МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О. О. Богомольця
ШЕКЕРА ОКСАНА ОЛЕГІВНА
УДК 616.314.17-008.1+616.
311.2-002]-07-084-08:618.3
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТА У ВАГІТНИХ ІЗ АКУШЕРСЬКОЮ ПАТОЛОГІЄЮ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України
Науковий керівник доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович , Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, доцент Савичук Олександр Васильович , кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор кандидат медичних наук, доцент Завєрна Алла Михайлівна , кафедра стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, доцент
Захист відбудеться 4 грудня 2008 р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.
Автореферат розісланий 3 листопада 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доцент О. І. Остапко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Дані багатьох досліджень свідчать про те, що під час вагітності зростає розповсюдженість та змінюється структура стоматологічних захворювань. Зокрема, збільшується поширеність та інтенсивність карієсу, виникають різні форми гінгівіту та пародонтит або загострюється їх перебіг [Л. Г. Сандига, 2000; Г. М. Гаврилів, 2003]. Таке погіршення стоматологічного статусу вагітних визначає високу соціальну та медичну актуальність питань своєчасної діагностики у них стоматологічних захворювань, їх профілактики та лікування.
Незважаючи на численні дослідження, і дотепер не повністю розкриті механізми розвитку стоматологічних захворювань у вагітних. Внаслідок цього, профілактика стоматологічних захворювань недостатньо патогенетично обґрунтована і є недостатньо ефективною. Одні дослідники вважають, що зміни у пародонті виникають у результаті гормональних змін та порушень в період вагітності, а інші – внаслідок недостатньої гігієни порожнини рота. Захворювання пародонта супроводжуються різноманітними біохімічними та імунологічними порушеннями (порушеннями обміну ліпідів, білків, вуглеводів та мінеральних речовин, загального та місцевого імунітету, недостатності ряду вітамінів тощо) [С. П. Ярова, Т. С. Осипенкова, 2000; М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко, 2001; Л. Д. Вейсгейм, Е. В. Люмкис, 2004; І. А. Горбачова, 2004]. Рецептори естрогенів виявлені безпосередньо у тканинах пародонта, що вказує на можливість трофічного впливу статевих стероїдів на пародонт [В. М. Копейкин, 1995].
Клінічні, гістологічні та гістохімічні дослідження свідчать про те, що статеві гормони мають широкий вплив на організм в цілому, особливо на судинну та кісткову системи. Естрогени стимулюють проліферацію фібробластів ясен [R. I. Genco, 1996], впливають на диференціювання та ріст клітин, індукують синтез білків у процесі диференціювання [Д. І. Заболотний, С. Є. Яремчук, 2002; О. М. Кузнецова, 2004; І. Б. Щепотін, О. С. Зотов, Є. С. Козачук, 2007]. Вони прискорюють утворення ендоста в альвеолярній кістці, збільшують активність кісткового мозку [А. А. Кунін та співавт. 1999, О. М. Масик, Н. З. Ярема, О. С. Проць, М. І. Щур, 2005; О. М. Борна, 2005; Е. Д. Клочко, 2006; І. Б. Щепотін, О. С. Зотов, Є. С. Козачук, 2007]. Естрогени чинять загальну анаболічну дію, мають протизапальну активність, впливають на тривалість життєвого циклу клітин. Прогестерон викликає розширення капілярів ясен, набряк і гіперемію [Е. В. Калинина зі співавт., 2000; А. С. Артюшкевич зі співавт., 2002].
Естрогени та прогестерон суттєво впливають на клітини кісткової тканини. Високий рівень естрадіолу, прогестерону та тестостерону викликає антирезорбтивну дію за рахунок пригнічення функції остеокластів [В. В. Поворознюк зі співавт., 2002, 2004; Т. О. Майборода, 2003; О. М. Масик, Н. З. Ярема, О. С. Проць, М. І. Щур, 2005; О. М. Борна, 2005; Е. Д. Клочко, 2006]. Все це дозволяє вважати, що зміни гормонального статусу суттєво впливають на виникнення та патогенез захворювань пародонта.
Впродовж останніх років різко зросла частота акушерської патології вагітних. Так, невиношування вагітності виявлене у 22–27 % випадків, пізні гестози – у 7 %–16 % [В. К. Чайка, Т. Н. Демина, А. Г. Коломійцева, 2004], плацентарна недостатність – у 17–35 % вагітних [Б. М. Венцківський зі співавт., 2004]. Численні спостереження вказують на наявність у вагітних акушерської патології, яка супроводжується гормональними порушеннями. Це підвищує ризик виникнення у них запальних захворювань пародонта.
