МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. Шупика
Решетняк Ольга Вікторівна
УДК 616.31-002-08:615.835:618.1-002.992.28
ЛІКУВАННЯ Candida-АСОЦІЙОВАНОГО СТОМАТИТУ
У ЖІНОК З УРОГЕНІТАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГРИБКОВОГО ПОХОДЖЕННЯ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.
Науковий керівник доктор медичних наук, професор
Білоклицька Галина Федорівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Інститут стоматології, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач
Офіційні опоненти:кандидат медичних наук, доцент
Завєрна Алла Михайлівна,Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Інститут стоматології, кафедра стоматології, доцент;
доктор медичних наук, професор Бараннік Неоніла Гаврилівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти, кафедра хірургічної і терапевтичної стоматології, завідувач.
Захист відбудеться “30” травня 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пімоненка, 10-А.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий “24” квітня 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради д.мед.н., професор І.П. Мазур
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Серед захворювань слизової оболонки порожнини рота (СОПР) кандидозне ураження займає одну з провідних позицій (Каспіна А.І., Дрожжина В.А., 2004; Липова О.В., Сюч Н.І., 2004). Клінічна картина кандидозу порожнини рота (ПР) достатньо різноманітна та пов’язана не тільки зі ступенем ураження грибами, але і низкою факторів ризику, що ініціюють виникнення орального кандидозу у дорослих. Найчастіше збудниками кандидозу є представники грибів роду Candida, які достатньо широко розповсюджені в природі. Відомо більше 180 різновидів дріжджоподібних грибів, проте кандидозні ураження викликають лише деякі з них (Сергєєв А.Ю., 2003; Ушаков Р.В., 1998). Найбільш виражені патогенні властивості у грибів роду Candida albicans, які відносяться до видів, що не утворюють спори, за способом дихання – до аеробів. В нормі вони є сапрофітами та в неактивній формі зустрічаються в ПР в невеликій кількості у 50 % населення (Шевяков М.А., 2002). Достатньо часто дріжджоподібні гриби в ПР асоціюються з мікрофлорою, що представлена як аеробами так і анаеробами (Белянин В.Л., 1998; Леонтьєв В.К., 2001). В останній час особливо значну поширеність набули тяжкі вісцеральні та генералізовані форми кандидозних уражень (Малий В.П., 2002). Серед загальних факторів ризику розвитку орального кандидозу суттєвого значення набуває хронічна урогенітальна патологія (ХУГП), де серед первинних чинників також превалюють гриби роду Candida (Алекешева Л.Ж., 2004), тому можлива одночасна колонізація СОПР (Мірзабалаєв А.К., 2004), що ускладнює лікування поєднаного ураження.
Питання особливостей клінічного перебігу та лікування кандидозного стоматиту у жінок із ХУГП кандидозної етіології до теперішнього часу не вивчені.
Відомо, що розвиток кандидозу СОПР в багато чому залежить від імунного статусу організму (Воєводін Д.А., 2005; Димніч Л.О., 2006), що є підставою для обов’язкового призначення при лікуванні препаратів-імунокоректорів.
Відсутність диференційованого підходу до лікування кандидозного стоматиту із супутньою ХУГП призводить до низької терапевтичної ефективності, постійного виникнення рецидивів ХУГП, розвитку резистентності збудників до протигрибкових препаратів у зв’язку з їх емпіричним та нераціональним використанням (Сергеев Ю.В., 2003).
У зв’язку з цим набуває актуальності пошук нових препаратів з антигрибковим механізмом дії, серед яких препарат «Гівалекс», який має протизапальну, протимікробну та протибольову активність. Також значну зацікавленість представляють пробіотики, що мають подвійну дію: відновлюють природний бактеріоциноз людини та стимулюють захисні імунні механізми.
