АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ”

ТАРАСЕНКО ОЛЕГ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.8-089:616.832.95:616.721.1-089.168.1-06-034

НЕЙРОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА

КОМПРЕСІЙНОГО РУБЦЕВО-СПАЙКОВОГО ЕПІДУРИТУ

ПІСЛЯ ПОПЕРЕКОВИХ МІКРОДИСКЕКТОМІЙ

14.01.05 — нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ — 2008

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дискогенні нейрокомпресійні синдроми поперекового відділу хребта є однією з основних причин вертеброгенних больових синдромів і, як правило, потребують нейрохірургічного втручання. В загальній структурі нейрохірургічної захворюваності в Україні дискогенні радикуліти в останні роки займають друге місце після ЧМТ та складають 10-12% госпіталізованих хворих. Не дивлячись на впровадження малоінвазивних технологій, зокрема пункційних та ендоскопічних, з позаканальним підходом до грижі диску, поперекові мікродискектомії залишаються „золотим” стандартом в лікуванні дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта (M.J. Yasargil, 1977; W. Caspar, 1977; F. Loew, W. Caspar, 1978; R.W. Williams, 1978, 1986, 1991; D.H. Wilson, J. Kenning, 1979; D.H. Wilson, 1981; T.D. Lowel et al., 1995; A.Kulali, K.von Wild, 1995; М.Є. Поліщук із співавт., 1997, 1998; Є.Г. Педаченко із співавт., 1998; J.A. McCulloch, P.H. Young, 1998; G. Schwetlick, 1998; G.F. Findlay et al., 1998; M.R. Quigdley et al., 1998; К.Б. Певзнер із співав., 1999; M. Smith, 2000; E. Kast et al., 2000; R. Oeljeschlager,G. Lanner, 2000; C.M. Choi et al., 2000 та ін.). За даними Національного інституту здоров’я в США кожен рік виконують 400.000 таких операцій.

Однією з основних проблем в лікуванні дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта залишаються незадовільні результати лікування, обумовлені рядом чинників, серед яких важливу роль відіграє рубцево-спайковий епідурит (перидуральний фіброз) (H. Baba, Q. Chen, 1995; R.G. Cooper et al., 1995; G.R. Cybulsky, 2005). За даними різних авторів, післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит є причиною від 2 до 18% реоперацій (R.G. Cooper et al., 1995; G.R. Cybulsky, 2005; M.D. North, 2005).

В останні роки вважається перспективним застосування методів профілактики розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту під час поперекових мікродискектомій за рахунок застосування різних біологічних субстратів (J.Y. Lee et al., 2006; G.E. Tatsui et al., 2006). Одним з найбільш перспективних визнано застосування гідрофільних гелів під час проведення поперекових мікродискектомій (N. deTribolet et al., 1998; H.P. Richter et al., 2001). Проте, ефективність подібних лікувально-профілактичних втручань не визначена, не простежені найближчі та віддалені результати лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно ініціативної теми в ДУ „Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України” у 2004 році №В/І.К.ІН.02.04 та напрямку наукових досліджень відділення спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії ДУ “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”.

Метою дослідження є підвищення ефективності лікування дискогенних поперекових нейрокомпресійних синдромів за рахунок удосконалення технології мікродискектомії в поперековому відділі хребта із попередженням розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту.

Завдання:

1. Провести аналіз несприятливих результатів поперекових мікродискектомій із визначенням питомої ваги компресійного рубцево-спайкового епідуриту в структурі синдрому невдало оперованого хребта.

2. Вивчити особливості розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту після поперекових мікродискектомій.

3. Вивчити інформаційну значущість інструментальних методів діагностики компресійного рубцево-спайкового епідуриту та визначити оптимальний алгоритм діагностики.

4. Удосконалити технологію мікродискектомії в поперековому відділі хребта з метою профілактики післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту.

Об’єкт дослідження – дискогенні нейрокомпресійні синдроми поперекового відділу хребта, ускладнені рубцево-спайковим епідуритом.

Предмет дослідження – використання гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються, під час проведення мікродискектомії на поперековому рівні.

Методи дослідження:

1. Загальноклінічне та неврологічне дослідження.

2. Сучасні методи нейровізуалізації: МРТ з метою верифікації дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта, а також МРТ з контрастом для верифікації рубцево-спайкового епідуриту.

3. Катамнестичне дослідження з використанням шкал Nurick та J. MacNab, у частини хворих МРТ – контроль.

4. Метод статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведена доцільність використання гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються, під час поперекових мікродискектомій з метою лікування та профілактики компресійного рубцево-спайкового епідуриту.

Визначені основні критерії відбору пацієнтів для застосування гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються під час поперекових мікродискектомій.

