МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
СКОРИЙ Денис Ігоревич
УДК: 616.366-003.7-089.819
Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу
14.01.03 - хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУкраїни", м. Харків.
Науковий керівник - доктор медичних наук, професор
Бойко Валерій Володимирович
ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України", директор,
Харківський національний медичнийуніверситет,
завідувач кафедри госпітальної хірургії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Хворостов Євген Дмитрович,
завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського
національного університету ім. В.Н. КаразінаМОНУкраїни,
доктор медичних наук
Бєлов Сергій Григорович,
професор кафедри хірургії та проктології Харківської
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Захист відбудеться “27” березня 2008 р., о “13.00” годині на засіданніспеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 в Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; тел.707-73-27).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).
Автореферат розісланий “26” лютого 2008р.
Учений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 64.600.02,
кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Захворюваність на жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ) останнім часом значно збільшилася. У розвинених країнах ця хвороба “благополуччя” за частотою конкурує з виразковою хворобою шлунка й дванадцятипалої кишки, у зв'язку з чим набула значення соціальної проблеми. За даними більшості дослідників, ЖКХ виявляють у кожної п'ятої жінки й кожного десятого чоловіка, а збільшення кількості хворих за кожне десятиліття визначається приблизно в два рази (Шестаков А.Л.,1999; Петухов Л.А. и соавт., Grau-Talens E.J. et al., 1998).
Останнє десятиліття продемонструвало бурхливий розвиток лапароскопічної хірургії і її становлення як самостійного напрямку в медичній галузі. Ці втручання стали “золотим стандартом” у лікуванні цілого ряду захворювань органів черевної порожнини (ОЧП) (Тимошин А.Д. и соавт., 2001). Так, сьогодні близько 80-90% холецистектомій (ХЕ) виконується вищезгаданим методом (Федоров И.В., 2003; Berci Н. et al., 2000).
Незважаючи на незаперечні переваги лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), методика має певні обмеження, а також технічні особливості, які в деяких випадках призводять до вимушеної лапаротомії й низкиускладнень. Аналіз публікацій останніх років свідчить про значну частоту конверсій, яка складає від 0,9 до 18% (Корешкин И.А. и соавт., 2000). Крім того, за деякими даними літератури, визначається збільшення або відсутність тенденції до зниження кількості ятрогенних ускладнень при лапароскопічних операціях на жовчному міхурі (ЖМ), незважаючи на досвід хірургів, який перевищує чотиризначні цифри прооперованих хворих за лапароскопічною методикою (Дасаев А.Н. и соавт. 2002; Ничитайло М.Ю. і співавт., 2005; Shallaly G.E.I., Сusсhieri А., 2000).
Проте в нашій країні без належної уваги залишилась методика відкритої холецистектомії з мінілапаротомного доступу (ХМД), яка знайшла своїх прихильників у країнах СНД і за кордоном, де вона активно впроваджується в загальну хірургічну практику й продовжує вдосконалюватися (Прудков М.И.,2002; Лищенко А.Н. и соавт., 2006; Магомедов М.С. и соавт., 2007; Grau-Olives F.J. et al.,1998). Використання мінідоступу дозволяє здійснити втручання в умовах підвищеного ризику застосування лапароскопічних технологій. Спосіб виконання ХМД не потребує дорогих апаратів і оптичних інструментів. Мінімальна травма передньої черевної стінки значно знижує післяопераційний больовий синдром і сприяє ранній активізації хворого, що зберігає функцію зовнішнього дихання, значно скорочує тривалість післяопераційного парезу кишечнику, а також сприяє скороченню термінів перебування хворих у стаціонарі. Крім того, в окремих клінічних випадках можливості методу перевершують такі при ЛХЕ (Шалімов О.О. і співавт., 2001; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; David M.S., 1998).
Однак межі застосування ХМД, оцінка його ефективності й можливостей, аналіз ускладнень і розробка методів профілактики ще тільки виходять на порядок денний, хоча досвід операцій з мінідоступу представлений в багатьох публікаціях (Кустрьо В.І., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2001; Тимошин А.Д. и соавт.,2002).
Таким чином, обґрунтування вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу при лікуванні хворих на ЖКХ залишається однією з актуальних і не до кінця вивчених задач абдомінальної хірургії, у зв’язку з чим потребує подальшого вивчення.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” ВН.3.05 “Розробити нові способи гемостазу, лікування і профілактики ускладнень синдрому внутрішньодуоденальної гіпертензії при травмі органів черевної порожнини і кровотечах” (№ держреєстрації 0105U000897).
Мета дослідження – підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу шляхом обґрунтованого вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу.
Для досягнення поставленої мети визначені такі задачі:
1. Вивчити параметри доступності мінілапаротомної рани для виконання холецистектомії і визначити її критерії.