Враховуючи наведене, актуальність обраного наукового напрямку зумовлена комплексним підходом до визначення клінічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей, притаманних різним формам кандидозного стоматиту у жінок з ХУГП кандидозної етіології на підставі чого будуть розроблені диференційовані патогенетично обґрунтовані підходи до їх лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри терапевтичної стоматології ІС НМАПО імені П.Л.Шупика: «Патогенетичне обґрунтування нових підходів до лікування генералізованих захворювань тканин пародонта, кандидозного ураження слизової оболонки порожнини рота та карієсу і його ускладнень» (№ ДР 0106U000403). Здобувач є співавтором окремого фрагменту вищевказаної теми.
Мета дослідження – підвищення ефективності лікування кандидозного стоматиту у жінок із ХУГП грибкового походження, шляхом застосування диференційованої комплексної терапії, що базується на особливостях мікробіологічних та імунологічних змін, притаманних різним формам кандидозного ураження СОПР.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати частоту виникнення та особливості клінічних проявів кандидозного стоматиту у жінок із ХУГП грибкового походження.
2. Провести бактеріологічне та мікроскопічне дослідження слизової оболонки (СО) порожнини рота у жінок із ХУГП грибкового походження для визначення стану кандидозу чи кандидоносійства у порожнині рота.
3. Виявити особливості мікробіоценозу різних біотопів організму жінок (порожнина рота, піхва, кишечник) хворих на кандидоз із супутньою ХУГП грибкового походження.
4. Визначити стан імунної системи у жінок хворих на кандидоз СОПР із ХУГП грибкового походження.
5. Вивчити механізм дії препарату «Гівалекс» та розробити схему його застосування при місцевому лікуванні кандидозу СОПР.
6. Обґрунтувати і розробити диференційовані підходи до лікування жінок, хворих на кандидоз СОПР із ХУГП грибкового походження залежно від форми орального кандидозу та визначити їх ефективність.
Об’єкт дослідження – слизова оболонка порожнини рота хворих із ХУГП грибкового походження, посіви та мазки-відбитки з ділянок уражень на СОПР, ротова рідина, венозна кров.
Предмет дослідження – особливості клінічних проявів та патогенезу кандидозного ураження СОПР у хворих із ХУГП, оцінка ефективності диференційованого підходу до їх лікування.
Методи дослідження: клінічні – для вивчення частоти та особливостей клінічних проявів кандидозу на СО в порожнині рота у жінок з ХУГП; лабораторні (мікробіологічні, імунологічні) – для об’єктивного підтвердження діагнозу кандидоз СО, визначення індивідуальної чутливості грибів до антимікотичних препаратів, визначення індивідуальної чутливості до імунокоректорів, та оцінки ефективності лікування при використанні розроблених методів терапії; статистичні – для визначення статистичної достовірності отриманих результатів в клінічних і в лабораторних дослідженнях.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі єдиного методологічного підходу проведене комплексне клінічне, мікробіологічне та імунологічне обстеження хворих із ХУГП, що дозволило встановити у них частоту виникнення, клінічні форми та особливості перебігу кандидозного ураження СОПР. Визначено значення стоматологічного статусу жінок у розвитку рецидивів ХУГП.
Показано, що для верифікації діагнозу кандидоз СОПР необхідно не тільки визначити кількість колоній грибів роду Candida albicans (> 3 lg КУО/мл), але й провести бактеріоскопію мазків-відбитків з глибоких шарів СОПР з метою виявлення ознак інвазії Candida albicans на СОПР.
Вперше визначена сукупна роль у розвитку кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП особливостей мікробіоценозу різних біотопів ПР (щока, язик), імунологічних порушень клітинного та гуморального імунітету, а також супресії місцевого імунітету.
Вперше проведене вивчення вмісту S IgA, IgA, IgG та фагоцитарного індексу (ФІ) і фагоцитарного числа (ФЧ) у ротовій рідині жінок з кандидозом СОПР із ХУГП засвідчило, що вірогідно знижена концентрація S IgA при підвищеному рівні IgA та IgG, на фоні зниженого фагоцитозу свідчить про наявність бактеріального інфікування СО.
Вперше доведено, що серед різних біотопів (ПР, піхва, кишечник) організму жінок саме кишечникє джерелом високовірулентних штамів грибів з наявністю R-варіантів, що має провідне значення у генералізації кандидозної інфекції.
