МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ національний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

Гейнц Наталія Євгенівна

УДК 618.56:616.1]-084+618/4-08

Профілактика акушерських ускладнень у жінок, які страждають на захворювання серцево-судинної системи, за допомогою програми “Сімейні пологи”

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Чайка Володимир Кирилович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ Украни,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології,факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

астахов Володимир михайлович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор

камінський В’ЯЧЕСЛАВ Володимирович

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Захист дисертації відбудеться 02 квітня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16)

Автореферат розіслано 29 лютого 2008 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., доцент О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) зустрічаються у 6-11 % вагітних і займають випереджаючу позицію в структурі екстрагенітальної патології (Є.В. Коханевич, 2006; S.C. Siu et al., 2002; S.A. Thorne, 2004; A. Balogh, 2005; K. Stout, 2005; W. Drenthen et al., 2006). Незважаючи на вдосконалення методів лікування, відхилення від фізіологічного перебігу вагітності у жінок із серцево-судинною патологією трапляються у 5-7 разів частіше, ніж в загальній популяції (Л.Б. Гутман та ін., 2004; J. Deanfield et al., 2003; M.A. Gatzoulis, 2006), пологи значно частіше, ніж у соматично здорових жінок, мають патологічний перебіг (І.С. Лук'янова, 2003; С.К. Кульчицький, 2004; О.В Тітов, 2004; Л.І. Тутченко та ін., 2004; А.Ю. Лиманська та ін., 2006; I. Kaufman et al., 2003; M. Malhotra et al., 2004).

Соматичним та акушерським аспектам вагітності на фоні патології серцево-судинної системи присвячено багато досліджень (Л.Б. Гутман, І.С. Лук’янова, 2003; Л.Б. Гутман, В.Є. Дашкевич, С.К. Кульчицький, 2006; H. Kaemmerer et al., 2003; S.C. Reimold et al., 2003; P. Antonazzo, 2004; J. Arafeh, Y.Y. El-Sayed, 2004; P. Ray et al., 2004; W. Drenthen et al., 2005; J.W.J. Vriend et al., 2005). При цьому практично відсутні роботи, в яких би приділялася увага психічному стану та психоемоційній адаптації до гестаційного стресу вагітних із ССЗ, хоча вже доведено, що психологічна дисфункція грає значну роль у розвитку ССЗ (В.М. Кроль, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; К. Теппервайн, 2004; Е.П. Ильин, 2005; Э. Киршбаум, А. Еремеева, 2005; Н.Н. Петрова, 2006; C.B. Brunckhorst et al., 2003; L. Spieker, G. Noll, 2003; M.A. Gatzoulis, 2006), а порушення психоемоційного стану є неспецифічним чинником ускладнень вагітності та пологів (Н.П. Коваленко, 2003; Е.Г. Ветчанина, 2003; Т.Г. Кузнецова, 2003; Н.О.Захаренко, О.П. Гнатко, 2006; В.А. Кулавский, О.Ю. Белоглазова, 2006; S. Gennaro, M.D. Hennessy, 2003; M.P. Austin, L.R. Leader, 2005; B.R. Van den Bergh et al., 2005). Існують лише поодинокі дослідження, присвячені вивченню рівнів тривожності у вагітних із ССЗ (Л.Б. Гутман та інш., 2004; Е.С. Малиновская, 2006).

У сучасних умовах медико-соціальні проблеми сім'ї, яка очікує дитину, можуть виступити як потужні стресогенні фактори та призвести до порушення перебігу вагітності й пологів. Фахівці констатують розпад інституту сім'ї, втрату культури допомоги роділлі (И.С. Сидорова, Т.В. Овсянникова, 2002; О.В. Наумыч, 2006). В рамках удосконалення системи акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні впроваджується програма „Сімейні пологи” (Н.Я. Жилка, 2004). У науковій літературі відсутні роботи, які були б присвячені вивченню психосоматичного втручання з метою попередження акушерських ускладнень у жінок із ССЗ. Тому комплексне дослідження нейрогормонального та психоемоційного стану вагітних з патологією серцево-судинної системи, вивчення психоемоційних предикторів акушерських ускладнень, розробка патогенетично обґрунтованого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи є актуальним не тільки для вирішення задач практичного акушерства, але й соціальної проблеми розвинення культури батьківства.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Донецького національного медичного університету (ДонНМУ) ім. М. Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (НДІ МПС) і є фрагментом комплексної теми “Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи зі зниження ускладнень у перинатальному періоді у жінок щодо збереження репродуктивного здоров’я сім’ї” (№ держреєстрації 0101U009004). Автор є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження: зниження частоти акушерських ускладнень у жінок, які страждають на захворювання серцево-судинної системи, шляхом розробки та впровадження науково-обґрунтованого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки подружжя та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

Задачі дослідження:

1. Дослідити особливості структури акушерських ускладнень у жінок із ССЗ на основі ретроспективного аналізу історій пологів.

