МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОСАДