МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НаціональнаМедичнаакадемія ПіслядипломноїОсвіти імені П.Л.Шупика
Бугоркова Ірина Анатоліївна
УДК 616.314.18-002.4 –031.81-089
ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ
ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ
ІІ ТА ІІІ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
14.01.22 - стоматологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
заслужений діяч науки і техніки України
Павленко Олексій Володимирович
Інститут стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,
директор Інституту, завідувач кафедри стоматології.
Офіційні опоненти:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Косенко Костянтин Миколайович
Державна установа „Інститут стоматології АМН України”,
директор Інституту
кандидат медичних наук, доцент
Вєсова Олена Петрівна,
Інститут стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри щелепно-лицьової хірургії.
Захист відбудеться 21 березня 2008 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-А.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: (04112, м. Київ, вул.. дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий 18 лютого 2008 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор І.П. Мазур
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема захворювань пародонта є однією з найважливіших в сучасній стоматології, що пов'язане із значним розповсюдженням цих хвороб серед населення різних вікових груп. Функціональні розлади зубощелепної системи, зумовлені втратою зубів унаслідок захворювань пародонта, розвиваються в 5-6 разів частіше, ніж при ускладненнях карієсу. За даними республіканських показників приріст поширеності захворювань пародонта за період з 1998 по 2006 рр. складає 12,47% (В.А. Лабунець, 2006; О.В. Павленко, 2007). Генералізований пародонтит виявляється у вигляді неухильно прогресуючого запально-деструктивного процесу, що веде до ранньої втрати зубів, порушення жувальної ефективності, і як наслідок, до порушення травлення, обмінних процесів, інфікування і сенсибілізації організму, небезпеці утворення джерела хроніосепсису, косметичним дефектам, зміні фонетики і ін.
Згідно численних епідеміологічних досліджень, поширеність генералізованого пародонтиту залежно від регіону і віку обстежених, досягає 40-100% (А.И. Грудянов і ін., 1989; К.М. Косенко, 1994; Г.Ф. Білоклицька, 1995). Генералізований пародонтит превалює над іншими формами захворювань пародонта, простежується тенденція збільшення частоти захворюваності, що узгоджується з результатами проведених раніше досліджень динаміки патології пародонта (В.А. Лабунець, 2006; К.М. Косенко, 2007). Актуальність цієї проблеми не викликає сумніву і призводить до необхідності розробки нових ефективних методів лікування захворювання.
Патологічні процеси в тканинах пародонта зумовлені місцевими чинниками (мікроорганізми і продукти їх життєдіяльності, травматична оклюзія, нераціональні ортопедичні конструкції, короткі вуздечки губ, язика, недостатня ширина кератинизованої ділянки ясен, ротове дихання та інше) (Т.М. Дунязіна, 2001; В.В. Поворознюк, І.П. Мазур, 2004). Серед механізмів патогенезу пародонтиту переважають порушення мікроциркуляції, дисбаланс імунної системи організму і порушення стану антиоксидантної системи, яка призводить до порушення трофіки пародонта, активації вільнорадикальних процесів в тканинах і деструкції альвеолярного відростка (А.В. Борисенко, 2007).
У комплексному лікуванні і профілактиці захворювань генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості істотна роль належить хірургічним методам лікування, що призводять до зменшення глибини пародонтальних карманів, ліквідації запалення в тканинах пародонта, припинення деструктивних процесів в альвеолярному відростку, і, як наслідок, – до тривалої стабілізації патологичного процесу в тканинах пародонта.
Останнім часом найбільш ефективними методами лікування хронічного генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості вважаються клаптеві операції з використанням остеопластичних матеріалів. Остеопластичні матеріали вводяться в кісткові дефекти з метою стимуляції репаративного остеогенезу. Використання могутнього арсеналу різних стимуляторів репаративного остеогенезу дозволяє досягти певної регенерації альвеолярного відростка (С.І. Гажва, 2003). Кожен з них має свої переваги і недоліки. Це пов'язано з недостатніми остеогенними якостями, наявністю деяких токсичних властивостей (формалінізовані трансплантати), антигенністю (кістковий мозок), складністю заготівки і приготування матеріалу (брефоостеопласт), відсутністю антимікробних властивостей та ін. (Н.В. Курякіна, П.А. Алексєєва, 2004).