Всі ці фактори чинять значний вплив на тканини пародонта вагітних, і тому для ефективної профілактики та лікування їх захворювань необхідно більш точно з’ясувати механізми впливу гормональних порушень з метою їх відповідної корекції у комплексному лікуванні уражень пародонта.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О. О. Богомольця і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри терапевтичної стоматології згідно з планом МОЗ України «Особливості клініки початкового карієсу та захворювань пародонта у осіб молодого віку, сучасні методи їх профілактика та лікування», реєстраційний № 0104U000449, шифр теми ІН 30.00.0033.97. Дисертант була виконавцем окремих фрагментів вищеназваної теми.
Метою дослідження є підвищення ефективності профілактики та лікування захворювань тканин пародонта у вагітних із акушерською патологією на основі удосконалення методів їх діагностики, обґрунтування та розробки схем лікування, профілактики та оцінки їх ефективності.
Завдання дослідження.
1. Вивчити розповсюдженість захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією.
2. Вивчити особливості клінічних проявів захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією.
3. Удосконалити методи діагностики захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією.
4. Обґрунтувати та розробити методики лікування та профілактики захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією.
5. Оцінити ефективність застосування запропонованих схем профілактики та лікування захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією.
Об’єкт дослідження – стан тканин пародонта у вагітних із акушерською патологією.
Предмет дослідження – тканини пародонта, вміст ясенних та пародонтальних кишень, букальний епітелій, фізіологічні рідини (кров, сеча, ротова та ясенна рідина) та виділення з піхви вагітних із акушерською патологією.
Методи дослідження. З метою вирішення поставлених задач було проведене комплексне клініко-лабораторне обстеження пацієнток, що включало: клініко-статистичний аналіз історій пологів у вагітних із акушерською патологією, гормональні дослідження, загальноклінічні методи дослідження тканин пародонта, мікробіологічні (бактеріологічні та бактеріоскопічні), цитологічні та статистичні методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Визначена структура пародонтологічної захворюваності та особливості клінічного перебігу запальних та дистрофічно-запальнихзахворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією. Встановлений прямий кореляційний зв’язок між патологічними та фізіологічними змінами гормонального фону та рівнем поширеності захворювань пародонта у вагітних.
Співставлення рівнів прогестерону, естрогенів та пародонтологічної захворюваності у вагітних із акушерською патологією показало різний їх вплив на стан тканин пародонта. Виявлено, що достовірне зниження вмісту прогестерону на фоні зниження естрогенів, що має місце у частини вагітних із акушерською патологією призводить до порушення структурно-функціонального стану тканин пародонта.
Встановлено, що характер клінічного перебігу та тяжкість патологічних процесів у тканинах пародонта визначаються строком, особливостями перебігу вагітності, віком пацієнток та змінами гормонального фону незалежно від форми акушерської патології.
Розроблений та обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання розвитку і подальшому прогресуванню хвороб пародонта у вагітних із акушерською патологією.
Підтверджена висока ефективність запропонованих методик профілактики та лікування захворювань пародонта у вагітних у найближчі та віддалені терміни спостережень. Пріоритетність дослідження підтверджена чотирма свідоцтвами на реєстрацію авторського права виданими Державним департаментом інтелектуальної власності Міністерства освіти і науки України: «Методика та результати кількісного оцінювання ясенної рідини у вагітних із акушерською патологією» (№ 23156 від 19.12.2007), «Методика та результати цитологічного оцінювання букальних мазків у вагітних із акушерською патологією» (№ 23298 від 25.12.2007), «Спосіб лікування захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією» (№ 24335 від 24.04.2008), «Методики гормональної цитодіагностики захворювань пародонта» (№ 24336 від 24.04.2008).
Практичне значення результатів дослідження. Дані про структуру та клінічні особливості захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією можуть слугувати основою для планування лікувально-профілактичної стоматологічної допомоги даному контингенту.
Запропоновані неінвазивні методи визначення гормонального фону у вагітних на основі цитологічного дослідження клітин пародонта і букального епітелію.
Розроблений патогенетично обґрунтований метод лікування і профілактики захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією і порушеним гормональним фоном.
Обґрунтовані терміни стоматологічного диспансерного спостереження стану пародонта у вагітних із акушерською патологією з порушеним гормональним фоном.
Розроблений та апробований у клініці спосіб лікування захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією є простим у використанні та дозволяє досягти сприятливого клінічного ефекту лікування у найближчі та віддалені терміни спостереження.