Вперше встановлено, що антимікотичний та імунокорегуючий механізми дії препарату «Гівалекс» залежать від його розведення та часу використання(Пат. 24038, Пат. 24039, опубліковано 11.06.2007, бюл. № 8).
Розроблено нові патогенетично спрямовані методи лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП, що передбачають диференційоване системне та місцеве використання етіотропної антимікробної терапії («5-НОК», «Ністатин», «Гівалекс»), імуномоделюючих препаратів («Імунофан», «Ербісол», «Траумель-С») у комбінації з пробіотичними засобами («Симбітер-2», «Симбітер концентрований»).
На підставі проведених клінічних, мікробіологічних та імунологічних досліджень вивчена і встановлена доцільність і ефективність нового методичного підходу та оптимальної лікарської тактики у хворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП.
Доведено високу клінічну ефективність застосування підтримувальної терапії на етапах реабілітації хворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП.
Практичне значення одержаних результатів . Отримані дані про особливості патогенезу та клінічного перебігу різних форм кандидозного стоматиту СОПР. Визначені фактори ризику виникнення кандидозного стоматиту у жінок з ХУГП кандидозної етіології слугують основою для прогнозування та планування лікування кандидозного стоматиту СОПР. Рекомендовані лабораторні (мікробіологічні та імунологічні) методики для комплексної оцінки стану хворих. Вивчення клінічної ефективності розроблених схем лікування та підтримуючої терапії із паралельним дослідженням мікрофлори різних біотопів організму (ПР, піхва, кишечник), із показниками системного клітинного та гуморального імунітету у комплексі з місцевим імунітетом вказують на їх патогенетичну обґрунтованість та дозволяють рекомендувати для впровадження у стоматологічну практику.
Результати дисертаційних досліджень наведені у методичних рекомендаціях та у інформаційному листі і впроваджені в навчальний процес кафедри терапевтичної стоматології, кафедри стоматології ІС НМАПО імені П.Л. Шупика, в лікувальну роботу стоматологічної поліклініки НМУ імені О.О. Богомольця, Вишгородської районної стоматологічної поліклініки, стоматологічної поліклініки ІС НМАПО імені П.Л. Шупика, стоматологічного відділення Державного закладу «Клінічна поліклініка № 1» ДУС, Київської міської центральної басейнової поліклініки.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим завершеним дослідженням. Автор самостійно здійснив літературний пошук, систематизував та проаналізував наукову літературу за обраною темою, провів клінічні, мікробіологічні та імунологічні дослідження. Самостійно зібрав клінічний матеріал, проаналізував та узагальнив отримані результати. Під керівництвом наукового керівника сформульовані мета та завдання дисертаційного дослідження, а також основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації та автореферат написані автором особисто.
Лабораторні дослідження проведені у Науково-дослідному інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (спільно з к.біол.н. Лісяною Т.О.), та в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України (спільно з д.мед.н., проф. Поліщук О.І.). Імунологічні дослідження проведені в лабораторії імунології Інституту проблем патології НМУ імені О.О. Богомольця (спільно з головним науковим співробітником, д.біол.н., Бичковою Н.Г.)* .
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорено на науково-практичній конференції молодих вчених НМАПО імені П.Л. Шупика (2005), конференції «Український міжнародний стоматологічний салон Осінь, 2005», міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті М.А. Кодоли (2004, 2006), на ХI ювілейному міжнародному конгресі студентів і молодих вчених, присвяченому 50-річчю заснування Тернопільського ДМУ (2007), міжнародній науково-практичній конференції «Стоматология – вчера, сегодня, завтра», присвяченій 40-річчю кафедри стоматології, терапевтичної та дитячої стоматології ХМАПО, пам’яті проф. В.А. Нікітіна (2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з яких 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 публікацій у наукових збірниках, матеріалах та тезах конференцій і з’їздів, 2 патенти на корисну модель, 1 методичні рекомендації, 1 інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена на 150 сторінках комп’ютерного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що містить 220 джерел (126 написаних кирилицею та 94 – латиницею). Робота ілюстрована 41 таблицею, 6 рисунками, 2 виписками із історій хвороби.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Об’єкт та методи дослідження. Відповідно до задач дослідження було обстежено 127 жінок віком від 21 до 60 років. Із загальної кількості обстежених 103 жінки (81,1 %) звернулися за терапевтичною допомогою на кафедру терапевтичної стоматології ІС НМАПО імені П.Л. Шупика, а 24 (18,8 %) знаходились на стаціонарному лікуванні у НДІ ПАГ АМН України.
