Міністерство охорони здоров’я України

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

ЄФИМОЧКИН ОЛЕГ ЄВГЕНОВИЧ

УДК 616.33-006+616.34-006.6/053-89

«ВІДНОВЛЕННЯ ТОВСТОЇ КИШКИ У КОЛОСТОМОВАНИХ ХВОРИХ ПРИ ПУХЛИНАХ ПРЯМОЇ КИШКИ»

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2003

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми . Рак прямої кишки займає одне з провідних місць у структурі онкологічної захворюваності провідних країн світу і має тенденцію до збільшення (Шалімов С.А., 2000). Незважаючи на безсумнівні успіхи у галузі онкології, досягнуті світовим товариством за останні десятиріччя, єдиним способом, який дозволяє радикально вилікувати хворих на рак прямої кишки, залишається хірургічний.

Суттєвими перепонами на шляху до виконання функціонально повноцінних операцій являються раніше сформовані колостоми. Мізерні літературні дані про виконання хірургічних втручань у одиничних пацієнтів з цієї категорії хворих (В.Д. Федоров с соавт., 1994) свідчать про те, що переважна більшість хірургів при наявності колостоми визнають за краще відмовитись від виконання сфінктерозберігаючих операцій на користь резекції прямої кишки із збереженням колостоми.

Коротка брижа сигмовидної кишки і особливості її ангіоархітектоніки також можуть бути причиною відмови від виконання сфінктерозберігаючих операцій у ряді випадків. Подібна ситуація має місце у тих хворих, в яких не можливо використати мобілізацію правої половини товстої кишки через велику травматичність цих операцій, а мобілізація лівої половини ободової кишки не дозволяє одержати життєздатний товстокишковий трансплантат достатньої довжини для зведення на промежину.

Таким чином, питання, пов’язані з виконанням сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з короткою брижею сигмовидної кишки і/або несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, на сьогодні розроблені не достатньо.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри онкології Донецького медичного університету “Вивчити ефективність ендолімфатичної терапії у комплексному лікуванні злоякісних пухлин основних локалізацій” УН 94.04.98, № держреєстрації 0195U000652, “Розробити методи, які підвищують ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень”, № держреєстрації 0101U007973, шифр УН 02.04.08. Автор брав безпосередню участь у розробці та впровадженні способів формування товстокишкового трансплантата при виконанні сфінктерозберігаючих операцій, а також способів виконання сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки, які раніше зазнали симптоматичних хірургічних втручань.

Мета дослідження: розробити комплекс заходів, спрямованих на розширення показань до виконання сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі :

1. Встановити причини виконання симптоматичних операцій, які найчастіше зустрічаються, у загальнолікувальній мережі з приводу раку прямої кишки.

2. Вивчити структуру і частоту факторів, які несприятливо впливають на мож-ливість виконання черевно-анальних резекцій після симптоматичних втручань.

3. Розробити способи сфінктерозберігаючих операцій у хворих з раніше сформованими колостомами у залежності від виду раніше проведеного хірургічного втручання.

4. Визначити оптимальний спосіб формування товстокишкового трансплантата для зведення на промежину, у залежності від анатомічних особливостей товстої кишки і органів малого таза.

5. Вивчити віддалені результати лікування хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата.

Об’єкт дослідження: хворі на рак ампулярного відділу прямої кишки з несприятливими факторами для формування товстокишкового анастомозу, а також хворі, яким раніше були виконані симптоматичні втручання у загальнолікувальній мережі.

Предмет дослідження: безпосередні, віддалені та функціональні результати хірургічного лікування хворих на рак ампулярного відділу прямої кишки у залежності від використання розроблених способів хірургічних втручань і технічних прийомів.