Розроблені диференційовані схеми лікування захворювань тканин пародонта у вагітних із акушерською патологією впроваджено в лікувальну практику пародонтологічного відділення стоматологічного медичного центру НМУ ім. О.О. Богомольця, Обласної стоматологічної поліклініки м. Харкова, клінічної багатопрофільної лікарні № 17 м. Харкова, кафедри пропедевтики терапевтичної стоматології ВДНЗУ «Української медичної стоматологічної академії», відділення стоматології Університетської клініки Одеського державного медичного університету, Університетської клініки Донецького національного медичного університету ім. М. Горького та Обласної стоматологічної поліклініки м. Дніпропетровська.
Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі кафедри терапевтичної стоматології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконаний інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за даною проблемою, проведені клінічні, бактеріологічні, цитологічні та бактеріоскопічні методи дослідження, статистична обробка й аналіз отриманих результатів, наукове обґрунтування результатів і написання дисертації.
Розроблений й апробований комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання виникнення та подальшого розвитку захворювань тканин пародонта у вагітних із акушерською патологією, та проведена оцінка його ефективності.
Мікробіологічні та цитологічні методи дослідження проведені спільно зі співробітниками клініко-діагностичної лабораторії лікарні для вчених НАН України (зав. лабораторією – В. М. Педченко), кольпоцитологічні дослідження та вивчення букальних мазків були проведені автором спільно зі співробітниками ендокринологічної лабораторії (зав. лабораторією – д.мед.н. З. Б. Хомінська) Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (директор – член-кор. АМН України, професор Ю. Г. Антипкін), м. Києва, комплексне обстеження вагітних проведене автором спільно зі співробітниками відділення патології вагітності та пологів (керівник – д.мед.н. І. А. Жабченко) Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ* .
Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень, доповідались на V Міжнародній науково-практичній конференції «Наука и образование – 2007» (м. Дніпропетровськ, 3–15 січня 2007 р.), науково-практичній конференції «Актуальні питання профілактики захворювань пародонта та слизової оболонки порожнин рота» (м. Київ, 2007 р.), ІІ Міжнародній науково-практичній конференції «Стратегические вопросы мировой науки – 2007» (м. Дніпропетровськ, 15–28 лютого 2007 р.), ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції «Научное пространство Европы – 2007» (м. Дніпропетровськ, 16–30 квітня 2007 р.), науково-практичній конференції «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения» (Сімферополь, травень 2007 р.) та ІІІ (Х) з’їзді Асоціації стоматологів України (Полтава, 16–18 жовтня 2008 р.).
Публікації. За результатами дисертації опубліковано 13 наукових праць, в тому числі 4 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 – у наукових збірниках, тезах конгресів, з’їздів. Отримано чотири свідоцтва про реєстрацію авторського права.
Обсяг і структура дисертації.
Дисертація викладена на 215 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, описання об’єктів і методів дослідження,
3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Фактичні дані наведені у 31таблиці та ілюстровані 46 малюнками. Список літератури включає 314 першоджерел, серед яких 65 іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи досліджень. З метою вирішення поставлених задач було проведене комплексне клініко-лабораторне обстеження 131 вагітної віком від 18 до 42 років, яке включало клінічні, лабораторні та статистичні методи. Обстежені були розподілені на групи відповідно до перебігу вагітності:
– вагітні із акушерською патологією, зумовленою порушеним гормональним фоном (76 вагітних) – вагітні із загрозою переривання вагітності та загрозою передчасних пологів, з ранніми та пізніми гестозами, із хронічною фетоплацентарною недостатністю та ін.;
– вагітні із акушерською патологією на фоні непорушеного гормонального фону (25 вагітних) – неправильні передлежання плода, диспропорції між розмірами таза жінки та плодом, аномалії кісткового таза;
– жінки з фізіологічним перебігом вагітності (30 жінок). Ця група слугувала контролем.
Клінічне стоматологічне обстеження хворих проводилось традиційними методами. При встановленні діагнозу керувались класифікацією хвороб пародонта М. Ф. Данилевського (1994).
Гігієнічний стан порожнини рота оцінювався за допомогою індексу Федорова-Володкіної та спрощеного індексу гігієни порожнини рота Гріна-Вермільйона (1964).
Для реєстрації стану тканин пародонта використовували папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА) (Parma, 1960), комплексний пародонтальний індекс (КПІ) (1987) та комунальний індекс потреби в лікуванні хвороб пародонта (CPITN, ВООЗ).
З метою мікробіологічного вивчення вмісту ясенних та пародонтальних кишень у 63 вагітних були проведені бактеріологічні та бактеріоскопічні дослідження (наказ № 535 от 22.04.1985, Нормативні директивні правові документи. Бактеріологія., 2003). Цитологічне дослідження вмісту ясенних та пародонтальних кишень проводили за І. А. Бенюмовою (1962). А з метою вивчення естрогенної насиченості організму вагітних вивчали цитологічний вміст ясенних та пародонтальних кишень та букальні мазки (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 23298 від 25.12.2007).
