ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»
ТКАЧЕНКО Віктор Анатолійович
УДК 616.314-089.843:5
КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОГО КОМПЛЕКСУ ПРИ ДЕНТАЛЬНІЙ ІМПЛАНТАЦІЇ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Жадько Сергій Ігорович,
Кримський державний медичний університет
ім. С.І. ГеоргієвськогоМОЗ України, завідувач кафедри
ортопедичної стоматології
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович , Державна установа «Інститут стоматології АМН України», м. Одеса, завідувач відділу ортопедичної стоматології
- доктор медичних наук, професор Рубаненко В’ячеслав Васильович , Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, м. Полтава, професор кафедри ортопедичної стоматології та імплантології
Захист відбудеться «15» вересня 2008 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Державній установі «Інститут стоматології АМН України» за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут стоматології АМН України» (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).
Автореферат розісланий «13» серпня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова
загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Останнім часом набуває поширення заміщення дефектів зубних рядів із застосуванням імплантатів. Зубні протези з опорою на імплантати відновлюють жувальну функцію природним чином, тим самим повертаючи пацієнтам відчуття комфорту та психологічної впевненості, без обов'язкового включення в опорну частину конструкції інтактних зубів. При цьому можуть бути застосовані різноманітні конструкції імплантатів та види їх поверхонь (Миргазизов М.З., 1988; Куцевляк В.І., 1996; Матвеева А.И., 1997; Рубаненко В.В., Тесленко А.І., 2000; Потапчук А.М., 2002).
Застосування дентальних імплантатів з керамічним покриттям зайняло гідне місце серед методів відновлення жувальної функції в пацієнтів із зниженим остеорепаративним потенціалом (Параскевич В.Л., 2002; Гулюк А.Г., Кліменкова Н.Т., Прокопчук Е.О., 2003; Робустова Т.Г., 2003; Розуменко О.П., 2005; Тимофєєв О.О., 2007 та ін.). З цією метою рекомендовано імплантати системи Calcitec, Impladent SHA, Impladent VHA, Реплейс, Biolok, Sterioss, що мають біокерамічне покриття з фосфорно-кальцієвих сполук. Останні, в першу чергу гідроксиапатит й трикальційфосфат, володіють вираженими остеокондуктивними властивостями, забезпечують адгезію білків та кісткових клітин, підтримують іонні й ковалентні зв'язки з різними кістковими структурами (Борченко Н.А., Гулюк А.Г., 2005; Кулаков А.А., Григорьян А.С., 2007). Морфогенетичні протеїни розташовуються в кров'яному згустку і поступають також з навколишніх тканин. Їхня дія спрямована на клітини-попередники: мезенхимальні стовбурові та остеопрогеніторні клітини. Для оптимізації структурної будови кісткової тканини в зоні ложа імплантату кров'яний згусток доцільно сполучати із субстанцією, яка сприяє остеодиференціюванню клітин-попередників (Кулаков А.А., 2007, Воложин О.І., Ткаченко В.М., Докторов А.А., 2007, Ібрахим Самір Салім, 2007).
Відомо, що в умовах ротової порожнини металеві імплантатиі металеві каркаси зубних протезів вступають в електрохімічну реакцію (Гожая Л.Д., 1998; Оніщенко В.С., 1995; Мазанини Штай Тамімі, 2005), змінюють біопотенціали ротової порожнини та ферментативну активність змішаної слини, ведуть до дисбалансу цитохімічної активності нейтрофілів периферичної крові. Разом з тим, в літературі ці питання освітлені ще не досить широко і можуть служити предметом спеціальних наукових досліджень.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Кримського державного медичного університету їм. С.І. Георгієвського МОЗ України «Особливості ортопедичного лікування хворих із супутньою патологією при нестерпності до акрилових пластмас» (№ ДР 01984U009093). Автор був безпосереднім виконавцем наукових досліджень даної теми.
Мета і завдання дослідження . Мета дослідження - підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з дефектами зубних рядів шляхом розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів для оптимізації процесу остеоінтеграції дентальних імплантатів та зниження ризику розвитку подальших ускладнень.