Методи дослідження: клінічне обстеження використовувалось для оцінки стану хворого і розповсюдження пухлинного процесу. Ендоскопічне дослідження прямої кишки проводилось для підтвердження діагнозу і оцінки розповсюдження пухлинного процесу по кишці, контролю за станом товстої кишки у процесі подальшого диспансерного спостереження. Рентгенологічне дослідження товстої кишки проводилось для підтвердження діагнозу і оцінки розповсюдження пухлинного процесу по кишці. Ультразвукове дослідження застосовувалось для оцінки розповсюдження пухлинного процесу. Комп’ютерна томографія використовувалась для визначення розповсюдження пухлини на сусідні органи, діагностики рецидивів пухлинного процесу. Вивчення й оцінка ефективності використання розроблених способів хірургічних втручань і технічних прийомів проводились за допомогою порівняння одержаних безпосередніх і віддалених результатів з даними літератури.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначена структура і частота анатомічних факторів, які створюють труднощі при формуванні трансплантата для зведення ободової кишки на промежину. Доведена можливість формування життєздатного трансплантата у хворих з несприятливими факторами. Показана можливість виконання сфінктерозберігаючих операцій після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі симптоматичних хірургічних втручань. Доведена можливість використання для формування товстокишкового трансплантату ділянки кишки, на якій була розташована колостома.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування розроблених способів формування трансплантата для зведення на промежину дозволяє знизити кількість некрозів зведеної кишки до 4,9%. Можливість формування достатнього за довжиною і життєздатністю трансплантата дозволяє розширити показання до застосування сфінктерозберігаючих операцій у різних контингентів хворих на рак прямої кишки при наявності декількох несприятливих факторів. Використання розроблених способів сфінктерозберігаючих операцій після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі симптоматичних хірургічних втручань, покращує якість життя та забезпечує соціальну реабілітацію цієї категорії пацієнтів. Розроблені способи впроваджені у Донецькому обласному протипухлинному центрі, Маріупольському онкологічному диспансері, що підтверджується актами впровадження від 01.09.01 р., 25.10.01 р.

Особистий внесок здобувача. Автор брав безпосередню участь в розробці і практичному застосуванні нових способів формування трансплантата для зведення на промежину при сфінктерозберігаючих операціях, розробці способів виконання сфінктерозберігаючих операцій, після симптоматичних втручань, виконаних у загальнолікувальній мережі. Самостійно провів збір і обробку досліджуваного матеріалу, сформулював основні положення і висновки роботи. Брав безпосередню участь в оперативних втручаннях за опрацьованими способами лікування, включаючи самостійне виконання операцій. При написанні дисертації не були використані ідеї та наукові розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені у вигляді доповідей на II з’їзді онкологів СНД (м. Київ, 2000 р.), на IV міжнародному з’їзді онкологів країн Центральної Європи (м. Брно, 1997 р.), IV міжнародному з’їзді хірургів Європи (м. Краків, 2000 р.), Х з’їзді онкологів України (Ялта, 2001 р.), V Міжнародному конгресі хірургів (Брюссель, 2001 р.), VIII міжнародному з’їзді онкологів країн Центральної Європи (м. Вільнюс, 2002 р.), засіданнях наукових онкологічних товариств Донецької області.

Публикації. Результати дисертації опубліковані у 10 статтях наукових журналів, у 10 матеріалах і тезах з’їздів, конференцій і у 1 деклараційному па-тенті України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 6 розділів, заключення і висновків. Робота ілюстрована 40 таблицями на 33 сторінках і 8 рисунками на 8 сторінках. Бібліографічний список містить 272 вітчизняних і зарубіжних джерел на 28 сторінках.

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. За період з 1986 по 1995 рр. в Донецькому обласному протипухлинному центрі було оперовані 60 хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні операції в лікарнях за місцем мешкання з приводу ускладненого пухлинного процесу, а також 182 хворих на рак прямої кишки з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата.