Перспективним напрямком у пародонтології є застосування збагаченої тромбоцитами плазми, яка дозволяє створити в області втручання високу концентрацію чинників зростання, керуючих процесом регенерації кісткової тканини (Х. П. Мюлер, 2004; Р. Маркс, 2005, А. Санчес, 2005).
Враховуючи складність патогенезу і лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості, виникає необхідність розробки та оптимізації хірургічних методів лікування з використанням остеопластичних матеріалів у комбінації з аутогенним тромбоцитарним концентратом, що містить високу концентрацію чинників зростання. Тому доцільно, було вивчити ефективність застосування при клаптевій операції поєднання остеопластичних матеріалів у комбінації із збагаченою тромбоцитами плазмою.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи кафедри стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика. "Клініко-лабораторне обґрунтування застосування сучасних медичних технологій для діагностики, профілактики та лікування основних стоматологічних захворювань" за планом МОЗ України (№ держреєстрації 0104U000711 ). Автор був безпосереднім учасником вказаної теми.
Мета дослідження. Підвищення ефективності хірургічних методів лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості шляхом застосування остеопластичних матеріалів доповнених аутогенним тромбоцитарним концентратом, біологічно активними мембранами, що містять високі концентрації тромбоцитів і чинників зростання.
Завдання досліджень:
1. Оцінити стоматологічний статус осіб із хворобами пародонта Донецької області.
2. Розробити і апробувати метод хірургічного лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості з використанням остеопластичних матеріалів у поєднанні з аутогенним тромбоцитарним концентратом.
3. Вивчити вплив остеопластичних препаратів і біологічно активних матеріалів на процеси регенерації кісткової тканини лабораторних тварин.
4. Оцінити клінічну ефективність методу хірургічного лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості із застосуванням остеопластичних препаратів у комбінації з аутогенним тромбоцитарним концентратом.
5. Розробити практичні рекомендації по використанню запропонованого методу хірургічного лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості.
Об'єкт дослідження – кісткова тканина альвеолярного відростка і тканини пародонта хворих на генералізований пародонтит ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості та лабораторних тварин.
Предмет дослідження – застосування остеопластичних матеріалів, доповнених аутогенним тромбоцитарним концентратом і біологічно активними мембранами, що містять високі концентрації тромбоцитів і чинників зростання для регенерації кісткової тканини і тканин пародонта при лікуванні генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості.
Методи дослідження: для вивчення особливостей перебігу регенераційних процесів у лабораторних тварин проводилися остеометричні, гістологічні, морфометричні, біохімічні дослідження, а для аналізу в клініці ефективності регенерації кісткової тканини при генералізованому пародонтиті ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості використовувалися клінічні, параклінічні, рентгенологічні та статистичні методи досліджень.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше для підвищення ефективності хірургічного лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості були проведені клаптеві операції із застосуванням остеопластичних матеріалів, доповнених аутогенним тромбоцитарним концентратом і біологічно активними мембранами, що містять високі концентрації тромбоцитів і чинників зростання.
Вперше доведено, що використання остеопластичних матеріалів, доповнених аутогенним тромбоцитарним концентратом і біологічно активними мембранами, що містять високі концентрації тромбоцитів і чинників зростання, при проведенні клаптевих операцій в хірургічній пародонтології, прискорює процеси регенерації тканин пародонта, сприяє кращому перебігу післяопераційного періоду, профілактиці післяопераційних ускладнень і зменшенню відсотка рецидивів генералізованого пародонтиту.
Вивчено вплив остеопластичних матеріалів, доповнених аутогенним тромбоцитарним концентратом і біологічно активними мембранами, на ефективність регенерації кісткової тканини і тканин пародонта.
Проведено порівняльний аналіз ефективності застосування методу хірургічного лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості із застосуванням остеопластичних матеріалів, доповнених аутогенним тромбоцитарним концентратом і біологічно активними мембранами, що містять високі концентрації тромбоцитів і чинників зростання безпосередньо і у віддалені терміни.