Для досягнення поставленої мети визначено наступні завдання:
1. Провести порівняльну оцінку швидкості слиновиділення й ферментативної активності змішаної слини в пацієнтів з різними типами поверхні імплантатів на всіх етапах імплантації та подальшого ортопедичного лікування.
2. Провести комплексне цитохімічне дослідження активності дегідрогеназ нейтрофілів периферичної крові в ортопедичних хворих на етапах установки імплантатів й подальшого протезування.
3. Оцінити показники біопотенціалів ротової порожнини в період установки імплантатівта на етапах протезування.
4. Розробити та обґрунтувати схему комплексного використання остеотропних і протизапальних засобів у пацієнтів з дентальними імплантатами впродовж всього перед- та післяопераційного періодів.
5. За даними рентгенологічного дослідження вивчити вплив запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів на кісткову тканину альвеолярного відростка на всіх етапах лікування.
Об'єкт дослідження – процес остеоінтеграції, електричні потенціали в порожнині рота в залежності від типу покриття імплантатів, лікувально-профілактичний комплекс для запобігання післяімплантаційних ускладнень.
Предмет дослідження – розробка та оцінка ефективності комплексу лікувально-профілактичних заходів в пацієнтів з дентальними імплантатами для профілактики ускладнень в перед- і післяопераційному періоді.
Методи дослідження : клініко-рентгенологічні – для оцінки стану порожнини рота та навколоімплантатних тканин пацієнтів з дентальними імплантатами; функціональні – оцінка швидкості слиновиділення; біохімічні – визначення ферментативної активності змішаної слини після введення імплантатів та подальшого протезування; біофізичні – визначення біопотенціалів ротової порожнини; цитохімічні – оцінка активності дегідрогеназ нейтрофілів периферичної крові; статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обґрунтовано та опрацьовано новий методичний підхід до профілактики післяопераційних ускладнень при дентальній імплантації, заснований на застосуванні імплантатів з гідроксиапатитовим покриттям (ГАП), використанні остеопластичного матеріалу «Коллапан-Л» та призначенні адаптогену «Ербісол».
Вперше встановлено, що підвищення електричних потенціалів в порожнині рота в пацієнтів з дентальними імплантатами залежить від типу покриття імплантата, і даний показник може бути використаний як прогностичний критерій остеоінтеграції.
Вперше виявлено, що застосування запропонованого комплексу (імплантати з ГАП, «Коллапан-Л», «Ербісол») нормалізує рівень біопотенціалів а порожнині рота на 2 місяці раніше в порівнянні з іншими дослідними групами.
Встановлено, що незалежно від типу поверхні імплантатів в нейтрофілах периферичної крові у всіх пацієнтів спостерігається зниження аеробного окислення та зростання анаеробного гліколізу, причому повне відновлення цитохімічної активності крові відбувається на місяць раніше в пацієнтів з імплантатами з ГАП із застосуванням «Коллапану-Л» та внутрішньом'язовим введенням «Ербісолу».
Порівняльний аналіз антитриптичної, трипсиноподібної та загальної антиокислювальної активності змішаної слини показав, що після імплантації та після фіксації незнімних протезів спостерігається зростання цих показників у всіх дослідних групах. Встановлено, що в групах пацієнтів з імплантатами з ГАП та запропонованим комплексом препаратів наближення показників АТА, ТПА та АОА до показників контролю відбувається до 4 місяця спостережень, а в решті груп до 5-6 місяців.
Доведено, що використання запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів в періоді постімплантації запобігає розвитку деструктивних змін в альвеолярній кістці і знижує ризик виникнення ускладнень.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено, обґрунтовано та опрацьовано комплекс лікувально-профілактичних заходів для оптимізації умов остеоінтеграції дентальних імплантатів та зниження ризику розвитку подальших ускладнень (Патент України № 24266 від 25 червня 2007 р.).
При застосуванні запропонованого лікувально-профілактичного комплексу нормалізація швидкості салівації, ферментативної активності змішаної слини та активності лактат- і сукцинатдегідрогеназ нейтрофілів периферичної крові відбувається на 2 місяці раніше, ніж при застосуванні стандартних методик.