2. Розробити універсальну математичну модель операційного простору мінілапаротомної рани для вибору оптимального операційного доступу до ЖМ шляхом використання ультразвукової навігації.
3. Вивчити індивідуальні топографо-анатомічні особливості розташування ЖМ і їх вплив на складність виконання ЛХЕ і ХМД.
4. Розробити інструментарій для виконання втручань з мінілапаротомного доступу, оцінити його переваги й недоліки.
5. Удосконалити лікувально-діагностичну тактику мініінвазивного хірургічного лікування хворих на ЖКХ і оцінити її ефективність шляхом порівняльного аналізу.
Об'єкт дослідження:жовчнокам’яна хвороба.
Предмет дослідження: ефективність мініінвазивних методів хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби.
Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, топографо-анатомічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
У процесі дослідження отримані нові наукові дані, які розширюють уявлення про фізіологічні й патологічні процеси в організмі хворих на ЖКХ і дозволяють на підставі вдосконаленої хірургічної тактики істотно поліпшити якість хірургічної допомоги.
Уперше на основі математичного моделювання і в експерименті вивчена залежність можливостей операційної техніки від геометричних параметрів операційного простору. На підставі отриманих даних визначені критерії доступності рани, які відповідають вимогам, що висуваються до мінілапаротомних утручань.
Уперше вивчене й визначене значення особливостей топографії і скелетотопії органів біліарної системи за даними УЗД (різні типи, форми й положення в просторі печінки й ЖМ) для вибору способу мініінвазивного лікування хворих на ЖКХ. Показано, що глибина розташування шийки ЖМ й елементів трикутника Кало, тип їх проекційної анатомії і кут нахилу осі ЖМ здійснюють істотний вплив на складність виконання ХЕ, кількість інтра- і післяопераційних ускладнень і частоту конверсій.
На основі отриманих даних про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі органів біліарної зони розроблений адаптований до даних умов інструментарій, що дозволяє одержати максимальні параметри доступності й освітленості мінілапаротомної рани. При використанні різних джерел світла (світлодіод, безтіньова операційна лампа) вивчена освітленість зони оперативного втручання.
На основі даних про топографо-анатомічне положення печінки й ЖМ, ступень розповсюдженості запальних змін у зоні втручання удосконалено індивідуалізований алгоритм вибору мініінвазивного способу ХЕ.
Практичне значення отриманих результатів.
Отримані результати досліджень дозволили обґрунтувати якісно нову стратегію хірургічного лікування ЖКХ, при якій зводиться до мінімуму кількість конверсій і поліпшуються результати лікування цієї категорії пацієнтів.
За допомогою визначених параметрів доступності мінілапаротомної рани вдосконалені методики вибору оптимального доступу для виконання ХЕ з урахуванням особливостей анатомії гепатобіліарної зони. Виділені критерії ризику ускладнень ХЕ, які встановлюються залежно від форми запалення ЖМ та її поширеності, характеру перенесених раніше операцій на ОЧП, супутньої патології. Запропонований інструментарій для операцій з мінілапаротомного доступу на ОЧП (деклараційний патент України №23659), який у сукупності з розробленими технічними прийомами оперативного втручання дозволив поліпшити якість і зручність оперативного втручання, значно збільшити його ефективність.
З урахуванням вищезазначених даних обґрунтований алгоритм хірургічної тактики, який дозволяє визначити оптимальний спосіб мініінвазивного лікування пацієнтів з ЖКХ, і є основою об'єктивізації показань до різних оперативних утручань.
Розроблені діагностико-тактичні схеми мініінвазивного лікування ЖКХ упроваджені в хірургічну практику ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова, Валківської центральної районної лікарні Харківської області.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений набір клінічного матеріалу, виконана статистична обробка отриманих даних, проаналізовані результати досліджень і оформлено як дисертацію. Самостійно розроблений оригінальний метод визначення оптимального мінілапаротомного доступу до ЖМ і його параметри. Розробка інструментарію для операцій з мінілапаротомного доступу на органах черевної порожнини і внутрішній освітлювач рани належить автору й співробітникам клініки за рівною мірою участі. Дисертант брав участь в оперативних утручаннях, частину з яких виконав самостійно.
Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертації були висвітлені на Всеукраїнській науково – практичній конференції з міжнародною участю “Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2006); засіданні Харківського медичного наукового товариства (Харків, 2006); V науково–практичній конференції молодих учених (Харків, 2007), II Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Маріуполь, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 1 – монографія, 5 статей у наукових журналах, що входять до переліку видань, затверджених ВАК України, 3 роботи – як тези конференцій, одержано 1 патент України.