2. Дослідити нейрогормональні фактори, що обтяжують пологи у жінок із патологією серцево-судинної системи.

3. Виявити специфіку психологічних станів вагітних із патологією серцево-судинної системи.

4. Визначити емоційно-особистісні предиктори акушерських ускладнень на фоні ССЗ та взаємозв’язок цих факторів із нейрогормональними особливостями вагітних і роділь.

5. Розробити та впровадити патогенетично обґрунтований комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів для жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

6. Оцінити ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

Об'єкт дослідження – акушерські ускладнення у вагітних із серцево-судинними захворюваннями.

Предмет дослідження – перебіг та ускладнення вагітності й пологів на фоні ССЗ, нейрогормональний та емоційно-особистісний профіль вагітних та роділь з ССЗ, результати впровадження комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів для жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

Методи дослідження : клінічні, радіоімунологічні, імуноферментні, флюорометричні, психологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної задачі акушерства – зниження частоти акушерських ускладнень у жінок з ССЗ. На підставі ретроспективного аналізу вивчені особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з ССЗ, структура та частота акушерських ускладнень й надання оперативної допомоги в пологах. Уперше досліджено специфіку нейрогормональних порушень у вагітних та роділь з ССЗ. Доведено, що нестача кортизолу на фоні ССЗ спричинює дисбаланс катехоламінового обміну у вигляді абсолютного і відносного підвищення рівня адреналіну. Вперше досліджена специфіка психологічного стану вагітних із патологією серцево-судинної системи. Доведено, що такі особистісні риси як невротичність, депресивність, дратівливість, сором'язливість, емоційна лабільність, низька маскулінізація психотипу, інтроверсія прямим чином корелюють з підвищенням тривожності. Вперше визначено, що виражена особистісна тривожність (ОТ), низька маскулінізація психотипу, інтроверсія та емоційна лабільність є головними психологічними предикторами акушерських ускладнень на фоні ССЗ. На підставі кореляційного аналізу співвідношення нейрогормональних показників та емоційно-особистісних предикторів акушерських ускладнень на фоні ССЗ розроблена схема патогенезу акушерських ускладнень при цій патології, завдяки чому вперше обґрунтовано доцільність проведення комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”. Вперше оцінена ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

Практичне значення отриманих результатів. У дисертації розроблено та запропоновано комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із ССЗ в межах програми “Сімейні пологи”. Важливим для практичної охорони здоров’я є висока ефективність розробленої методики, яка дозволяє підвищити частоту фізіологічного перебігу пологів у жінок із ССЗ, знизити кількість випадків родостимуляції, виконання в пологах оперативної допомоги (епізіо- та перинеотомій, ревізій порожнини матки).

Отримані результати дослідження впроваджені в роботу жіночих консультацій та акушерських відділень Центральної міської лікарні м. Харцизьк та міської лікарні №3 м. Макіївка Донецької області, міської лікарні №6 м. Донецьк, Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно зроблений патентно-інформаційний пошук, підбір архівних даних для ретроспективного аналізу. Самостійно проведені всі акушерські обстеження та пологи у жінок груп дослідження, психологічний скринінг, забір і підготовка біологічного матеріалу, розроблена схема патогенезу акушерських ускладнень при ССЗ. Впроваджена та оцінена ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із серцево-судинною патологією в межах програми “Сімейні пологи”. Виконана статистична обробка та узагальнення отриманих даних дослідження. Самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені на: ІІ конгресі неонатологів України “Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених” (Харків, 2002); XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004); на ХII з'їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я в ХХI столітті” (Донецьк, 2006); об’єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО та Вченої ради НДІ МПС ДонНМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт. Основні фрагменти досліджень викладені в 9 статтях у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тезах доповідей на наукових конференціях.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 151 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 10 малюнками, 32 таблицями, які займають 13 повних сторінок. Складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 282 джерела: 131 іноземне та 151 вітчизняне.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Представлене дослідження включало ретроспективний та проспективний етапи. На першому етапі було проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз 1813 історій пологів. Показники 1681 історій пологів, в яких не зазначено ССЗ, було співставлено з такими у 132 пацієнток з серцево-судинною патологією. На другому (проспективному) етапі дослідження проведено детальний клінічний аналіз, психологічний скринінг і нейрогормональні дослідження. До проспективного дослідження було залучено 170 вагітних жінок: 140 вагітних із ССЗ склали групу ССЗ; 30 соматично здорових жінок з фізіологічним перебігом пологів – контрольну групу. Групи були однорідними за віком, соціальним статусом, характером менструальної функції. У всіх обстежених була виключена продуктивна психічна симптоматика. Жінки групи ССЗ мали вагітність І ступеня ризику згідно класифікації В.І. Медведя (1998): без вираженої серцевої недостатності та без ускладнень ревматичного процесу (субклінічні прояви).

