кирилицею й 83 латинкою. Робота ілюстрована 64 таблицями і 1 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 пацієнток, які були розподілені на наступні групи: 1 група – 30 первородщих з ГА; 2 група – 30 повторнородящих з ГА; 3 група – 30 жінок, які багато народжують з АВ; 4 група – 30 жінок, які багато народжують, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; 5 група – 30 жінок, які багато народжують, що одержували профілактично запропоновану нами методику.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі використання, згідно з протоколами МОЗ України, препаратів заліза, комплекси вітамінів і мікроелементів, засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін) і імунокоригуючу терапію (А.Я. Сенчук та співавт., 2004).

Відмітними рисами запропонованої нами методики є додаткове застосування антигомотоксичних препаратів, починаючи із передгравідарного етапу (за 3-6 місяців до передбачуваної вагітності) препарати оваріум-композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5) і траумель (по 2,2 мл в/м через день № 5), що є загальноприйнятим дозуванням. Під час вагітності, починаючи з 16 тижнів вагітності, додатково використовували препарати ехінацея-композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5), коензим композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5) і нерво-хель (по 1 т. щодня № 15), що також відповідає загальноприйнятим дозуванням. Тривалість використання конкретних препаратів залежала від результатів клінічних і лабораторних методів дослідження. Найчастіше профілактичні курси (тривалість 4-5 тижнів) проводили в 16-20 тиж.; 26-30 і після 36 тижнів вагітності.

Проведені клінічні дослідження носили загальноприйнятий характер і включали вивчення анамнестичних даних, особливостей менструальної функції, репродуктивного анамнезу, перебігу попередніх гестаций і пологів, стан новонароджених і їх постнатальну адаптацію, а також основних сидеропенічних симптомів.

Ступінь тяжкості ГА оцінювали за загальноприйнятою класифікацією (А.Я. Сенчук та співавт., 2004), виділяючи при цьому латентний ступінь (Нв – 100-110 г/л), легкий (Нв – 90-100 г/л), середній (Нв – 80-90 г/л) і тяжкий ступінь (Нв < 80 г/л).

Серед основних показників гемопоезу ми вивчали вміст гемоглобіну, кількість еритроцитів, кольоровий показник, середній вміст гемоглобіну в еритроциті, середній діаметр і об’єм еритроцита, вміст сироваткового заліза, трасферрину, ферритину, церулоплазміну і гаптоглобіну за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; В.В. Меньшиков, 2002).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення імуноферментним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (А.Г. Резников, 2002).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах «Біомедика» і «РМП-007» (А.А. Зелинский и соавт., 2003).

Ехографічні і допплєрометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апарату «Phillips» і «Toshiba» (Л.Б. Маркин та співавт., 2004).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2004) з використанням основних параметричних і непараметричних критеріїв.

Результати досліджень та їх обговорення. Згідно з отриманими результатами, первородящі з ГА були частіше у віці 21-25 років (53,3 % ), повторнородящі – 26-30 років (40,0 % ), а жінки, які багато народжують – 31-40 років (73,3 % ). При цьому середній вік пацієнток вірогідно відрізнявся по групах (1 група – 23,1±1,1 років; 2 – 27,5±1,4 років; р<0,05 і 3 – 35,8±2,4 років; р<0,01).

Відповідно до літературних джерел (Г.І. Резниченко та співав., 2001; О.М. Макарчук, 2004) особливий інтерес представляють дані про репродуктивний анамнез обстежених пацієнток. Як було вже відзначене вище, в 1 групі всі були первородящими, однак в 16,7 % випадків до дійсної вагітності в них були зроблені артифіційні і мимовільні ранні аборти. У порівнянні із цим, в 2 групі в 90,0 % пацієнток в анамнезі були термінові пологи і тільки в 10,0 % – передчасні. У жінок, які багато народжують, 3-5 пологів в анамнезі було в 46,7 % обстежених і 6-10 термінових пологів відповідно в 33,3 % пацієнток. Рівень передчасних пологів в анамнезі був невисоким (13,3 % ) у порівнянні із частотою мимовільного переривання вагітності (33,3 % ).

Ми вважали за доцільне проаналізувати клінічний перебіг попередніх вагітностей. Так, в 2 групі відзначено наявність ГА в 20,0 % , прееклампсії в 13,3 % і плацентарної недостатності – в 10,0 % спостережень. На відміну від цього, у жінок, які багато народжують, попередні гестації були ускладнені анемією в 76,7 % , плацентарною недостатністю в 46,7 % і прееклампсією різного ступеня тяжкості – в 20,0 % спостережень. ГА у жінок, які багато народжують, була різного ступеня тяжкості й установити яку-небудь кореляційну залежність між паритетом і ступенем тяжкості анемії нам не вдалося, але в літературі є повідомлення (М.І. Дісі, 2001; J.D. Cook, 2003) про наростання ступеня тяжкості анемії в міру збільшення числа пологів.