Розмір і структура дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, літературних посилань і практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел, літературних посилань складає 210, з яких 74 - іноземних авторів. Дисертація проілюстрована 30 таблицями та 41 рисунком.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів лікування 143 хворих на ЖКХ та її ускладнення, що знаходились на лікуванні в клініці ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” й у відділенні мініінвазивної хірургії Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова за період з 2003 по травень 2007 рр. Чоловіків було 41 (28,7 %), жінок 102 (71,3%). Вік хворих коливався від 19 до 89 років (у середньому 59,2±15,6 років). Усі пацієнти були розподілені на дві групи: групу порівняння й основну групу. Основну групу склали 70 пацієнтів, яким були застосовані методики як ХМД, так і ЛХЕ з урахуванням розробленого алгоритму вибору способу та техніки мініінвазивного втручання. Групу порівняння склали 73 хворих, яким хірургічна корекція здійснювалася без використання запропонованого алгоритму.
Виділена низка небезпечних патологічних змін у зоні оперативного втручання (критерії ризику), що визначають вибір методу хірургічного лікування:
1. Локальні (обмежені ділянкою міхура) ускладнені форми холециститів (деструктивні форми, емпієма, водянка, склерозування).
2. Поширені (обмежені ділянкою підпечінкового простору) ускладнені форми холециститів (перивезикальний інфільтрат, абсцес, місцевий перитоніт).
3. Спайковий процес, обумовлений раніше перенесеними операціями на верхньому відділі ОЧП.
4. Супутній цироз печінки.
Відповідно до виділених критеріїв пацієнти основної групи й групи порівняння були розподілені на три підгрупи: мінімального, середнього й високого ризику прогнозованих ускладнень (табл.1). У підгрупу хворих з мінімальним ризиком розвитку операційних ускладнень (відсутність небезпечних патологічних змін) були віднесені неускладнений хронічний або гострий катаральний холецистит у пацієнтів, не оперованих раніше на верхньому відділі ОЧП та без супутнього цирозу печінки. Підгрупу середнього ризику розвитку ускладнень склали пацієнти з наявністю тільки одного з виділених критеріїв. Поєднання локальних та/або поширених ускладнених форм запалення ЖМ у пацієнтів, що перенесли раніше втручання на верхньому відділі ОЧП, або які мають цироз печінки, було віднесено в підгрупу хворих з високим ризиком розвитку ускладнень (наявність двох або більше критеріїв).
Пацієнти досліджуваних груп були порівнянними за статтю, віком, характером основної і супутньої патології.
Найчастіше зустрічалася гостра флегмонозна форма запалення ЖМ, яка виявлена у 26 (37,1%) пацієнтів основної групи й у 30 (41%) групи порівняння. Хронічний рецидивуючий холецистит мав місце у 22 (31,4%) пацієнтів основної групи, а в групі порівняння – у 28 (38,3%) хворих. Гострий гангренозний холецистит ускладнив перебіг ЖКХ у 12 (17,1%) пацієнтів основної групи й у 11 (15%) хворих групи порівняння. Гострий катаральний і гострий гангренозно-перфоративний холецистит зустрічалися значно рідше, що склало в основній групі 7 (10%) і 3 (4,2%) пацієнтів, а в групі порівняння – по 2 (2,7%) відповідно. Необхідно відзначити, що з усіх досліджуваних хворих лише у 2 пацієнтів (по одному в кожній групі) мав місце холедохолітіаз, яким успішно виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія, холедохолітоекстракція.
Практично половина хворих (48,6%) основної групи мала в анамнезі операції на органах черевної порожнини (ОЧП), причому 34,2% від загального їх числа перенесли операції на верхньому її відділі, тобто в безпосередній близькості від зони передбачуваного втручання. У групі порівняння відсоток раніше оперованих пацієнтів був більш ніж у 2 рази нижче й склав 22%, причому лише 10,9% хворих перенесли операцію на верхньому відділі черевної порожнини.
Діагноз встановлювали на підставі даних анамнезу, результатів клінічних і інструментальних методів дослідження пацієнтів. Усі хворі підлягали ретельному обстеженню, яке містило в собі:
1. Збір скарг і анамнезу (відповідність скарг клініці ЖКХ, наявність жовтяниці, епізодів гострого холециститу, гострого панкреатиту в анамнезі, тривалість ЖКХ).
2. Лабораторне обстеження. Визначення клінічних аналізів крові та сечі проводилось за уніфікованими методами, кількість загального білка й білкових фракцій у плазмі крові – рефрактометричним методом, рівень глюкози в крові – фотометричним методом, кількість загального білірубіну і його фракцій – за Ієндрашеком, трансаміназ – за Райтманом та Френкелем, лужної фосфатази – за методом Кінга-Амстронга.