Серед хворих яким були сформовані колостоми, чоловіків було 33 (55,0%), жінок 27 (45,0%). Середній вік хворих склав 59,3 роки. Найчастіше пухлина знаходилась у ректосигмоїдному (58,3%) та верхньоампулярному (23,3%) відділах прямої кишки і мала будову аденокарциноми - 78,3% (67,1%<D<87,7%) випадків. В 94,8% (85,9%<D<99,5%) випадків пухлинний процес розповсюджувався за межі стінки кишки. У 46,1% (31,0%<D<61,7%) хворих мало місце ураження регіонарних лімфатичних вузлів різного рівня (N_1-3 ). Віддалені метастази виявлені у 5 - 12,8% (4,3%<D<24,9%) хворих. Серед хворих, які мали віддалені метастази, у 3 випадках відзначалось ураження печінки, в 1 - очеревини малого таза, в 1 - заочеревинних лімфатичних вузлів. У 53,9% хворих розповсюдження пухлинного процесу відповідало II стадії захворювання, у 33,3% - III, в 12,8% випадків - IV.

Найчастішою причиною формування колостом в установах загально лікувальної мережі була кишкова непрохідність 60,0% (47,4%<D<71,9%), рідше перитоніт 28,3% (17,8%<D<40,3%) і абсцеси 11,7% (4,9%<D<20,9%) (табл. 1). У більшості хворих причиною перитоніту була перфорація пухлини (14 випадків). В інтервалі між формуванням колостоми у загальнолікувальній мережі та виконання хірургічного втручання в Донецькому протипухлинному центрі, спеціального лікування хворі не отримували.

У хворих на рак прямої кишки формувалась сигмостома 71,7% (59,7%<D<82,2%), рідше цекостома - 20,0% (11,0%<D<30,9%) і значно рідше – трансверзостома 8,3% (2,7%<D<16,6%).

Серед 43 пацієнтів з раніше сформованими сигмостомами в 40 (93,0%) випадках остання була сформована на межі з низхідною кишкою, що утворювало додаткові труднощі.

Хірургічні операції з первинним видаленням пухлини виконані 39 пацієнтам. Резектабельність склала 65,0% і не залежала від виду виконаного раніше хірургічного втручання (табл. 2). Симптоматичні операції були виконані у 21-35,0% (23,6%<D<47,4%) випадку при наявності розповсюдженого пухлинного процесу. При цьому, у 20 хворих хірургічне втручання полягало у виконанні лапаротомії, ревізії і дренуванні черевної порожнини. В 1 випадку після встановлення неможливості виконання хірургічного втручання з видаленням пухлини була виконана реконструкція колостоми у зв’язку з її стенозом.

Таблиця 1. Види хірургічних втручань, виконаних в загально лікувальній мережі в залежності від типу ускладнення

Серед 39 хворих, які перенесли хірургічні втручання у радикальному обсязі, в 33 - 84,6% (71,8%<D<94,0%) випадках були виконані первинно-відновні операції (табл. 2). У 6 (15,4%) пацієнтів від первинного відновлення кишкової безперервності довелося відмовитись на користь операції

Гартмана і Іноятова у зв’язку з порушенням гемодинаміки під час операції, наявності тяжкої супровідної патології у хворих похилого віку.

Серед первинно-відновних операцій найчастіше виконувалась внутрішньочеревна резекція прямої кишки (14 випадків), рідше – черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням ободової кишки на промежину через демукозований анальний канал (11 випадків), або проксимальна резекція прямої кишки зі зведенням ободової кишки на промежину позаду кукси прямої кишки за розробленою в клініці методикою (7 випадків). В 1 випадку виконана черевнонаданальна резекція прямої кишки.

При виконанні внутрішньочеревної резекції прямої кишки у хворих з раком ректосигмоїдного відділу прямої кишки з раніше сформованою колостомою на низхідній кишці ми використовували розроблений спосіб операції, який дозволяє попередити розвиток стенозу анастомозу при тривало не функціонуючому дистальному відрізку кишки і зменшити імовірність відкриття отвору кишки в процесі накладання анастомозу і скоротити час оперативного втручання.

