МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАШТАЛЬЯН МАРИНА МИХАЙЛІВНА
УДК 618.145-007.61: 618.14-089.819.8
ГІСТЕРОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ
В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ПОЄДНАНИМИ ГІПЕРПЛАСТИЧНИМИ ПРОЦЕСАМИ
ЕНДО- ТА МІОМЕТРІЯ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття вченого ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Гладчук Ігор Зіновійович, Одеський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №1.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Татарчук Тетяна Феофанівна, ДУ ІПАГ АМН України, заступник директора з наукової роботі, завідуюча відділенням ендокринної гінекології доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович, Одеський обласний медичний центр МОЗ України, завідувач відділу гінекології.
Захист відбудеться 27.02. 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров.,
2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров.,
3).
Автореферат розісланий 26.01. 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02
кандидат медичних наук Т.В. Стоєва
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Актуальність проблеми вдосконалення лікування хворих з поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія обумовлена передусім тим, що цей вид патології - один із найбільш частих (16-25%) у практиці лікаря-гінеколога, особливо серед жінок пременопаузального віку (Запорожан В.М., Цегельський М.Р., 2002; Татарчук Т.Ф., Бурлака Е.В., 2003; Brun J. L., Descat E., 2006).
Хоча у частини хворих гіперпластичні процеси ендо- та міометрія (ГПЕМ) можуть не супроводжуватися клінічними проявами та не потребувати спеціального медикаментозного чи хірургічного втручання, у більшості випадків вони проявляються мено- та метрорагіями, які призводять до анемізації жінки, мають ризик переродження у злоякісні форми та виникнення багатьох інших ускладнень (некроз міоматозного вузла, народження міоматозного вузла тощо). У пацієнток пременопаузального віку, анамнез яких обтяжений супровідною екстрагенітальною патологією, не завжди можливе використання медикаментозного гормонального лікування, яке нерідко має тимчасовий чи недостатній ефект (Гладчук І.З., 1992). Тим же часом варіант радикального органовтрачаючого лікування – гістеректомії - через експансивність, ризик розвитку ранніх чи пізніх післяопераційних ускладнень, психологічних наслідків втрати органа та з багатьох інших причин також не в усіх випадках може бути успішно використаний (Грищенко Я.В., Азиева А.А., 2003; Воngегs M. Y., Mol B. W., 2004).
Найбільше питань щодо вибору тактики лікування у практикуючого лікаря виникає при поєднанні гіперплазії, поліпів ендометрія, міоми матки та аденоміозу (Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., Киселев С.И., 2001; Борода А.Д., 2003).
Тому питання розробки органозберігаючих методів хірургічного лікування з використанням гістероскопії сьогодні є надзвичайно актуальним (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2001; Каппушева Л.М., 2000; Грищенко Я.В., Азиева А.А., 2003; Bettocchi S., Nappi L., 2003).
Існують різноманітні як гістероскопічні, так і негістероскопічні ма-лоінвазивні методики лікування гіперпластичних процесів ендометрія: кріодеструкція, балонна термотерапія, система “ВЄСТА”, мікрохвильова техніка тощо. Кожен метод має певні переваги, недоліки й особливостідіїна слизову оболонкуматки(Макаров О.В., Доброхотов Ю.Э., 2000). Проте золотим стандартом надалі залишаються електро-хірургічні гістерорезектоскопічні методики.
Все ще чітко не визначені показання, протипоказання й особливості ведення хворих із ГПЕМ з використанням гістероскопічних методик, не розроблені технічні особливості виконання таких операцій (Радионченко А.А., Вороновская Н.И., 2003; Лізин М.А., Гудивок І.І., Нітефор І.Б., 2003).
Все вищевикладене свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконане дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи ка - федри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету (ОДМУ) “Молекулярно-генетичні та екологозалежні механізми розвитку пухлин репродуктивної системи: шляхи вдосконалення діагностики, лікування та профілактики” (номер держреєстрації 0102U006588).
Робота виконана на базах кафедри акушерства та гінекології № 1 ОДМУ - в 411-му Центральному військовому клінічному госпіталі та в Міській клінічній лікарні № 2.
Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи стало підвищення ефективності лікування хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія шляхом розробки диференційованих показань до використання гістероскопічної абляції та резекції, комбінованої часткової абляції та резекції на основі проведення порівняльної оцінки їх ефективності.
Для реалізації вказаної мети були поставлені такі завдання:
1. Вивчити структуру та частоту зустрічальності поєднаних форм гіперпластичних процесів ендо- та міометрія серед пацієнток гінекологічних стаціонарів.
2. Провести порівняльний аналіз ефективності гістероскопічних операцій з використанням аблятивної, резекційної та комбінованої методик у хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів ендо- та міометрія.
3. Розробити диференційні показання до виконання гістероскопічної абляції, резекції та комбінованої методики у хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів ендо- та міометрія залежно від виду патології, клінічних проявів і віку пацієнтки.
4. Розробити алгоритм гістероскопічного лікування поєднаних гіперпластичних процесів ендо- і міометрія та впровадити його у практику.
Об'єкт дослідження - поєднані гіперпластичні процеси матки.
Предмет дослідження - найближчі та віддалені результати гістероскопічних операцій у хворих із поєднаними гіперпластичними процесами матки.
Методи дослідження - клініко-лабораторні, інструментальні, гісте-роскопічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Одержані результати свідчать, що в структурі гіперпластичних процесів ендо- та міометрія переважає поєднання патології ендометрія.
Розроблено методику техніки гістероскопічної операції, в якій скомбіновано почергове проведення абляції в ділянках вічок маткових труб і резекції решти ендометрія.
Вперше вивчено найближчі та віддалені результати гістероскопічної резекції, абляції та комбінованої методики операції у хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів матки та проведено їх порівняльний аналіз.
Вперше розроблено рекомендації щодо диференційованого використання різних методів гістероскопічної хірургії у жінок із поєднанням гіперпластичних процесів ендо- та міометрія.
Вперше обгрунтована доцільність проведення гістероскопічної абляції ендометрія як методу гемостазу у жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального віку на етапі доопераційного лікування анемії при підготовці до гістеректомії.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано алгоритм гістероскопічного лікування хворих із поєднаними гіперпластич-ними процесами ендо- та міометрія, розроблений на основі диференційованого підходу до використання гістероскопічних електрохірургічних методик, що дозволило оптимізувати тактику обстеження та лікування даної категорії хворих, покращити найближчі та віддалені результати лікування пацієнток, знизити економічні витрати.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовано літературу з обраної теми, проведено інформаційний пошук, аналіз актуальності проблеми. Здобувачем особисто здійснено планування роботи, проведено обстеження хворих, аналіз і систематизацію отриманих під час дослідження матеріалів. Автор брав участь у виконанні 225 операцій, у тому числі в 125 випадках - як хірург. Статистична обробка, формулювання висновків і практичних рекомендацій, публікація основних положень дисертації виконані автором самостійно.
Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на 49-й студентській науковій конференції з міжнародною участю “Фестиваль "Студенческая меди-цинская наука 2001"” (Москва, 2001); Міжнародній конференції молодих вчених та студентів “Санкт-Петербургские научные чтения - 2002” (Санкт-Петербург, 2002); 71-й студентській конференції (Івано-Франківськ, 2002); Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Актуальные проблемы современной медицины 2002” (Мінськ, 2002); Міжнародній студентській конференції “Фестиваль "Студенческая медицинская наука 2002"” (Москва, 2002); Міжнародній студентській конференції “Молодь - медицині майбутнього” (Одеса, 2002); IV Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії з Європейською школою гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003); науково-практичній конференції “Вагінальна хірургія - сьогодні і завтра” (Вінниця, 2005); 13 InternationalCongressoftheEuropeanAssociationfor Endoscopic Surgery (Венеція, Італія, 2005); другій науково-практичній конференції військових хірургів з міжнародною участю “Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних сил України” (Одеса, 2007).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 14 наукових робіт, 3 з яких - у часописах і збірниках, затверджених ВАК України.