3. Ультразвукове сканування печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, нирок, органів малого тазу проводили з використанням діагностичних приладів “Sonoline G 50”, які обладнані конвексними датчиками з частотою 3,5 - 5,0 мГц. При ультразвуковому обстеженні гепатобіліарної зони оцінювали як топографо-анатомічні особливості розташування печінки, ЖМ, так і характер їх патологічних змін. Визначали ступінь запальних змін ЖМ (зміна розмірів, патологічний внутрішній вміст, нерівномірне потовщення стінок, утворення рівня “рідина-рідина”, подвоєння контуру стінки з частковим відшаровуванням стінки слизуватої оболонки і зміною її густини, деформація внутрішнього контуру). Так само визначали стан тканин, що оточують дані анатомічні структури, наявність патологічних утворень, включень, не характерних для нормальної ультразвукової картини даної області (ехонегативні й гіпоехогенні ділянки з можливим ефектом дистального псевдопосилення, гіперехогенною тінню, дистальною акустичною тінню). Анатомічні й проекційні особливості положення печінки й ЖМ, глибину розташування шийки й дна щодо передньої поверхні тіла визначали в обов'язковому порядку.
4. Ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту проводили із застосуванням відеоендоскопічної системи “Fujinon” серії W, а також фібродуоденоскопа фірми “Olimpus” (Японія). Ендоскопічну папілоскопію та папілотомію виконували за показаннями.
5. Оглядова рентгенографія (-скопія) легень, черевної порожнини виконувалась на апараті “Neo-Diagnomax” з підсилювачем рентгенівського зображення.
6. Електрокардіографія в стандартних відведеннях.
7. Эндоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (за показаннями) виконувалася на ангіографічній установці “Tridoros Optimatic – 1000” виробництва компанії “Siemens”.
Стадійність патологічних змін у біліарній системі, викликаних ЖКХ, оцінювали за класифікацією В.Т.Зайцева (1979), а характер запальних змін в ЖМ за О.О.Шалімовим та співавт. (1993).
Вивчення параметрів доступності мінілапаротомної рани проведено на оригінальнім стендовім макеті, який був представлений відмежованим операційним простором, імітованими ЖМ та системою жовчовивідних шляхів, панелями із різними діаметрами раневого отвору, які переміщуються у вертикальній площині. Все це дозволяє моделювати зону оперативного втручання й рану передньої черевної стінки різних діаметрів і глибини. Окрім того, на 10 трупах відпрацьовано оптимальний мінілапаротомний доступ для виконання ХМД. Для об'єктивної оцінки доступів були використані параметри, запропоновані А.Ю.Созон-Ярошевічем(1954).
Оцінка індивідуальних топографо-анатомічних особливостей і варіантів скелетотопії печінки й ЖМ та їх вплив на складність виконання ЛХЕ проведена у 63 пацієнтів у віці від 35 до 72 років, що не увійшли ні до однієї з досліджуваних груп. Спеціального відбору за будь-якими критеріями не здійснювалося.
Класичну ЛХЕ виконували із застосуванням чотирьох троакарів за допомогою відеолапароскопічної системи “Karl Storz” (Німеччина) і стандартного набору інструментів цієї ж компанії. Операції з мінілапаротомного доступу в основній групі виконані з використанням набору “Міні-Асистент” (Росія) і розробленого оригінального інструментарію.
Статистична обробка отриманих результатів проводилась методом варіаційної статистики за допомогою стандартних комп'ютерних програм MicrosoftOfficeExcel 2003 з використанням критерію Ст'юдента.
Результати дослідження. При вивченні параметрів доступності мінілапаротомної рани оптимальні умови для маніпуляцій в експерименті створювались у тому випадку, коли зона втручання розташовувалась у центрі розрізу, що забезпечувало максимальний, з одного боку, і завжди рівний для будь-яких протилежних точок діаметру рани – з іншого, кут операційної дії (рис. 1), AB = CD = діаметр рани; 
AOB =COD. Навпаки, у тих випадках, коли вищезгадана умова не виконувалась, наприклад, унаслідок проекції зони операції на передню грудну стінку, кут операційної дії приймав різні значення залежно від положення протилежних точок операційної рани, A’B’= C’D’ = діаметр рани, A’O’B’ < 
C’O’D’.
Дана обставина визначила необхідність введення оригінального параметра, що відображає доступність мінілапаротомної рани – ступінь зміни кута операційної дії (СЗб), який характеризується такою формулою:
,
де б min і б max – мінімальний і максимальні кути операційної дії для даного доступу відповідно.
Максимальний розмір досліджувального мінілапаротомного доступу був обмежений відповідно до критеріїв М.І.Прудкова (1993), згідно з яким останній не дозволяє введення кісті в операційну рану, а принципи операції характеризуються дистантною аподактильною технікою. Для кожного з діаметрів раневої апертури в експерименті на стендовому макеті, при різних показниках глибини
8-09-2015, 22:16