МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені М.І. ПИРОГОВА
АНТОНЕЦЬКА НАТАЛІЯ БОРИСІВНА
УДК618.177–089.888.11–06:618.1:616.982.2:579.887
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДДЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ЛАПАРОСКОПІЇ ТА ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ В ЖІНОК ІЗ МІКОПЛАЗМОЗОМ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Вінниця – 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Юзько Олександр Михайлович,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Беседін Віктор Миколайович,
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;
доктор медичних наук, професор
Мазорчук Борис Федорович,
Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.
Захист відбудеться «_21___»__жовтня_____2008 року о _12_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
Автореферат розісланий «_19_»_вересня___2008р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Урогенітальний мікоплазмоз відноситься до розповсюджених інфекцій сечостатевого тракту серед жінок репродуктивного віку та перебігає у вигляді уретритів, циститів, вульвовагінітів, бартолінітів, ендоцервіцитів з подальшими ускладненнями у вигляді сальпінгітів і оофоритів в 15–40% (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003). У 10–16% хворих можливо безсимптомне носійство (Л.А. Быстров, 2006; М.А. Башмакова и соавт., 2006). До урогенітальних відносять 5 видів мікоплазм: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma fermentans, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma penetrans. Найчастіше при урогенітальних інфекціях знаходять – Ureaplasma urealyticum та Mycoplasma hominis, решта зустрічаються рідко. Мікоплазми відносять до умовно патогенних мікроорганізмів, вони здатні викликати виражені патологічні зміни запального характеру з формуванням тривалоперсистуючої інфекції та торпідним перебігом з вираженими аутоімунними ускладненнями (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003).
Неодноразово автори (В.И. Кулаков, Б.В. Леонов, 2002; В.М. Запорожан, Р.В. Соболєв, 2003) звертали увагу на роль молікутів при безплідді та необхідність діагностики і лікування даної інфекції. Існує ризик зменшення ефективності програм допоміжних репродуктивних технологій інфікованої пари та лапароскопічного лікування безпліддя (В.М. Беседін, 2004; В.И. Кулаков и соавт., 2005; О.А. Таран, Б.Ф. Мазорчук, 2005; Л.А. Быстров, 2006).
Клінічна ефективність лікування мікоплазмозу із застосуванням сучасних етіотропних препаратів з урахуванням чутливості збудника складає за даними різних авторів 65–80% (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003), що стало підставою для переоцінки традиційних підходів у лікуванні досліджуваної патології та включення до комплексної терапії препаратів імунотропної дії (Л.А. Быстров, 2006). Впровадження ефективних методів діагностики та лікування безпліддя, спричиненого мікоплазмозом, потребує подальшої розробки.
Все вищезазначене стало підставою щодо проведення наукових досліджень в цьому напрямку з метою досягнення зменшення захворюваності жінок на безпліддя, яке пов’язане із запальними захворюваннями геніталій, спричиненими молікутами.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика на тему: «Розробка, обґрунтування та впровадження методів діагностики, лікування та профілактики порушень репродуктивної системи у дівчат та жінок, а також при патологічних станах в перинатальному періоді» (№ державної реєстрації 01.07 U 000123). Тема дисертації затверджена на засіданні експертної комісії АМН та МОЗ України «акушерство та гінекологія» (протокол № 2 від 25.05.2007).
Мета роботи – підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом шляхом оптимізації діагностичних та лікувальних заходів при використанні лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати частоту виявлення мікоплазменної інфекції в піхві та цервікальному каналі у жінок із безпліддям трубного походження.
2. Дослідити частоту виявлення мікоплазменної інфекції в маткових трубах у жінок із безпліддям трубного походження під час лапароскопії.
3. Визначити особливості лапароскопічної картини стану матки та додатків у жінок з безпліддям трубного походження та мікоплазмозом.
4. Вивчити стан вродженого неспецифічного (природного) та набутого (адаптивного) специфічного імунітету в жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом.
5. Впровадити альтернативний спосіб корекції імунного статусу та лікування мікоплазмозу до лапароскопії та після операції в жінок із безпліддям трубного походження.
6. Оцінити ефективність запропонованого комплексу лікувальних заходів в поєднанні з використанням лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій при лікуванні безпліддя трубного походження в жінок із мікоплазмозом.