Практичне значення роботи. На основі виявлених механізмів перебігу процесів регенерації кісткової тканини, розроблений і апробований в клінічній практиці метод хірургічного лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості із застосуванням остеопластичних матеріалів, доповнених аутогенним тромбоцитарним концентратом і біологічно активними мембранами, що містять високі концентрації тромбоцитів і чинників зростання.
Розроблено метод хірургічного лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості з використанням модифікованої клаптевої операції (Деклараційний патент України № 13614, А61в 17/00 від 20.09.2005р)
Визначена висока ефективність способу, яка дозволяє рекомендувати його до широкого використання у клініці.
Результати досліджень впроваджені у практику роботи „Стоматологічної поліклініки” ЦМКЛ № 1 міста Донецька; „Університетської клініки” Донецького національного медичного університету імені М. Горького; „Платної стоматологічної поліклініки” міста Донецька і в навчальний процес на кафедрі стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова література з даної проблеми, проведено інформаційний та патентний пошук за темою дисертації, сформульовані мета і основні завдання дисертаційної роботи. Проведені експериментальні дослідження на лабораторних тваринах, формування груп пацієнтів, клінічні обстеження хворих. Розроблено і апробовано спосіб хірургічного лікування генералізованого пародонтиту ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості з використанням запропонованої нами клаптевої операції із застосуванням остеопластичних матеріалів, доповнених аутогенним тромбоцитарним концентратом, проведена первинна обробка даних клінічних і лабораторних досліджень.
Вибір мети і обґрунтування завдань наукового дослідження, обґрунтування й формулювання висновків роботи, підготовку наукових статей, оформлення дисертації і автореферату проведено за консультативної допомоги наукового керівника. Експериментальні дослідження виконані спільно із співробітниками кафедри нормальної анатомії і Центральної науково-дослідної лабораторії Луганського державного університету під керівництвом доктора медичних наук, професора В. І. Лузіна[1] . Рентгеноструктурний аналіз мінерального компоненту кістки проведено на базі УкрНДІ Вуглезбагачення (м. Луганськ). Виконані клінічні дослідження і проведено лікування хворих на базі стоматологічної клініки ЦМКЛ № 1 м. Донецька. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора, виконаним на базі кафедри стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Аналіз та узагальнення результатів дослідження проведено особисто автором дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено та обговорено на науково-практичних конференціях „Сучасній стан і актуальні проблеми ортопедичної стоматології” (Івано-Франківськ, 2005); „Сучасні досягнення в стоматології” Медвін: Стоматологія, медицина, ліки” (Донецьк, 2006); „Сучасні досягнення в стоматології” Медвін: Стоматологія, медицина, ліки” (Донецьк, 2007); ІІ-му Міжнародному стоматологічному конгресі АСУ (Київ, 2007); міжкафедральному засіданні співробітників кафедр стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.
Публікації. За результатами проведених досліджень надруковано 6 наукових праць, із яких 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 тези, отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель № 13614, А61в 17/00 від 20.09.2005 р.
Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 154 сторінках машинописного тексту. Робота написана за класичною схемою і складається з вступу, огляду літератури, об'єктів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 175 першоджерел (128 – вітчизняних, 47 – іноземних авторів). Робота ілюстрована 13 таблицями та 38 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Об'єкти і методи дослідження. Для епідеміологічного дослідження розповсюдженості захворювань пародонта нами розроблено статистичні карти-додатки до медичних карт стоматологічного хворого, враховуючих клініко-статистичні дані. Ці карти-додатки були розподілені по 42 лікувальним закладам Донецької області. Нами було виконано статистичний аналіз 1260 карт-додатків по розповсюдженості захворювань пародонта, зокрема, гінгівіта, пародонтиту, пародонтозу, а також захворювань по ступеням тяжкості.