З метою дослідження гормонального статусу в І та ІІІ триместрах було обстежено по 15 жінок та 19 вагітних у ІІ триместрі. Їм проводили визначення вмісту бета-хоріонічного гонадотропіну імуноферментним методом з використанням реактивів фірми Syntron bio research IND, а естріолу та 17-кетостероїдів – радіоімунним методом. Рівень прогестерону в організмі вагітної визначали кольпоцитологічним методом усім обстеженим.
Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою методів кореляційного, регресійного та дискримінантного аналізу [О. А. Гусак, 1991; В. Н. Носов, 1990; О. П. Минцер, 1991] з використанням стандартних програм «Microsoft Exсel 2000» та «Statistika 5,0».
Результати досліджень . Результати клінічних досліджень показали, що вагітність чинить негативний вплив на стан тканин пародонта у жінок. Простежується чітка залежність поширеності та інтенсивності захворювань пародонта від характеру перебігу вагітності, її терміну та гормонального фону.
Так, у вагітних із акушерською патологією (основна група) захворювання пародонта в І триместрі спостерігали у 88,24 % (30 з 34 жінок), в ІІ – у 98,02 % (99 зі 101 вагітної), а в ІІІ – у 96,04 % (97 зі 101 обстеженої) жінок. Тоді як при фізіологічному перебігу вагітності (контрольна група) – у 100 % обстежених (30 вагітних) незалежно від триместру вагітності.
В структурі запальних захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією виявлена висока частота хронічного катарального гінгівіту (в І триместрі у 82,35 % (28 з 34 вагітних), в ІІ – у 85,15 % (86 зі 101 обстежених), а в ІІІ – у 82,18 % (83 зі 101 обстежених)) порівняно з питомою вагою генералізованого пародонтиту (в І триместрі у 5,88 % (2 з 34 обстежених), а в ІІ та ІІІ – у 12,87 % (13 зі 101 вагітних)). У жінок з фізіологічним перебігом вагітності ці показники відповідно склали 80 % та 20 % (24 та 6 з 30 жінок відповідно). Клінічно здорові тканини пародонта виявляли лише у вагітних основної групи на фоні порушеного гормонального фону в І триместрі у 4 з 34 обстежених (11,76 %), в ІІ – у 2 зі 101 вагітних (1,98 %), а в ІІІ триместрі – у 4 жінок зі 101 (3,96 %).
Аналіз структури пародонтологічної захворюваності у вагітних із акушерською патологією залежно від строку вагітності виявив певні закономірності: тенденція до поглиблення патологічного процесу зі збільшенням терміну вагітності спостерігалась до кінця ІІ триместру з подальшим поступовим зменшенням величин. Так, хронічний катаральний гінгівіт початкового ступеня у жінок основної групи І триместру спостерігали у 28,57 % (у 8 з 28 вагітних з хронічним катаральним гінгівітом), в ІІ триместрі – у 24,42 % (у 21 з 86 пацієнток з хронічним катаральним гінгівітом), а в ІІІ – ця цифра зросла майже у 1,5 рази і склала 38,55 % (у 32 з 83 жінок з хронічним катаральним гінгівітом). Хронічний катаральний гінгівіт ІІІ ступеня спостерігали лише у ІІ та ІІІ триместрах вагітності: відповідно 5,81 % (5 з 86 обстежених) та 1,2 % (1 з 83) жінок.
Найвищі показники індексу РМА були відмічені в ІІ триместрі вагітності, що дозволило говорити про переважання запальних процесів у тканинах пародонта саме у цей період вагітності. Критерій оцінки «відсутність патології» у І триместрі склав 11,8 % (4 жінки з 34), а в ІІІ – 3,96 % (4 вагітні з 101), тоді як у ІІ – взагалі не спостерігався.
Аналогічно зі збільшенням строку вагітності зростала тяжкість пародонтологічного статусу за даними індексу КПІ. Так, у пацієнток із акушерською патологією в ІІ триместрі спостерігали найбільшу кількість пацієнток з середнім (15,84 %, 16 пацієнток) та тяжким (3,96 %, 4 вагітні) ступенем запального процесу в тканинах пародонта. Це було характерно як для вагітних із акушерською патологією, так і жінок з фізіологічним перебігом вагітності.
Більш глибокий аналіз отриманих індексних даних дозволив виявити наступне. У вагітних із акушерською патологією на тлі порушеного гормонального фону і гіршої гігієни ознаки запалення згідно значень індексу РМА були менш виражені, ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Так, у вагітних основної групи
8-09-2015, 23:44