Основними варіантами початкової генітальної патології є патологічні зміни шийки матки (1 група – 13,3 % ; 2 – 23,3 % і 3 – 40,0 % ) і запальні захворювання репродуктивної системи (1 група – 10,0 % ; 2 – 20,0 % і 3 – 23,3 % відповідно). Досить показовим є той момент, що однією із причин високої частоти патології шийки матки у жінок, які багато народжують, є старі розриви при попередніх пологах (30,0 % і 40,0 % ), на що також указують деякі автори (В.В. Сімрок та співав., 2002; S.A. Karim et al., 2004).

Дуже велике значення в розвитку ГА має початкова екстрагенітальна патологія (М.М. Шехтман, 2000; 2001). Так, її сумарна частота в 1 групі складала 46,7 % , в 2 – 56,7 % і в 3 – 136,7 % відповідно. При цьому у всіх групах частіше інших зустрічалися серцево-судинні захворювання (1 група – 13,3 % ; 2 – 16,7 % й 3 – 36,7 % ) і тироїдна патологія (1 група – 10,0 % ; 2 – 13,3 % і 3 – 30,0 % ). Також слід зазначити, що у жінок, які багато народжують, був відносно істотний рівень захворювань гепатобіліарної системи і нирок (по 16,7 % ), цукрового діабету і варикозної хвороби (по 13,3 % ). Безумовно, на такому несприятливому фоні, особливо у жінок, які багато народжують, ГА розвивається досить часто і впливає на клінічний перебіг вагітності і пологів.

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики, у пацієнток з різним паритетом розвиток ГА відбувається на фоні ускладненого репродуктивного і соматичного анамнезу, причому ступінь виразності факторів ризику залежить від частоти пологів в анамнезі.

Аналізуючи особливості перебігу гестаційного періоду ми обрали класичний методологічний підхід, що полягає в порівняльному аналізі основних сидеропенічних і клінічних симптомів, а також ускладнень гестаційного періоду по триместрах вагітності.

Відповідно до отриманих нами результатів, в І триместрі вагітності сумарна частота всіх сидеропенічних симптомів складала в 1 групі 63,3 % , в 2 – 106,7 % і в 3 – 166,7 % відповідно. Серед широкого спектра вивчених даних відзначено перевагу змін волосся (1 група – 13,3 % ; 2 – 20,0 % і 3 – 30,0 % ) і шкіри (1 група – 10,0 % ; 2 – 20,0 % і 3 – 26,7 % відповідно). Всі інші сидеропенічні симптоми мали місце набагато рідше, але як відзначено вище, їхня сумарна частота залежала від паритету і була досить високою для І триместру у жінок, які багато народжують. Це може свідчити про два моменти: наявність анемії до вагітності і її ранньому початку, у першу чергу, у жінок, які багато народжують, що також відзначають у літературі останніх років (Н.С. Белазі, 2001; В.В. Сімрок та співав., 2002).

Крім того нами відзначено і високу сумарну частоту клінічних симптомів ГА уже в І триместрі вагітності: 1 група – 156,7 % ; в 2 – 273,3 % і в 3 – 450,0 % відповідно. Частіше інших пацієнтки виділяли такі клінічні прояви ГА, як зниження працездатності (1 група – 20,0 % ; 2 – 30,0 % і 3 – 43,3 % ), млявість (1 група – 16,7 % ; 2 – 23,3 % і 3 – 40,0 % ) і дратівливість (1 група – 16,7 % ; 2 – 26,7 % і 3 – 46,7 % ). Звичайно, ці симптоми можна зв’язати безпосередньо і з клінічним перебігом гестаційного процесу, але ми вважаємо за можливе їх розглядати як ранні клінічні прояви ГА, причому частота різних проявів чітко залежить від паритету і прямо пропорційно числу пологів в анамнезі.

Надалі, в ІІ триместрі вагітності частота сидеропенічних симптомів зростає в 1 групі з 63,3 % до 113,3 % (в 1,8 рази), в 2 групі з 106,7 % до 186,7 % (в 1,7 рази) і в 3 групі – з 166,7 % до 296,7 % (в 1,8 рази), тобто в рівному ступені незалежно від паритету. Причому, також як і в І триместрі основні прояви у всіх групах стосуються змін волосся (1 група – 23,3 % ; 2 – 33,3 % і 3 – 50,0 % ) і шкіри (1 група – 23,3 % ; 2 – 30,0 % і 3 – 43,3 % ).

Слід зазначити, що сумарна частота всіх клінічних симптомів в ІІ триместрі зростає в 1 групі з 156,7 % до 263,3 % (в 1,7 рази), в 2 групі – з 273,3 % до 453,3 % (в 1,7 рази) і в 3 групі – з 450,0 % до 790,0 % (в 1,8 рази), що свідчить про таку ж закономірність як і при оцінці сидеропенічних симптомів ГА. Також як і у попередньому триместрі частіше інших мали місце наступні клінічні симптоми: млявість (1 група – 26,7 % ; 2 – 40,0 % і 3 – 66,7 % ) і зниження працездатності (1 група – 26,7 % ; 2 – 40,0 % і 3 –


8-09-2015, 19:42