Таблиця 2. Види оперативних втручань у залежності від розташування колостоми, сформованої у загальнолікувальній мережі

При виконанні черевно-анальної резекції прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмоподібної кишці, ми використовували розроблений спосіб операції, який передбачає використання ділянки кишки, яка несе стому.

При виконанні проксимальної резекції прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмоподібної кишці, ми використали розроблений спосіб операції, який передбачає зведення ободової кишки на промежину через куксу прямої кишки і формування колоректального анастомозу. При цьому використовується ділянка кишки, яка несе стому.

При виконанні хірургічних втручань у хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні операції, ми зіткнулись не лише з технічними проблемами, зумовленими наявністю колостоми, але й із складностями одержання товстокишкового трансплантата достатньої довжини у пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами (коротка брижа сигмовидної кишки, особливості ангіоархітектоніки брижі лівої половини ободової кишки).

Оскільки проблема одержання життєздатного трансплантата достатньої довжини при наявності вказаних несприятливих анатомічних факторів є загальною не лише для пацієнтів з раніше накладеними стомами, але для хворих з раком прямої кишки взагалі, а також враховуючи відносно невелику кількість виконаних хірургічних втручань зі зведенням ободової кишки на промежину у раніше стомованих хворих (19 випадків), ми вивчили результати застосування розроблених нами способів формування товстокишкового транспланата в усіх пацієнтів, які мали несприятливі анатомічні фактори будови брижі товстої кишки і ангіоархітектоніки брижі лівої половини ободової кишки, яким виконані сфінктерозберігаючі хірургічні втручання у Донецькому протипухлинному центрі за той же проміжок часу. Усього сфінктерозберігаючі операції були виконані 1106 хворим на рак прямої кишки, які раніше не підлягали хірургічним втручанням в інших лікувальних закладах. З них у 971 (87,8%) випадку були виконані сфінктерозберігаючі операції зі зведенням товстої кишки на промежину і у 135 (12,2%) випадках - внутрішньочеревні резекції прямої кишки з формуванням анастомозу. Технічних проблем для виконання внутрішньочеревних резекцій у хворих, які раніше не підлягали хірургічним втручанням, не було. Серед пацієнтів, яким виконані операції зі зведенням товстої кишки на промежину, несприятлива для формування товстокишкового трансплантата анатомічна ситуація мала місце у 182 (18,7%) випадках.

У своїй роботі, при наявності несприятливих факторів для формування товстокишкового трансплантата нами розроблені 3 послідовні варіанти дії хірурга які, як правило, є взаємодоповнюючими. Виходячи із розроблених трьох варіантів дії хірурга, у цих пацієнтів ми виділили 3 групи.

До першої групи були віднесені пацієнти з розсипним варіантом будови судин брижі сигмовидної кишки, в яких збільшення довжини трансплантата було досягнуто за допомогою розробленого способу формування крайової судини. Таких хворих у нашому дослідженні було 36 (19,8%) (перша група).

У випадку відсутності ефекту від даного прийому, його доповнювали розсіченням очеревини лівого бокового фланка, пересіченням лівої діафрагмально-ободової зв’язки і мобілізацією шлунково-ободової зв’язки до середини поперечно-ободової кишки. При цьому довжина товстокишкового трансплантата подовжувалась на 7-12 см. У нашому дослідженні цих пацієнтів було 92 (50,5%) (друга група).

У деяких хворих обидва вищеописаних прийоми не призвели до бажаного результату. Для подібних ситуацій нами розроблений і використаний спосіб мобілізації лівої половини товстої кишки з перев’язкою нижньої брижевої вени, що дозволяє одержати життєздатний товстокишковий трансплантат достатньої довжини. Розроблений спосіб дозволяє збільшити довжину трансплантата на 18-22 см. Така ситуація мала місце у 54 (29,7%) випадках (третя група).