Експериментальні дослідження виконано на 147 білих щурах масою 140-150 г, (самцях), яких утримували на звичайному раціоні у стандартних умовах. Інтактні тварини знаходилися в умовах віварія. Контроль за лабораторними тваринами здійснювався відповідно до Токійської декларації, Всесвітньої медичної асоціації і Міжнародних рекомендацій щодо проведення медико-біологічних досліджень. Вивчали вплив тромбоцитарного концентрату, остеопластичного препарату “Остеопласт®-К”, препарату кальцію третього покоління “Кальцемін” і їх комбінації на процеси репаративної регенерації альвеолярного відростка нижньої щелепи та його формоутворення.
Експериментальні дослідження включали:
- моделювання генералізованого пародонтиту у лабораторних тварин;
- резекцію ділянки альвеолярного відростка з метою утворення дефекту для моделювання штучно створеної кісткової кармани;
- виконання пластики дефекту тромбоцитарним концентратом, приготованим за стандартною методикою;
- виконання пластики дефекту остеотропним препаратом – “Остеопласт®-К”;
- виконання пластики дефекту тромбоцитарним концентратом у комбінації з остеотропним препаратом – “Остеопласт®-К”;
- виконання пластики дефекту тромбоцитарним концентратом у комбінації з остеотропним препаратом – “Остеопласт®-К” у поєднанні з “Кальцеміном”;
- оцінку ефективності запропонованого методу оперативного втручання.
Тварини були розподілені на сім груп. Першу групу склали інтактні тварини. Решта всіх тварин отримувала в терапевтичному дозуванні преднізолон внутрішньошлунково за допомогою зонду з метою моделювання генералізованого пародонтиту (В.В. Поворознюк, 2001).
Тварини другої групи отримували тільки преднізолон. Щури третьої – сьомої груп через тридцять діб від початку застосування преднізолону піддавалися наступному оперативному втручанню: під ефірним наркозом з метою моделювання кісткового кармана проводили резекцію ділянки альвеолярного відростка в області різцевого зуба. Місце резекції вибиралося з урахуванням найбільшої доступності.
Через тиждень після нанесення дефекту тваринам четвертої – сьомої груп проводили пластику дефекту: у четвертій групі – тромбоцитарним концентратом, приготованим за стандартною методикою, у п'ятій групі – препаратом “Остеопласт®–К”, у шостій – їх комбінацією, і у сьомій групі – комбінацією тромбоцитарного концентрату та препарату “Остеопласт®–К” у поєднанні з “Кальцеміном” у терапевтичному дозуванні.
Після закінчення контрольних термінів спостереження (десять, тридцять і дев’яносто діб) тварин виводили з експерименту та виконували остеометричне, гістологічне, гістоморфометричне, мікроморфометричне, біохімічне дослідження кісткового регенерату. Дослідження ультраструктури мінерального компоненту кістки здійснювалося методом рентгеноструктурного аналізу. Кристалографічні характеристики гідроксиапатиту – мінералу кісткової речовини оцінювали по отриманих дифрактограмах.
Клінічні, параклінічні, лабораторні та рентгенологічні методи дослідження були проведені 159 хворим віком від 25 до 45 років, що знаходилися на диспансерному обліку в стоматологічній поліклініці ЦМКЛ № 1 м. Донецька з діагнозом генералізований пародонтит ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості (М.Ф. Данилевський, 1998). Із загального числа хворих жінки склали 79 осіб (49,9% ), чоловіки – 80 осіб (50,1% ). Групи пацієнтів були стандартизовані за віком, статтю та тяжкістю генералізованого пародонтиту.
Хворі були розподілені на три групи (53 пацієнта у кожній). У першій групі хворим проводилися оперативні втручання за класичною методикою (L. Widman). У другій групі класична методика була доповнена остеопластичним препаратом “Остеопласт®–К”, і у третій групі проводили модифіковані клаптеві операції (деклараційний патент Україні № 13614 від 20.09.2005 р.) із застосуванням остеопластичного препарату “Остеопласт®–К” у комбінації з аутогенним тромбоцитарним концентратом.
Оцінку стану тканин пародонта у всіх досліджуваних групах здійснювали за наступними показниками: глибина пародонтальних карманів; індекс ПМА; папілярний індекс кровотечі; ступінь рухливості зубів; пародонтальний індекс Рассел – ПІ; гігієнічний індекс Ю.А. Федорова – В.В. Володкіної, рівень рецесії ясен; висота альвеолярного відростка.
Лікування починали з санації ротової порожнини. Передопераційна підготовка полягала в усуненні місцевих чинників, які підсилюють розвиток генералізованого пародонтиту: видаляли над- і підясенні зубні відкладення, полірували поверхню зубів, заміщали дефекти твердих тканин зубів, відновлювали контактні пункти зубів і проводили як тимчасове, так і постійне шинування рухливих зубів. Перед проведенням оперативних втручань, усім хворим проводили протизапальну та антибактеріальну терапію.
Запропонована нами методика проведення клаптевої операції (деклараційний патент України на корисну модель № 13614) відрізняється від традиційної в наступному:
- після анестезії проводяться найменш можливі вертикальні розрізи від ясенного краю на глибину деструкції кісткового кармана, яка визначалась рентгенологічними методами дослідження з накладенням маркера та визначенням лінійних розмірів по зображенню у метричній системі до проведення операції;
- проводять регенеративну хірургію пародонта, використовуючи збагачену тромбоцитами плазму, отриману з власної крові пацієнта. Для отримання тромбоцитарного концентрату використовують стерильну пробірку, в яку проводять забір венозної крові об'ємом 20 мл безпосередньо у хворого, потім додають цитрат (антикоагулянт), поволі змішують, поміщають пробірку з кров'ю в лабораторну центрифугу. На першому етапі при швидкості 3500 об/хв протягом 10 хвилин проводять сепарацію крові, отримують розділення крові на три фракції: еритроцити і плазми з тромбоцитами та лейкоцитами. Другий етап центрифугування проводять при 3000 об/хв протягом 15 хвилин з “білою кров'ю” для отримання бідної і збагаченої тромбоцитами плазми.
- отриманим аутогенним тромбоцитарним концентратом і остеопластичним матеріалом “Остеопласт®–К” (свідоцтво про реєстрацію № 5098-2006) заповнюють кісткові кармани та міжзубні проміжки.
- методом дегідратації отримують біологічно активну мембрану з тромбоцитарного концентрату, яку розміщують з вестибулярної та оральної поверхні альвеолярного відростка.
Клінічний розділ роботи присвячений виявленню ефективності запропонованої методики оперативного втручання шляхом порівняння різних репаративних методик.
Статистичний аналіз проводили з використанням параметричних і непараметричних критеріїв (критерії Стьюдента, Фішера, Ван-дер-Вардена), а також складних методів статистики – покрокового регресійного, дисперсійного і факторного аналізів. Для проведення аналізу користувалися програмним пакетом “Statisticа 6.0”.
Результати дослідження і їх обговорення
Епідеміологічні дослідження. Аналіз 1260 карт-додатків, хворих віком від 25 до 45 років, за досліджуваний період з 2004 по 2006 роки, по Донецькій області, дозволив встановити питому вагу захворювань пародонтиту до всіх основних нозологічних форм захворювань пародонта. Так, кількість захворювань на гінгівіт встановлена у 256 осіб (що складає 20,3% ), захворювань на пародонтит – у 912 осіб (72,4% ), захворювань на пародонтоз – у 92 осіб (7,3% ) (рис. 1). З усіх форм пародонтиту, генералізований пародонтит (ГП) встановлено у 839 осіб (92,0% ). По ступеню тяжкості захворювання на генералізований пародонтит розподілилися наступним чином: перша ступінь – 92 осіб (11,0% ), друга ступінь – 453 осіб (54,0% ), третя ступінь – 294 осіб (35,0% ) (рис. 2).
| Рис. 1. Питома вага захворювань пародонта (% ) | Рис. 2. Розподіл ГП за ступенем тяжкості (% ) |
Результати аналізу епідеміологічних досліджень, свідчать про високий рівень захворювань на пародонтит, генералізований пародонтит ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості становить 89%
хворих, які звернулися в медичну установу
8-09-2015, 22:34