Вагітні отримували направлення до психолога, де їм пропонувалося психологічне консультування та, при необхідності, психокорекція. З метою оцінки ефективності програми “Сімейні пологи” групу ССЗ було розподілено на групу порівняння (80 жінок зі стандартною допологовою підготовкою) і основну групу (60 вагітних, включених до програми “Сімейні пологи”).

Для дослідження клініко-анамнестичних, нейрогормональних та психологічних предикторів ускладнень пологів з групи порівняння було виділено 34 жінки з нормальними (І група) та 46 пацієнток з обтяженими пологами (ІІ група). Крім того, нами проведено аналіз емоційно-особистісних чинників обтяження пологів, що зумовило низку розподілів групи порівняння в залежності від ступенів маскулінізації (підгрупа М – 39 жінок з маскулінізацією середнього та високого ступеня; підгрупа F – 41 жінка з маскулінізацією низького ступеня); інтроверсії (підгрупа In – 24 жінки інтровертивного типу; підгрупа Ex – 56 жінок екстравертів), емоційної лабільності (підгрупа L – 46 жінок з емоційною лабільністю високого ступеня; підгрупа S – 34 емоційно стабільні жінки) та ОТ (підгрупа ВТ – 55 жінок з ОТ високого ступеня; підгрупа НТ – 25 жінок з ОТ низького та середнього ступеня).

В емпіричній частині дослідження виконували психологічний скринінг та вивчення нейрогормональних чинників. У 30-32 тижні гестації (період максимального гемодинамічного навантаження або максимальної фізіологічної гіперволемії) всім 170 жінкам проведено перше психологічне тестування та нейрогормональне дослідження. У 38-40 тижнів гестації (перед пологами) – друге психологічне тестування (в контрольній групі – 30 вагітним, в групі порівняння – 69 вагітним, в основній групі – 51 вагітній; у 11 з 80 жінок групи порівняння та 9 з 60 жінок основної групи пологи відбулися у термін 32,5-37 тижнів). В активній фазі пологів всім 170 жінкам проведено друге нейрогормональне дослідження.

При проведенні проспективного дослідження у всіх вагітних проводилося вивчення клініко-анамнестичних даних щодо соматичного, акушерського, гінекологічного і соціального статусу. Вивчали також гінекологічний, репродуктивний анамнез, ускладнення вагітності та пологів, наявність супутньої гінекологічної і соматичної патології. Усі вагітні були консультовані терапевтом, ендокринологом, невропатологом, психологом. Наявність серцево-судинної патології підтверджувалася за результатами обстеження кардіологом шляхом проведення ехокардіографії, електрокардіографії і Холтерівського моніторингу, дослідження крові на ревмопроби.

Біохімічні дослідження здійснювали в Центральній науково-дослідній лабораторії ДонНМУ ім. М. Горького Визначали вміст кортизолу (К) та окситоцину у сироватці крові. Кров забирали на 30-32-му тижні вагітності та в активний період пологів, центрифугували при 3000 обертів за хвилину. Сироватка крові зберігалася при -20° С. Для визначення рівня К застосовували радіоімунологічний метод за допомогою стандартних наборів фірми “A coulter company” (Чеська республіка). Для вивчення рівня окситоцину застосовували імуноферментний метод за допомогою стандартних наборів фірми „IMMUNOTECH” (Великобританія). Флюорометричні методи використовували для визначення катехоламінів в сечі за методом Є.Ш. Матліної, З.М. Кисельової, І.Е. Софієвої. Адреналін (А) і норадреналін (НА) виділяли із сечі шляхом колоночної хроматографії на закисі алюмінію. Диференціювання катехоламінів здійснювали шляхом їх окислення ферриціанідом калію з різними значеннями рН і різними наборами світлофільтрів при флюорометрії.