Розроблена технологія введення гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються, під час поперекових мікродискектомій.

Практичне значення одержаних результатів. Впроваджена в практику удосконалена технологія поперекової мікродискектомії із застосуванням гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються, для профілактики післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту.

Застосування розробленої технології при грижах міжхребцевих дисків в поперековому відділі хребта, ускладнених рубцево-спайковим епідуритом, забезпечує високу ефективність лікування (91,7% позитивних результатів), прискорює післяопераційну реабілітацію.

Використання гідрофільних поліакриламідних гелів під час поперекових мікродискектомій для профілактики післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту впроваджено до практичної роботи відділення лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії ДУ “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора.

Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень, висновків та рекомендацій. Автором особисто виконано патентний та літературний пошук, проведено обробку клінічного матеріалу. Разом із науковим керівником визначені основні критерії до застосування поліакриламідних гелів для лікування та профілактики компресійного рубцево-спайкового епідуриту, зроблені висновки дослідження.

Всі розділи дисертаційної роботи написані особисто автором.

Апробація результатів дисертації. За результатами досліджень, що включені до дисертаційної роботи, зроблені доповіді на III міжнародному симпозиумі „Restabilization of degenerative spine” (Харків, 2005), міжнародній конференції „Сучасні питання та нові технології лікування в неврології та нейрохірургії” (Одеса, 2005), конференції „Нові технології в нейрохірургії” (Ужгород, 2006).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради ДУ “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН” України, кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України 15 червня 2007 р. (протокол №12).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті у фахових журналах, 4 тези доповідей на з’їздах та конференціях.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел, додатка. Повний обсяг дисертації становить 121 сторінку машинопису. Робота ілюстрована 27 рисунками та 31 таблицею, які займають 37 сторінок. Список літератури містить 200 джерел, у тому числі 52 кирилицею та 148 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота базується на аналізі 120 клінічних спостережень у хворих, оперованиих у відділенні спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії ДУ „Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” із 1996 по 2006 рр. з приводу гриж міжхребцевих дисків в поперековому відділі хребта, поєднаних з рубцево-спайковим епідуритом. Пацієнти були розподілені на дві рівні групи. У 60 хворих І групи на завершальному етапі операції мікродискектомії з метою попередження розвитку післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту були використані поліакриламідні гелі, що не резорбуються. У медичній документації міститься поінформована згода пацієнтів на використання цих гелів. У 60 хворих ІІ групи, яким була виконана операція мікродискектомії, гель не вводився.

До проведення оперативного втручання всі хворі отримали комплексне консервативне лікування з використанням медикаментозних засобів, фізіотерапевтичного (118 хворих) та санаторно-курортного (34 хворих) лікування. Серед хворих переважали чоловіки (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл спостережень в залежності від статі хворих

Вік хворих коливався від 15 до 70 років. За нашими даними, найчастіше за нейрохірургічною допомогою звертались хворі зрілого і середнього вікових періодів — 50 та 31,7% в першій групі та 50 і 35% в другій.

В наших спостереженнях хворі страждали на дискогенний попереково-крижовий радикуліт від 4 місяців до 20 років (в середньому 5,4±0,5 років) (табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл спостережень в залежності від давності захворювання

Кількість загострень під час захворювання була різною, в середньому 9,9±0,7.

Переважну більшість складали хворі з ураженням L₄ –L₅ міжхребцевого диска — по 34 випадки в кожній групі, а також L₅ –S₁ міжхребцевого диска — 26 в першій групі та 27 в другій групі (табл. 3).

Таблиця 3. Розподіл спостережень за локалізацією гриж дисків

Переважали парамедіанні грижі – 35 в першій та 36 в другій групі та задньо-бокові грижі – по 16 випадків в кожній із груп (табл.4).

Таблиця 4. Розподіл спостережень за видами гриж дисків

Всі хворі відчували виразний біль, який відповідає 2–3 балам згідно Міжнародної шкали болю (табл. 5).

Таблиця 5. Суб’єктивне відчуття болю (в балах)

Провідним симптомом дискогенних поперекових нейрокомпресійних синдромів є біль. Брали до уваги локалізацію, характер, розповсюдженість болю, його залежність від знеболюючих препаратів. Додатково оцінювали обмеженість рухів в поперековому відділі хребта, наявність анталгічного сколіозу, захисного напруження м’язів спини, пальпаторну болючість паравертебральних точок, симптоми натяжіння та кашльового поштовху, а також наявність ознак подразнення корінців, характер порушень рухової функції та чутливості, стан рефлексів та функції тазових органів.

МРТ визнана найбільш ефективним методом діагностики гриж міжхребцевих дисків, контрастна МРТ дозволяє з високою частотою ймовірності диференціювати грижу диску від супутнього рубцево-спайкового процесу (V. Haughton et al., 2002).

Аналіз магнітно-резонансних томограм проводили за критеріями, розробленими А.Н. Коноваловим із співавт. (1997).

В якості поліакриламідних гелів, що не резорбуються, нами використані гелі Луганського ОКВП „Фармація” (реєстраційне свідоцтво МОЗ України №2889/2004), ці гелі відповідають вимогам ISO 13485:2003.

Основними фізико-хімічними властивостями гелів є те, що це чистий полімер, який не містить білкових та інших органічних сполук; вони не мають токсичної, алергічної дії, апірогенні; гідрофільні, K+-, Na+-іонопроникні; киснево-проникні, еластичні, прозорі, ізоосмотичні; характеризуються високою пористістю, що дозволяє депонувати в них різноманітні речовини, лікарські препарати та забезпечувати їх пролонговану дію.

Контроль ефективності операції проводили через 24 години після втручання та через 3 дні після операції. Опитування пацієнтів здійснювали через 3, 6 та 12 місяців після операції переважно шляхом листування та за телефоном. Ефективність лікування в найближчі та віддалені строки оцінювали за суб’єктивними ознаками больового відчуття, модифікованою шкалою Nurick (Н.Е. Полищук с соавт., 1998) та критеріями MacNab (J. MacNab et al., 1971), а також за даними МРТ.

Статистичний аналіз сформованої бази даних проводили за допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць “Microsoft Excel 2000 for Windows (2000)” і пакету програм Statistica 6.0. В якості статистичних критеріїв для оцінки динаміки всередині груп використовували критерій Вілкоксона, для порівняння даних між групами використовували парний t-крітерій Ст’юдента, критерій Колмогорова-Смірнова, ксі-квадрат, двосторонній тест Фішера, для вивчення взаємозв’язку між показниками – коефіцієнт кореляції Спірмена. Результати вважали вірогідними при Р<0,05.

Клінічні прояви та діагностика компресійного рубцево-спайкового епідуриту.

В світовій літературі терміном „рубцево-спайковий епідурит” чи „перидуральний фіброз” (рівнозначний термін) визначають синтез та накопичення рубцевої тканини в перидуральному просторі. Цей процес може бути як первинним (супутник давньої грижі міжхребцевого диску), так і вторинним – після операції. Компресійним рубцево-спайковим епідуритом в літературі визначають клінічно означений рубцево-спайковий епідурит (Б.В. Дривотинов и соавт., 2000; J.S. Ross et al., 1996; R.P. Pawl, 1998; J. Brotchi et al., 1999)

За нашими даними, переважна кількість хворих (76,7% в I групі та 81,7% в II групі) відчувала виразний біль із необхідністю постійного застосування знеболюючих препаратів. Значно менше пацієнтів (23,3% в I групі та 18,3% в II групі) звертались із скаргами на помірний біль, що вимагав періодичного прийому аналгетиків. Післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит, як причина СНОХ, визначений у 8-14% пацієнтів, в яких під час первинної операції не було спайкових змін в перидуральному просторі (J. Brotchi et al., 1999). При наявності рубцево-спайкового епідуриту до операції цей показник складає значно більший відсоток.

Діагноз післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту виставляли після виключення інших можливих причин СНОХ за даними клінічного та інструментального досліджень.

В клінічній картині у пацієнтів з грижами поперекових дисків, поєднаних з компресійним рубцево-спайковим епідуритом, мала місце наявність корінцевих та рефлекторних синдромів із превалюванням того чи іншого симптомокомплексу.

За нашими даними, люмбалгія спостерігалась у всіх 120 хворих (100%). Відмітною ознакою болю були явища люмбалгії із „ниючими”, „тупими”, нечітко локалізованими відчуттями болю у попереку, що поєднувались із корінцевим синдромом, при якому біль ірадіював в стегно, гомілку, сідницю та посилювався вночі і в горизонтальному положенні.

Рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (згладженість лордозу, фіксований лордоз, ішиалгічний сколіоз) на різних етапах захворювання були означені в 97,5% випадків загалом. Частоту і стійкість рефлекторних деформацій в поперековому відділі хребта слід віднести до особливостей клінічної симптоматики при компресійному рубцево-спайковому епідуриті. Це підтверджують дослідження Б.В. Дривотинова и соавт. (2000,2004,2006).

М’язово-тонічні прояви люмбоішиалгії з розвитком м’язово-тонічних синдромів тазу та зрушень в області нижньої кінцівки мали місце в 5% спостережень.

Вегетативно-судинні розлади з відчуттям втомленності, повзання мурашок, переважно в нічний час, визначені в 54,2% пацієнтів. Це теж являється характерними ознаками рубцево-спайкового епідуриту (М.Д. Благодатский и соавт., 1987; С.В. Перфильев, 1994).