Об’єкт дослідження – жінки з безпліддям та мікоплазмозом, які оперовані лапароскопічно; жінки контрольної групи без мікоплазмозу із збереженою репродуктивною функцією.
Предмет дослідження – генітальне інфікування мікоплазмами, показники вродженого неспецифічного (природного) та набутого специфічного (адаптивного) імунітету, лапароскопічна хірургія при безплідді трубного походження, її ефективність, діагностичні швидкі тести, реабілітаційна терапія.
Методи дослідження – клінічнічно-лабораторні (культуральний, експрес-тест, ІФА для виявлення антитіл, імунологічний), інструментальні (УЗД, лапароскопія) та статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів. Результати дослідження, які отримані при комплексному вивченні мікоплазменної колонізації вагіни, цервікального каналу та маткових труб, імунного статусу та функціонального стану репродуктивної системи жінок із безпліддям трубного походження свідчать про специфічний вплив мікоплазмозу на місцевий та системний імунітет.
Вперше нами проведено оцінка ефективності діагностики мікоплазменної колонізації маткових труб з допомогою швидких цито-тестів під час лапароскопії з контролем культуральним методом та ПЛР.
На основі проведених нами оригінальних досліджень розроблена комплексна програма підвищення ефективності допоміжних репродуктивних технологій у пацієнток із безпліддям трубного походження в програмі запліднення in vitro після лапароскопічних операцій (патент на корисну модель № 31384 «Спосіб лікування урогенітального мікоплазмозу та уреаплазмозу у жінок з безпліддям» від 10.04.2008 р.). Вперше комплексно оцінено ефективність запропонованого лікувально-діагностичного комплексу у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, що включав лапароскопічні операції та підтвердження мікоплазменної інфекції інтраопераційно із використанням швидких цито-тестів та культурального методів, специфічну протиінфекційну та імуномоделюючу терапію, а також допоміжні репродуктивні технології.
Практичне значення одержаних результатів. Впроваджена нова патогенетично обґрунтована тактика лікування в жінок із безпліддям трубного походження асоційованим з мікоплазменною інфекцією, що дозволило підвищити ефективність лапароскопічних операцій та допоміжних репродуктивних технологій. Розроблено алгоритм дослідження і визначені перспективи відновлення фертильності жінок із безпліддям трубного походження асоційованим з мікоплазмозом, доведена необхідність застосування нових засобів імунокорекції та антибактеріальної терапії.
Результати дослідження та діагностично-лікувальний алгоритм впроваджено у роботу Буковинського центру репродуктивної медицини та гінекологічних відділень вузлової клінічної лікарні ст. Чернівці та Хмельницької обласної клінічної лікарні. Теоретичні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології № 1 і кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.
Особистий внесок здобувача. Планування та проведення всіх досліджень виконано за період з 2004 по 2008 рр. Автором разом із науковим керівником обрано тему, визначено мету та напрямки проведення досліджень. Здобувачем проаналізовано дані літератури з цього питання, проведено інформаційний пошук. Власноруч проведено набір і обробку фактичного матеріалу, сформульовано основні наукові положення та висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи та виступи. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо дисертантом або з його участю. Автором особисто проведено лікування безпліддя, спричиненого мікоплазменною інфекцією до застосування програм допоміжних репродуктивних технологій, оцінено ефективність запропонованого лікувального комплексу.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на конференціях: «Допоміжні репродуктивні технології: сучасність та перспективи» (Київ, 2006); «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2007); «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2007); «Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя» (Київ, 2007); «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (Харків, 2007); Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2008).
Публікації.
За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 6 наукових робіт, 5 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 1 тези – у матеріалах з’їзду та отримано патент на корисну модель
Обсяг та структура дисертації.
Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який вміщує 261 бібліографічних описів, із них – 181 кирилицею та 80 латиницею. Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 3 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 жінок, із них 100 жінок основної групи (ОГ) із безпліддям трубного походження, оперованих лапароскопічно, та 50 жінок контрольної групи (КТ), які були соматично здорові, без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функцією. Основну групу, в залежності від перебігу запального захворювання органів малого тазу, було розподілено на 2 групи: І – 32 жінки із безпліддям трубного походження з гострим перебігом ЗЗОМТ; ІІ – 68 жінок із безпліддям трубного походження та хронічним перебігом ЗЗОМТ. Залежно від перебігу запального процесу та застосованого лікувального комплексу жінок ОГ було розподілено на 4 підгрупи: ІА – 16 жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з гострим перебігом ЗЗОМТ, які отримували запропонований комплекс лікувальних заходів: вільпрафен по 500 мг 2 р/день – 7 днів, ліастен 5 мл в/м № 3 та віферон св. per. rect. № 12; ІБ – 16 жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з гострим перебігом ЗЗОМТ, які отримували традиційний комплекс лікувальних заходів; IIА – 34 жінки із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з хронічним перебігом ЗЗОМТ, які отримували запропонований нами комплекс лікувальних заходів: вільпрафен по 500 мг 2 р/день – 10 днів та ліастен 5 мл в/м № 5 та віферон per. rect. № 12; IIБ – 34 жінки із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з хронічним перебігом ЗЗОМТ, які отримували традиційний комплекс лікувальних заходів. На першому етапі проведено клініко-статистичний аналіз медичної документації. При цьому були застосовані: клінічні, лабораторні (культуральний, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), експрес-тест для визначення антигену мікоплазм та уреаплазм, імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл, імунологічний (Т, В та 0-лімфоцити, lg A, M та G, ЦІК, ФГА, ТК), інструментальні (ультразвукова діагностики (УЗД) на апараті «HAWK 2102 EXL», лапароскопія) та статистичні методи дослідження. Засіданням експертів КЕ НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України прийнято рішення – схвалити вищезазначене клінічне дослідження, яке відповідає сучасним етичним нормам та принципам щодо проведення клінічних досліджень (протокол засідання КЕ № 2(37) від 04.02.2008). Лапароскопію проводили під ендотрахеальним наркозом за загальноприйнятою методикою з використанням обладнання фірми «Karl Storz» (Німеччина). Для оцінки спайкового процесу у малому тазі використовували класифікацію аднексальних спайок Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й спрогнозувати можливість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією (J.Donnez et all. 1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, при 2 ступені – повна непрохідність дистального відділу без збільшення діаметру, при 3 ступені – повна оклюзія маткових труб з розширенням ампулярного відділу до 2,5 см і при 4 ступені – з розширенням понад 2,5 см. Інтраопераційно для діагностики мікоплазмозу ми використали цито-тест «Міко-скан» та «Уреа-скан» на мікоплазми – швидкий імунохроматографічний експрес-тест для якісного визначення загального антигену M. hominis, U. urealyticum у мазках з метою діагностики мікоплазменної інфекції впродовж 10 хвилин.
Результати досліджень та їх обговорення. Вік жінок, включених у дослідження, коливався від 20 до 44 років, складав у середньому 28,6 ± 4,7 років і достовірно не різнився між сформованими групами хворих (р>0,05).
Жінки обох груп хворіли на гострі респіраторні вірусні захворювання (дитячі інфекції, грип, ангіна та ін.). В ОГ жінок дані захворювання виявлені в 60 випадках (60,0±6,2%), а в КГ – лише у 15 (30,0±3,4%), тобто, в 2,0 рази менше (р<0,05).
Соціальна зайнятість жінок була майже однаковою. Серед обстежених жінок ОГ службовці становили 35,0±4,7%, домогосподарки – 45,0±4,9%, робітниці – 15,0±1,5%, студентки – 5,0±0,5%. В КГ службовці склали 25,0±2,5%, домогосподарки – 14,0±3,3%, робітниці – 2,0±1,2%, студентки – 9,0±2,2% (р>0,05).
Звертає на себе увагу, що в жінок ОГ частіше зустрічалась вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба І–ІІ ступеня, патологія шлунково–кишкового тракту (хронічний гастрит, синдром подразненого кишківника) ніж у жінок контрольної групи (р>0,05).
У жінок обох груп кількість абортів, в цілому, суттєво не відрізнялась. Меншою була кількість родів у жінок ОГ в порівнянні з контрольною (р<0,05). Слід зауважити, що ОГ сформовано з жінок із безпліддям, у частини з яких воно було вторинним.