Від Державного департаменту інтелектуальної власності України одержано деклараційний патент на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями та 22 рисунками. Список літератури містить 205 джерел, із них 79 вітчизняних авторів та з країн СНД, 126 - іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Під час виконання роботи ретро - та проспективними дослідженнями було охоплено 225 пацієнток, які страждали на мено- та метрорагії. Усі вони були розподілені на три репрезентативні групи. Під час розподілу на групи нами буловикористано рандомізований підхід. Групи хворих утворені відповідно до використаної методики гістероскопічного лікування пацієнток: у першій (I група, n=68) застосовували аблятивну методику, у другій (II група, n=84) - резекційну, у третій (III група, n =73) - комбіновану техніку.
Вік досліджуваних пацієнток коливався від 34 до 58 років (середній вік становив (48,3 ± 3,1) року).
Усім хворим проведено клінічне та лабораторне обстеження згідно з клінічним протоколом, затвердженим наказом Міністерства охорониздоров'я України від 15.12. 2003 № 582. Під час клінічного обстеження вивчали скарги хворих, загальний і акушерсько-гінекологічний анамнез, стан статевої, менструальної та репродуктивної функцій, генеалогічний анамнез тощо. Здійснювали гінекологічне бімануальне дослідження. До операції обов'язково проводили ультразвукове дослідження органів малого таза та гістологічне дослідження ендометрія. Гістероскопію ендометрія виконували застандартними загальноприйнятими методиками (Запорожан В.М., 1999). Для деструкції ендометрія використовували операційний гістероскоп "Elit" фірми "Circon Acmi", CША. Для інвазивних внутрішньоматкових маніпуляцій як розширююче середовище застосовували 5% розчин глюкози.
Статистичний аналіз здійснювали за допомогою програмного продукту компанії StatSoftStatistica5.5. Для порівняння груп і перевірки гіпотези про рівність центрів розподілу у вибірках, що представляли кількісні дані з нормальним розподілом, використовували непарний критерій Стьюдента. У разі непідтвердження припущення про нормальність розподілу кількісних ознак, а також при порівнянні груп за атрибутивними та дискретними ознаками користувалися непарамет-ричними критеріями Манна - Уїтні (для незалежних вибірок) і Вілкоксона (для оцінки динаміки показників у парних рядах). Оцінка взаємного впливу ознак і впливу на частоту їх зустрічальності проведеназа допомогою дисперсійного аналізу в однофакторному дисперсійному комплексі (ANOVA). Для вимірювання сили зв'язку між якісними ознаками з альтернативними наслідками та кількісними ознаками використовували бісеріальний коефіцієнт кореляції rbs. Відмінності вважалися вірогідними при p<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. З метою уточнення структури та частоти розповсюдження гіперпластичних процесів нами було проведено аналіз звітів діяльності закладів охорони здоров'я м. Одеси - 411-го ЦВКГ і МКЛ № 2 за 2003-2005 рр. Встановлено, що серед усіх видів патології у кожної четвертої пацієнтки (25,7%) гінекологічних стаціонарів спостерігаються гіперпластичні процеси матки, з яких у 65,8% виявляються поєднанняїх різнихвидів. За нашими даними, показанням для проведення гістеректомії гіперпластичні процеси ендо- та міометрія є в 73,2% випадків, з них поєднані форми становлять 68,9%.
За період з 2003 по 2005 рр. на базах кафедри акушерства та гінекології ОДМУ виконано 538 гістероскопічних операцій, із них з приводу гіперпластичних процесів матки - 403 (74,9%), більше ніж у половини пацієнток - 225 (55,8%) - з приводу поєднаної патології ендо- та міометрія.