Корінцевий синдром був визначений у всіх наших спостереженнях (120 із 120 хворих – 100%). Явища випадіння корінцевих функцій визначені у 61 пацієнта (50,8%), ірритації – у 59 (49,2%).

МРТ проведена всім 120 хворим із грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, поєднаних із компресійним рубцево-спайковим епідуритом, в тому числі – 82 пацієнтам з контрастною речовиною (магневістом).

У 120 хворих мали місце 128 гриж міжхребцевих дисків, поєднаних із рубцево-спайковим епідуритом. У більшості пацієнтів були грижі L₄ –L₅ та L₅ –S₁ міжхребцевих дисків.

Особливості хірургічної тактики з метою профілактики та лікування компресійних рубцево-спайкових епідуритів після поперекових мікродискектомій

У всіх випадках хірургічні втручання здійснювали з лікувальною метою. В жодному випадку, навіть при грижі диска за даними МРТ, але без певних клінічних проявів останньої, операція з метою профілактики на цьому рівні не проводилась. Операцію проводили в умовах рентгенопераційної бригадою в складі хірурга, асистента, операційної сестри, анестезіолога, анестезистки та рентгенлаборанта.

Хірургічна техніка. Втручання проводили під загальною анестезією. Хворого клали на здоровий бік, рівень втручання уточнювали інтраопераційною рентгенографією. Проводили невеликий (2,5–3,5 см) розріз шкіри, виконували субперіостальну дисекцію м’язів від дуг та остистих відростків. У подальшому використовували мікроскоп, проводили часткову (до 1/3) резекцію дуги, а у разі необхідності – часткову медіальну фасетектомію. Жовту зв’язку частково видаляли. Ідентифікували нервовий корінець, диск. Дискектомію проводили за допомогою прямих чи зігнутих кусачок Kerrison. Проводили радиколіз корінця. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.

Слід відмітити, що техніка повторної мікродискектомії відрізняється від первинної. Це пов’язано із значним рубцевим процесом, що значно ускладнює процес препаровки тканин, диференціації нервових структур та проведення необхідних хірургічних маніпуляцій. При реоперації „йшли” за попереднім післяопераційним рубцем. Виділяли корінець та дуральний мішок в інтактному місці, вільному від рубців та спайок. Для цього розширювали зону ламінектомії, відокремлювали рубцеву тканину від нервових структур. При неможливості видалення епідуральної рубцевої тканини її залишали частково (2–3 мм) на дуральному мішку, для запобігання його надриву. Після виділення та мобілізації корінця видаляли грижу. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.

У 60 пацієнтів І групи на завершальному етапі операції з метою профілактики подальшого розвитку рубцево-спайкового епідуриту після радиколізу парарадикулярно вводили гель.

Відмічено, що при ушкодженні твердої мозкої оболонки гелі надійно „склеюють” розрив, завдяки добрим адгезивним якостям. Це попереджує подальший розвиток гіпотензійного лікворного синдрому.

Техніка введення гелю. Гель, об’ємом до 3 мл, вводили парарадикулярно після завершення хірургічних маніпуляцій та досягнення ретельного гемостазу.

Спочатку заповнювали передній епідуральний простір, потім простір між корінцем та твердою мозковою оболонкою і задній епідуральний простір.

Найближчі та віддалені результати лікування . Оцінка результатів оперативного втручання за шкалою Nurick

Через 24 години після операції значне поліпшення стану з повним регресом неврологічної симптоматики в І групі, де на завершальному етапі мікродискектомії парарадикулярно вводили поліакриламідний гель становило 76,6% (46 хворих). Серед ІІ другої групи, де на завершальному етапі мікродискектомії гель не вводили, 1-й рівень за ШН відмічено у 35 хворих (58,3%). Поліпшення стану (в основному за рахунок регресу корінцевого синдрому), що відповідає 2-му рівню ШН, відмічено нами у 13 (21,7%) пацієнтів І групи та у 15 (25%) ІІ групи. У 1 хворого (1,7%) з І групи, та у 10 (16,7%) хворих з ІІ групи поліпшення стану не відбулось. Погіршення стану після проведеного втручання не було в жодного хворого (табл. 6).

Таблиця 6. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick через 24 години після операції

На 3 добу після операції було відмічено зменшення кількості хворих, у яких спостерігався повний регрес неврологічних порушень безпосередньо після операції. В І групі кількість пацієнтів, стан яких відповідає 1-ому рівню за ШН, зменшилась з 76,6% до 71,6%, в ІІ – з 58,3% до 56,7%. Основні скарги хворих, що відмітили погіршення після операції в цей термін, були пов’язані з підсиленням місцевого поперекового болю та виникненням


8-09-2015, 19:29