Таким чином, аналізуючи наведені вище дані щодо клінічної характеристики обстежених жінок, слід зробити висновок, що пацієнтки ОГ з безпліддям трубного походження в цілому не відрізнялись від жінок КГ. Це дало нам можливість надалі обстежити їх спеціальними лабораторними та інструментальними методами, враховуючи репрезентативність даних груп.
За позитивним анамнезом наявності мікоплазменної інфекції при культуральному методі діагностики було відібрано 100 історій жінок із безпліддям трубного походження, яким проводилась лапароскопія для подальшого дослідження. Первинне безпліддя мало місце у 43 (43,0%), вторинне – у 57 (57,0%) хворих ОГ. Тривалість безпліддя у шлюбі в обстежених жінок коливалась від 1,5 до 14,7 років і, в середньому, становила 8,1±1,4 років. Оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу були проведені у 67 (67,0%) хворих ОГ і у 39 (78,0%) – в КГ. Частіше в ОГ спостерігалась апендектомія (30,0% в ОГ та 16% в КГ), тубектомія (13,0%), оваріоектомія (2,0%), аднексектомія та цистектомія (по 1%), адгезіолізис та сальпінгонеостомія (по 4%). У 7 (7,0%) хворих ОГ в анамнезі були оперативна та/або діагностична лапароскопії.
Менархе у жінок основної групи встановилось, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відповідає віковій нормі регіону і суттєво не відрізнялось від часу появи менархе у жінок контрольної групи. Регулярний ритм менструацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р>0,05 порівняно з КТ). В жінок ОГ частіше зустрічались гіперменорея і поліменорея, (відповідно 17,0% та 12,0%). У всіх жінок ОГ в анамнезі були вказівки на ЗЗОМТ, у 32 (32,0%) – післяабортні і післяпологові гнійно–септичні ускладнення. У 71,0% жінок ОГ були кольпіти різної етіології. В анамнезі у жінок ОГ нами констатована висока частота невиношування вагітності, що може вказувати на наявність перенесених ЗЗОМТ. Важливим є те, що у 6,0% хворих ОГ мали місце післяпологові, а у 26,0% – післяабортні ускладнення запального характеру.
Дані загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагулограма, тощо) у обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізнялись від показників КГ.
У 20 (20,0%) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому у половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом.
На момент звернення у клініку лише 25 (25,0%) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред’являли. Скарги на значні по об’єму та тривалі менструальні виділення пред’являли 30 (30,0%) жінок. Альгодисменорея спостерігалась у 33 (33,0%) жінок. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювали 41 (41,0%) жінка. У 30 (30,0%) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю.
Гінекологічне обстеження виявило ектропіон у 11 (11,0%), ерозію шийки матки – у 18 (18,0%), кольпіт – у 41 (41,0%) жінки. У 30 (30,0%) жінок виявлена обмежена рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в ділянці додатків матки. В 3 (3,0%) жінок пальпувались м’яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утвори.
При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0%) жінок ОГ. З них 2 (2,0%) жінки належали до І підгрупи. Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0%) жінок ОГ.
Дані анамнезу свідчать, що гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 14 жінок ОГ, цистіт – у 13 (3,0%). В цілому у всіх хворих ОГ було 27 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. «Первинних» пацієнток на обстеженні та лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 32 (32,0%). Раніше з приводу запальних захворювань органів малого тазу лікувалась 46 (46,0%) жінка.Не було діагностовано генітальне інфікування у 13 (13,0%) жінок при проведених раніше обстеженнях на ЗЗОМТ. Частота ураження мікоуреаплазменною інфекцією серед жінок ОГ, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 40,0%. Провівши аналіз попереднього лікування ЗЗОМТ у жінок з безпліддям, нами виділені фактори, які могли зумовити неефективність лікування вказаних захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 18 (18,0%) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація первинного джерела інфікування – 9 (9,0%), недотримання принципів лікування змішаних генітальних інфекцій – 21 (21,0%), нехтування обов’язковим правилом обстеження і лікування статевого партнера – 12 (12,0%) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефективності проведеного лікування – 17 (17,0%) жінок.
Наступним діагностично-лікувальним етапом у жінок з безпліддям трубного походження була лапароскопія: у
8-09-2015, 22:37