Проведений аналіз виявив, що поєднана патологія широко розповсюджена та часто є показанням для виконання органовтрачаючих травматичних оперативних втручань, що доводить актуальність і важливість пошуку нових ефективних методів органозберігаючої тактики лікування даної категорії хворих.
У 178 (79,1%) з 225 пацієнток було констатовано поєднання двохвидів гіперпластичних процесів, у 43 (19,1%) хворих - трьох видів, ау 4 (1,8%) - усіх чотирьох видів патології. З-поміж них 94 (41,8%) випадки - це поєднання патології ендометрія, 89 (39,6%) - поєднання патології ендо- та міометрія і 42 (18,6%) - патологія міометрія.
Найчастішим варіантом поєднаної патології у нашому дослідженні було поєднання поліпа та гіперплазії ендометрія у 94 (41,8%) пацієнток. Найрідшим - одночасне поєднання усіх чотирьох видів гіперпластичних процесів ендо- та міометрія у 4 (1,8%) хворих (рис.1).
Діагноз до операції був підтверджений результатами морфологічних досліджень. Аденоміоз у включених до дослідження жінок був діагностований на основі клінічних, УЗ - і МРТ-критеріїв і в усіх випадках уразі проведення в подальшому гістеректомії був підтверджений.
Найчастіше при надходженні до стаціонару траплялися скарги на порушення менструального циклу за типом рясних маткових кровотеч під час менструації (менорагії) чи після затримки менструації від 2 до 12 тижнів (метрорагії) у 219 (97,3%) пацієнток; біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота та у попереку - у 126 (56,0%); болісні менструації (альгоменорею) - у 87 (38,7%); безпліддя - у 51 (22,7%); невиношування вагітності - у 25 (11,1%); швидку втому - у 128 (58,7%).
Аналіз виявленої екстрагенітальної патології дозволив встановити, що практично кожна п'ята жінка страждала на захворювання печінки (23,7%), серцево-судинної системи (17,2%) чи ожиріння (11,3%), що збігається з літературними даними (Запорожан В. М, 1999) і не в усіх випадках дозволяє проводити таким жінкам консервативне лікування.
Тривалість захворювання у більшості пацієнток (54,3%) становила 2-3 роки; 196 (87,1%) хворих раніше обстежувалися та лікувалися з приводу даної патології; 100% хворих виконували фракційне лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки, 75 (38,3%) жінкам воно було проведено двічі, а 36 (18,4%) - багаторазово; у 116 (51,6%) пацієнток консервативне лікування не давало ефекту. Це доводить актуальність обраного напрямку пошуку шляхів підвищення ефективності лікування жінок перименопаузального вікуз ГПЕМ.
Гістероскопічну абляціюта резекціюендометрія виконували типовим методом (Запорожан В.М., 1999). Нами була запропонована комбінованатехніка гістероскопічноговтручання,якавключалачасткову абляціюта резекцію ендометрія (Каштальян М.М., 2007). Спочатку колоподібним чи циліндричним електродом у режимі коагуляції при потужності струму 75 Вт проводили абляцію найтонших ділянок - вічок маткових труб, - що знижувало ризик перфорації матки та запобігало потраплянню промивної рідини у черевну порожнину. Потім замінювалиелектрод на петлю та в режимі різання при потужності струму 100-110 Вт виконували резекцію задньої та передньої стінок і дна матки.
При технічних труднощах виконання гістероскопії чи за наявності супровідної патології внутрішніх жіночих статевих органів у 16 пацієнток операції виконували під лапароскопічним контролем чи симультанно.