Клінічне обстеження пацієнтів складалося зі збору анамнезу життя та розвитку захворювання, ретельного огляду СОПР, після чого пацієнти були розподілені на чотири групи в залежності від клінічних проявів кандидозу:
I – жінки з хронічним кандидозом СОПР без ХУГП ( 29 чол.): підгрупа (п/гр) 1.1. – хронічна гіперпластична форма (10 чол.); п/гр 1.2. – хронічна атрофічна форма (19 чол.); II –жінки з ХУГП грибкового походження без клінічних проявів кандидозного стоматиту (24 чол.); III – жінки із кандидозним ураженням СОПР і супутньою ХУГП (54 чол.): п/гр 3.1. – хронічна гіперпластична форма (25 чол.); п/гр 3.2. – хронічна атрофічна форма (29 чол.); IV (контрольна група) – жінки які звернулися з метою санації порожнини рота (20 чол.).
Верифікація діагнозу базувалася на результатах мікроскопічного та культурального дослідження біотопів ПР (щока, язик), піхви, кишечника з послідуючою видовою ідентифікацією та визначенням ступеня кількісного засіменіння матеріалу (Турьянова М.Х., Каппа М., 1995). Ідентифікацію виділених культур бактерій визначали за морфологічними, тинкторіальними, біохімічними властивостями (Хоулт Дж., Криг Н., 1997; Веант Р., Мосс У., 1999); ідентифікацію штамів грибів – згідно з рекомендаціями Саттон Д., Фотергилл А., 2001. Проводили визначення протеолітичної активності штамів грибів (Додатко Т.А., Киприанова Е.А., 1989), адгезивної активності (Бриліс, 1983), чутливості штамів до антимікотичних препаратів (Поліщук О.І., Колтукова Н.В., 1999).
Імунологічне обстеження хворих включало: загальний аналіз крові; кількісну оцінку Т- та В- ланок імунітету за допомогою непрямого імунофлюорисцентного методу з використанням моноклональних антитіл (виробництва ЗАТ «Сорбент» Росія) проти антигенів лімфоцитів СD3, СD4, СD8, СD16, СD22; визначення функціональної активності Т-лімфоцитів за допомогою реакції бластотрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаглютинином (ФГА) («Wellcome Burroughs») морфологічним методом (Копелян И.И., Григорьева М.П., 1972); визначення функціональної активності В-лімфоцитів – за продукцією сироваткових IgG, IgA, та IgM (Mancini G., Carbonare A., 1965); дослідження субпопуляції активованих Т-лімфоцитів та СD2+ клітин (Horowitz S., Groshong T., 1975); визначення концентрації циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) в сироватці крові – з використанням поліетіленгликолю (ПЕГ-6000) на мікроспектрофотометрі «Specol-21» (Німеччина) при довжині хвилі 450 Н (Haskova V., Kastik J., 1977); визначення вмісту інтрелейкінів (Іл-1в, Іл-4) та фактору некрозу пухлини (ФНП) за інструкцією виробника; визначення фагоцитарної активності (ФА) нейтрофілів – за ступенем поглинання часток латексу із обчисленням фагоцитарного індексу (ФІ) Гамбурга та фагоцитарного числа (ФЧ) Райта і постановкою навантажувальних тестів з імуномодуляторами (Передерий В.Г. із співавт., 1995).
Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за індексом Грін-Вермільона, інтенсивність ураження зубів карієсом – за індексом КПВ. Визначали швидкість слиновиділення та в’язкість слини (Грачева Н.В., 1999).