Результати досліджень впроваджено в роботу обласної клінічної стоматологічної поліклініки м. Херсон; КРУ «Стоматологічна клініка» м. Сімферополь, обласної клінічної стоматологічної поліклініки м. Одеси, відділу відновлювальної та реконструктивної стоматології ДУ «Інститут стоматології АМН України» (Одеса), Університетської стоматологічної поліклініки Одеського державного медичного університету МОЗ України. Матеріали дисертації включено в курс лекцій та практичних занять кафедри хірургічної стоматології, кафедри ортопедичної стоматології та кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.
Особистий внесок здобувача . Автором особисто зроблено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури по обраній темі, проведені усі клінічні дослідження, узагальнені та проаналізовані отримані результати, проведена їх статистична обробка. Спільно з науковим керівником визначені мета й завдання дослідження, сформульовані основні висновки роботи.
Клінічні та біофізичні дослідження проведені на базі Херсонської обласної клінічної стоматологічної поліклініки (гол. лікар – Заслужений лікар України, канд. мед. наук Й.С. Філіпчик* ), біохімічні та цитохімічні – в клінічній лабораторії лікарні О. й А. Тропіних м. Херсон (зав. лаб. – О.А. Журавльова* ).
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії» (Полтава, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології» (Донецьк, 2006); науково-практичній конференції молодих лікарів «Актуальні питання практичної медицини» (Херсон, 2006); І міжнародній науково-практичній конференції «Научная индустрия Европейского континента – ’2006» (Дніпропетровськ, 2006), ІІ міжнародній науково-практичній конференції «Наука та технології: крок в майбутнє – ’2007» (Дніпропетровськ, 2007), ІІІ міжнародній науково-практичній конференції «Дни науки – 2007» (Дніпропетровськ, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 наукову працю (з них 7самостійних), серед них 10статей в наукових журналах, ліцензованих ВАК України, 2 Деклараційних патенти України, 6 тез у матеріалах науково-практичних конференцій.
Обсяг і структура дисертації . Дисертація викладена на 154 сторінках принтерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 154 джерела, з яких 60 – іноземних авторів. Фактичні дані наведені в 26 таблицях та ілюстровані 7 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставленої мети та завдань дисертаційної роботи проведено комплекс клінічних та лабораторних досліджень.
Було обстежено 103 людини з дефектами зубних рядів віком від 20 до 60 років, контрольну групу склали 18 практично здорових осіб.Пацієнти були розподілені на 4 групи. Першу групу (25 осіб) склали пацієнти, яким проводили дентальну імплантацію з використанням ендооссальних гвинтових титанових імплантатів без гідроксиапатитового покриття (ГАП). Другу групу (25 осіб) склали пацієнти, в яких для проведення дентальної імплантації використовувалися ендооссальні гвинтові титанові імплантати без ГАП з додатковим введенням в ложе імплантатів «Коллапану-Л» та призначенням адаптогена «Ербісола». Третю групу (24 особи) скали пацієнти, для лікування яких були використані ендооссальні гвинтові титанові імплантати з ГАП. Четверту групу (29 осіб) сформували з пацієнтів, яким імплантацію проводили з використанням ендооссальних гвинтових титанових імплантатів з ГАП з додатковим введенням в ложе імплантатів «Коллапану-Л» та призначенням «Ербісола».
«Ербісол» пацієнтам вводили щоденно в сідничний м’яз по 1 мл одноразово. Тривалість терапевтичного курсу – 10 днів.
В роботі використовували імплантати фірм «Lasak», «Bredent», «Сalcitec», «T.B.R.» без покриття та з гідроксиапатитовим покриттям. У всіх пацієнтів була застосована двоетапна методика імплантації з подальшою фіксацією зубних незнімних протезів.
З профілактичної метою після імплантації для догляду за порожниною рота протягом 6 місяців додатково призначали полоскання порожнини рота зубним еліксиром «Біодент-3», основним компонентом якого є адаптоген Біотрит.