При виборі психологічних методик керувалися необхідністю забезпечення інформації для вирішення експериментальної задачі. Виходячи із загальнопсихологічних представлень щодо природи психоемоційної напруженості, вважається доцільним застосування методик, здатних вирішити задачу діагностики, з одного боку, основних емоційних станів, і з другого боку, джерел їх виникнення. Тому були використані чотири опитувальника, питання та інтерпретація відповідей яких були логічно пов'язані з головною проблемою дослідження і дозволяли здійснити її багатоаспектне вивчення: опитувальник якості життя Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я; опитувальник задоволеності шлюбом розроблено В.В. Століним, Т.Л. Романовою та Г.П. Бутенко (1984); шкала тривожності С.D. Spielberger (1970) у модифікації Ю.Л. Ханіна (1976); особистісний опитувальник FPI. За кожною психологічною методикою було виділено низькі, середні та високі оцінки.

В групі порівняння ми використовували традиційну психопрофілактичну підготовку вагітних. Заняття проводилися в три етапи і були груповими на всіх етапах. За бажанням жінки проводилися консультації психолога. На першому етапі у жіночій консультації предоставлялася загальна інформація щодо перебігу вагітності, гігієни вагітної жінки, режиму праці та відпочинку, раціональної їжі, внутрішньоутробного розвитку плода, перебігу пологів і значущості грудного вигодовування. На другому етапі проводилися заняття щодо техніки дихання в пологах, застосування релаксуючих процедур, підготовки до зустрічі з новонародженим. Основними темами занять на третьому етапі були грудне вигодовування, контрацепція, догляд за новонародженим. Курс занять складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень починаючи з 30-го тижня вагітності. Пологи в групі порівняння проводилися без присутності партнера (матері, чоловіка, сестри або подруги).

В основній групі застосовували розроблений нами комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із серцево-судинною патологією за розробленою методикою в межах програми “Сімейні пологи”. Вимогою для проведення психопрофілактичної допологової підготовки в цій групі було проведення занять індивідуально з кожною сімейною парою, виключалися групові заняття. Заняття на всіх етапах проводили тільки за умовами присутності чоловіка. Консультування у психолога було обов’язковим, після чого призначали заняття вагітної та її чоловіка з психологом, метою яких було усунення невротичних симптомів, опрацьовування внутрішньоособистісного конфлікту, когнітивне переструктурування ригідного мислення в адекватніші форми, підвищення самооцінки, формування навиків самоконтролю і саморегуляції, фрустраційної толерантності, адекватних батьківських установок; аффіліація, корекція внутрішньосімейних відносин, виробка продуктивних способів внутрішньосімейного оцінювання і взаємодії; підвищення емпатії у чоловіка; формування позитивного відношення до сприйняття процесу пологів і допомоги дружині та медичному персоналу.

Психопрофілактична підготовка в основній групі включала формування значущого оточення: чоловіка, родичів та медичного персоналу. Жінку в пренатальному період знайомили з обстановкою, в якій відбуватимуться пологи, а також з лікарем і акушеркою, які прийматимуть у неї пологи. Встановлення психологічного контакту настроювало вагітну на довір'я до обох. Особливу увагу надавали етиці взаємостосунків медперсоналу і вагітної. Для сімейних пар проводилися заняття, метою яких було формування адекватних батьківських установок і створення позитивного настрою сімейної пари щодо допомоги майбутнього батька в пологах. Участь в проведенні занять психолога сприяла розрішенню сумнівів сімейних пар, подоланню страхів, пов'язаних з партнерськими пологами, у чоловіка формувалося позитивне відношення до сприйняття родового процесу. Крім навчання методикам дихання, підтримок і масажу, він ще освоював психологічну тонкість поведінки жінки в пологовому процесі. Його присутність дисциплінувала поведінку дружини, він був свідком проведення всіх медичних маніпуляцій. Проте ефективність допомоги чоловіків в пологах істотно залежить від характеру і рівня взаємостосунків в подружжі. Тому оцінка ступеня


8-09-2015, 19:42