Комплексне лікування 127 хворих на кандидоз СОПР складалось із загального та місцевого. Серед загальних рекомендацій – призначення раціональної дієтотерапії. Місцеве лікування у всіх групах починалось з проведення повної санації порожнини рота та професійної гігієни з наданням рекомендації щодо чищення зубів зубною пастою «Пародонтакс», яка в своєму складі містить екстракти лікарських трав та бікарбонат натрію.
Враховуючи особливості клінічної картини кандидозного ураження СОПР, були розроблені дві схеми застосування препарату «Гівалекс». Показання до I-ої – гіперпластична форма, при якій «Гівалекс» протягом перших 5 днів застосовують для ротових ванночок у розведенні 1:4 двічі на день, у послідуючі 7-10 днів в розведенні 1:32. Показання до II-ої схеми – атрофічна форма, або кандидоносійство на СОПР. «Гівалекс» протягом перших 5 днів застосовують для ротових ванночок в розведенні 1:8 двічі на день, у послідуючі 7-10 днів – в розведенні 1:32.
Антимікотичний препарат призначали згідно індивідуальної чутливості грибів роду Candida, виділених із СОПР («5-НОК» у 88,2 %, «Ністатин» у 51,9 %). Імунокорегуючий препарат – згідно індивідуальної чутливості до імунокоректорів («Імунофан» у 76,8 %, «Ербісол» у 63 %, «Траумель-С» у 59,4 %).
Схема призначення пробіотику «Симбітер» – в залежності від генералізації кандидозної інфекції: I група – «Симбітер концентрований» – по 1 дозі на ніч, у вигляді ротової ванночки (30 днів). II та III групи – «Симбітер-2» по 1 дозі на добу per os вранці та 1 дозі на ніч у вигляді ротової ванночки (30 днів). Додатково – вагінальні свічки «Вагілак» (призначалися лікарем-гінекологом).
Всім хворим призначали комплекс полівітамінів: «Квадевіт», або «Дуовіт» – 30 днів за схемою, антигістамінні засоби: «Телфаст», або «Кларитин», а також седативні препарати: «Персен», або «Ново-Пассит» за схемою загальним курсом 14 днів.
Підтримувальна терапія на етапі реабілітації хворих всіх груп: через 6 та 12 міс. – пробіотик «Симбітер» – за вказаними схемами, курсом 10 днів, ротові ванночки «Гівалекс» у розведенні 1:8 двічі на день протягом 5 днів.
За критерії ефективності лікування були обрані клінічні показники: зменшення і зникнення болю, свербіння, печіння, сухості, стягнутості СОПР, а також відсутність рецидивів у перебігу ХУГП. Додатковими об’єктивними показниками ефективності лікування були результати мікробіологічних та імунологічних досліджень.
Статистичну обробкуотриманих результатів проводили на персональному комп’ютері Intel Pentium з визначенням моментів випадкових величин та оцінювали за t-крітерієм Стьюдента (Мінцер О.П., Вороненко Ю.В., 2003).
Результати дослідження та їх обговорення. За результатами медичного анамнезу було встановлено, що давність ХУГП кандидидозної етіології у жінок II та III групи становила від 5 до 14 років. Зі збільшенням віку досліджуваних (старше ніж 35 років) зростає кількість жінок з тривалістю ХУГП від 5 до 10 та більше ніж 10 років. При цьому 86 % жінок відмічали часті рецидиви захворювання – до 4-6 разів на рік. Тобто ХУГП має постійно рецидивуючий характер, що вказує на недостатню ефективність раніше проведеного лікування.
При об’єктивному клінічному дослідженні СОПР у жінок з ХУГП кандидозне ураження було виявлено у 72,9 % (III група), тоді як у 27,1 % клінічних випадків (II група) симптомів, що характерні для кандидоза ПР виявлено не було.Аналіз виявлених скарг у пацієнток із кандидозом СОПР (I група) та кандидозом СОПР із супутньою ХУГП (III група) показав, що при
8-09-2015, 22:21