Діагностичні дослідження проводилися до хірургічного втручання, через 1 тиждень після проведення дентальної імплантації, через 1; 2; 3; 4; 5 та 6 місяців, а також через 1, 6 місяців та 1 й 1,5 роки після фіксації ортопедичної конструкції.
Для оцінки ступеня запалення слизової оболонки порожнини рота проводили пробу Шиллера-Писарева. Функціональну активність слинних залоз визначали за показником швидкості слиновиділення (мл/хв.).
Для вивчення процесів остеоінтеграції та структури періімплантних тканин проводили прицільну контактну внутрішньоротову рентгенографію (дентальний апарат «Siemens»), ортопантомографію щелеп (рентген-апарат «Granexds») та виміри резорбції кісткової тканини в області шейки імплантатів за допомогою курсору програмного забезпечення Pro Max на комп’ютерних панорамних рентгенограмах, отриманих на рентген-апараті ProMaxX-rayфірми Planmega, Фінляндія (Мазур І.П., Макаренко В.Н., 2006).
Вивчення біопотенціалів ротової порожнини проводили за допомогою біопотенціалометру БПМ-03 виробництва НВО «Сатурн», Росія (Онищенко В.С., 1995).
Біохімічні методи дослідження включали визначення трипсиноподібної (ТПА), антитриптичної (АТА) (Нартикова В.Ф., Пасхіна Т.С., 1986) та антиокислювальної (АОА) активності змішаної слини (Абрамова Ж.И., Оксенгендлер Г.И., 1985) для характеристики інтенсивності фізіологічних процесів обмеженого протеолізу й вільнорадикального окислення.
Цитохімічні методи дослідження включали вивчення активності сукцинатдегідрогенази (СДГ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ) нейтрофілів периферичної крові пацієнтів як неспецифічний показник реакції клітин на проведення операції дентальної імплантації та наступне протезування (Борисова М.А., Овчаренко Н.И., 1975)
Всі отримані результати оброблялися методами математичної статистики з використанням t-критерію Стьюдента на персональному комп’ютері IBMPCу пакетах Microsoft Office 2000 та Statistica6.0.
Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні впливу дентальної імплантації на показники біопотенціалів ротової порожнини було зафіксовано їх збільшення в пацієнтів всіх чотирьох груп (I гр. – 178,0 ± 3,5 мВ, ІІ гр. – 181,0 ± 2,7 мВ, ІІІ гр. – 180,0 ± 2,5 мВ, IV гр. – 177,0 ± 3,0 мВ (р1 > 0,05) у порівнянні з контрольними показниками (156,0 ± 3,5 мВ). К 3-му місяцю в І-й групі потужність біопотенціалів значно збільшилась (240,0 ± 5,0; р1 < 0,01). В інших групах намітилася тенденція до нормалізації біопотенціалів. К 4-му місяцю спостережень в пацієнтів перших трьох груп показники біопотенціалів порожнини рота залишалися на достатньо високому рівні ( І гр. – 210,0 ± 4,0; ІІ гр. – 170,0 ± 2,5; ІІІ гр. – 176,0 ± 5,0; р1 до контролю > 0,05; міжгрупова р2-3 < 0,05), а в пацієнтів IV групи біопотенціали (159,0 ± 2,9; р2-4 < 0,05) наближались до показників контролю, перевищуючи їх всього на 1,9 %. Аналогічна тенденція відмічалася в пацієнтів ІІ та ІІІ групи до п’ятого, а в пацієнтів І групи до шостого місяця. Проведене вивчення біопотенціалів ротової порожнини свідчить про те, що використання імплантатів без ГАП тривалий час (5-6 місяців) зберігає високі дані реполярізації, що опосередковано дозволяє судити про знижені процеси репарації, в той час як використання імплантатів з ГАП приводить до більш ранніх строків (4-5 місяців) нормалізації біопотенціалів порожнини рота. Найбільш виражений клінічний ефект за результатами моніторингу біопотенціалів спостерігався в пацієнтів IV групи, де застосовувався повний комплекс.