Принципових відмінностей у віковій і статевій структурі пацієнтів, гістологічній будові пухлини, її розповсюдженні та локалізації у пацієнтів усіх трьох груп не відзначено.

Результати дослідження та їх обговорення. Після виконання операцій у 60 хворих на рак прямої кишки, яким раніше виконані симптоматичні операції, частота післяопераційних ускладнень склала 23,3% (13,6%<D<34,7%, 14 випадків), летальність – 6,7% (1,8%<=D<14,3%, 4 випадки).

Частота післяопераційних ускладнень після операцій з видаленням пухлини у 39 хворих склала 28,2% (15,4%<D<43,1%) проти 14,3% (3,0%<D<32,0%) у хворих, яким були виконані симптоматичні втручання. У той же час, летальність після симптоматичних операцій склала 9,5% (1,0%<D<25,3%), при операціях, виконаних в обсязі радикальних - 5,1% (0,5%<D<14,1%), але різниця не є статистично значущої.

Частота післяопераційних ускладнень після виконання операцій з первинним відновленням кишкової безперервності склала 30,3% (10 випадків), а летальність – 3,0% (1 випадок).

У структурі післяопераційних ускладнень переважали гнійно-септичні. Найчастіше відзначалось нагнивання післяопераційної рани (28,6%), рідше - параколічний абсцес (21,4%) і тромбоз мезентеріальних судин (14,3%). Серед причин летальних завершень переважали порушення системи РАСК.

Серед 60 пацієнтів з раком прямої кишки, які підлягли повторним хірургічним втручанням після виконаних раніше симптоматичних операцій, віддалені результати вивчені у 53 (88,3%) випадках. П’ятирічне виживання склало 64,7+ 7,8%, середня тривалість життя 4,7+ 2,3 роки, що відповідає літературним даним і свідчить про те, що розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій після раніше виконаних симптоматичних хірургічних втручань не погіршують віддалені результати лікування.

Оцінка якості життя пацієнтів, які були оперовані повторно у радикальному обсязі, після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі операцій, була проведена у 82,1% випадків, згідно з анкетою-опитувальника ЕОRТС – QLQ - C 30. Доля хворих, оперованих повторно що оцінюють якість свого життя як задовільну, або гарну, на рівні значущості p=0,05, складає не менше ніж 85,6%.

Таким чином, використання розробленого комплексу заходів, дозволило виконати сфінктерозберігаючі операції у 84,6% випадків із задовільними безпосередніми, віддаленими та функціональними результатами у хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні втручання. Це свідчить про високу ефективність розроблених способів хірургічних втручань, які дозволяють виконати сфінктерозберігаючі операції у раніше стомованих хворих.

Серед пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, при виконанні їм сфінктерозберігаючих операцій за розробленими методиками, післяопераційні ускладнення відзначені у 53 - 29,1% (22,8%<D<35,9%) хворих. У структурі післяопераційних ускладнень переважали абсцес малого таза (15%), некроз зведеної кишки (24,5%), нагнивання післяопераційної рани (15%). Частота некрозу зведеної кишки серед оперованих хворих склала у 1 групі – 2,8% (0,0%<D<10,5%, 1 з 36 хворих), у 2 – 9,8% (4,6%<D<16,6%, 9 з 92 хворих), у 3 – 5,6% (1,1%<D<13,1%, 3 з 54 хворих). Частота некрозу зведеної кишки у хворих, які не мали будь-яких несприятливих анатомічних факторів для формування товстокишкового трансплантата, склала 5,3% (3,9%<D<6,7%, 51 з 971 хворого), що також суттєво нижче відомостей, які наводяться в літературі.

Післяопераційна летальність склала 3,8% (1,6%<D<7,1%, 7 хворих). У структурі летальності переважала тромбоемболія легеневої артерії (2 випадки з 7), а також гостра серцево-судинна


8-09-2015, 19:08