Найближчі результати втручань були зіставлені в усіх групах. Середня тривалість операцій становила у I групі - (49,5 ± 3,7) хв, у II - (37,5 ± 3,9) хв, у ІІІ - (42,6 ± 4,4) хв. Найбільшатривалість операції відмічалася в І групі, що пояснюється особливостями техніки операції. Дещо більша тривалість операції у ІІІ групі обгрунтовується необхідністю зміни інструментів і режимів струму під час проведення втручань. Вірогідні (p<0,05) відмінності тривалості оперативного втручання відзначалися лише між І та ІІ групами.
Інтраопераційна крововтрата при проведенні всіх гістероскопічних операцій в усіх групах була незначною і не перевищувала 50 мл, окрім випадку резекції субмукозного міоматозного вузла. При проведенні резекції міоми матки інтраопераційна крововтрата становила від 50 до 350 мл.
Хворих виписували на 1-шу-3-тю добу післяопераційного періоду, більшість (78,3%) жінок проводили в стаціонарі 9-24 год.
Комбінована методика дозволила знизити частоту інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень удвічі порівняно з першою групою та практично утричі - з другою. Слід відмітити, що після абляції та застосування комбінованої методики, на відміну від пацієнток, яким проводили резекцію, не спостерігали в післяопераційному періоді болю внизу живота, який виникає внаслідок подразнення очеревини рідиною, що потрапляє під час гістероскопічного втручання в черевну порожнину, оскільки в цих групах операцію починали з абляції вічок маткових труб. Біль спостерігався на 1-шу-2-гу добу післяопераційногоперіоду у 35 (41,7%) пацієнток ІІ групи, у більшості випадків минав самостійно та не потребував додаткового лікування.
Віддалені результати втручань було прослідковано протягом 6– 36 міс після оперативного втручання.
При лікуванні поєднаної гіперплазії ендометрія та міометрія, яка супроводжується мено- і метрорагіями, позитивними результатами вважали досягнення аменореї та гіпоменореї. У нашому дослідженні досягнути ефекту аменореї вдалося у 45 (66,2%) хворих І групи, у 65 (77,4%) пацієнток ІІ групи тау 58 (79,5%) - ІІІ групи. Гіпоменорею констатовано в 17 (25,0%), 14 (16,7%) і 11 (15,1%) випадках відповідно.
Ефектбуввідсутнім у 6 (8,8%) хворих І групи, у 5 (5,9%) - ІІ групи та 4 (5,4%) - ІІІ групи. У 5 (33,3%) із цих хворих розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності, було виявлено аденоміоз у 13(86,7%) жінок, причому у 3 (20,0%) хворих два критерії водночас. Слід відмітити, що відсутність ефекту спостерігали при “глибокому” аденоміозі: у 10 (76,9%) випадках було діагностовано аденоміоз ІІІ стадії, у З (3,1%) - ІІ стадії. Негативнірезультативикористанняпри поєднаних гіперпластичних процесах ендо- та міометрія гістероскопічних хірургічних методик у разі аденоміозу зареєстровано у 13 (18,8%) хворих.
У 3 випадках резекцію субмукозних міоматозних вузлів (діаметр більше 4 см) виконували у два етапи.
У 7 (10,3%) хворих І групи через 3-6 міс було зафіксовано рецидив гіперплазії ендометрія, у 6 (85,7%) ефекту аменореї вдалося досягти післяпроведення повторного втручання. За час спостереження рецидивів міом чи поліпів зареєстровано не було.
Таким чином, ефективність гістероскопії при поєднаній гіперплазії ендо- та міометрія становила від 91,2% у І групі до 94,6% у IIIгрупі (рис.2).
Великою проблемою для лікаря-акушера-гінеколога є проведення гістеректомії у жінок з анемією. Нами був проведений аналіз використання абляції ендометрія для зменшення крововтрати з метою ліквідації постгеморагічної анемії при підготовці до планової гістеректомії залежно від довжини порожнини матки у 60 пацієнток: до І підгрупи увійшли пацієнтки з довжиною порожнини матки
8-09-2015, 21:58