Цитохімічне дослідження активності нейтрофілів периферичної крові пацієнтів після дентальної імплантації показало, що введення імплантатів супроводжується зниженням аеробного окислення та ростом анаеробного гліколізу, про що свідчить зниження активності СДГ (І гр. – 1,52 ± 0,09 ум. од.; ІІ гр. – 1,53 ± 0,07 ум. од.; ІІІ гр. – 1,51 ± 0,08 ум. од.; IV гр. – 1,50 ± 0,09 ум. од. проти 1,88 ± 0,01 ум. од. у контролі) та зростання активності ЛДГ (І гр. – 2,63 ± 0,12 ум. од.; ІІ гр. – 2,65 ± 0,14 ум. од.; ІІІ гр. – 2,64 ± 0,12 ум. од.; IV гр. – 2,61 ± 0,13 ум. од. проти 2,26 ± 0,14 ум. од. у контролі). Наступні 2 місяця після оперативного втручання спостерігається прогресуючий дисбаланс ферментативної активності периферичної крові в пацієнтів всіх груп. До 3-го місяця спостережень в І-й групі активність СДГ була 1,38 ± 0,10 ум. од. (р1 < 0,01), активність ЛДГ – 2,91 ± 0,11 ум. од. (р1 < 0,01). У ІІ-й групі пацієнтів спостерігалося зниження дисбалансу цитохімічної активності для СДГ на 6,82 %, для ЛДГ – на 4,41 % (р1 < 0,05). Активність СДГ в кінці 3-го місяця в ІІІ та IV групах була 1,58 ± 0,12 ум. од. (р1-3 > 0,05) та 1,61 ± 0,09 ум. од. (р1 > 0,05; р2-4 < 0,05) відповідно, активність ЛДГ у ІІІ групі – 2,75 ± 0,13 ум. од. (р1-3 > 0,05) та 2,34 ± 0,14 ум. од. (р1 > 0,05; р2-4 < 0,05) у IV групі. Повне відновлення цитохімічної активності нейтрофілів відбувається к 5-6 місяцю в І-й групі, к 3-4 місяцю – в ІІ та ІІІ групах, к 2-3 місяцю – в IV групі.
Біохімічне дослідження змішаної слини хворих показало, що введення імплантатів вже к 1 місяцю веде до росту антиокислювальної, антитриптичної та трипсиноподібної активності у пацієнтів всіх груп (табл. 1). Через 3 місяця в І групі спостерігається збільшення АОА, ТПА й АТА (р1 < 0,05), в групах II-IV – зниження всіх показників змішаної слини (р1 > 0,05; р2-4 < 0,05).
Таким чином, встановлено, що проведення операції дентальної імплантації в пацієнтів всіх груп викликає збільшення біопотенціалів порожнини рота, підвищення активності ЛДГ та зниження активності СДГ в периферичній крові, ріст АОА, АТА й ТПА змішаної слини. Нормалізація цих показників відбувається в більш короткий термін в пацієнтів IVгрупи, де застосовували повний комплекс лікувально-профілактичнх заходів.
При проведенні досліджень після фіксації незнімних ортопедичних конструкції було зафіксовано збільшення біопотенціалів порожнини рота (р1 > 0,05), а також зниження аеробного окислення та ріст аеробного гліколізу у всіх досліджуваних групах (р1 > 0,05). Через 3 та 6 місяців в пацієнтів І групи спостерігались високі показники біопотенціалів (р1 < 0,05), у хворих ІІ та ІІІ групи нормалізація потенціалів відбулася к 3-му місяцю, в пацієнтів IV групи збільшення показників було мінімальним (на 1,25 %), та к кінцю 1 місяця показники потенціалів не відрізнялися від контрольних (р1 > 0,05, р2-4 < 0,05).
Нормалізація цитохімічних показників нейтрофілів периферичної крові пацієнтів IV групи відбулася к 1-му місяцю (активність СДГ – 1,86 ± 0,07 ум. од. проти 1,88 ± 0,07 ум. од. у контролі; активність ЛДГ – 2,29 ± 0,13 ум. од. проти 2,28 ± 0,12 ум. од. у контролі), в ІІ
8-09-2015, 22:15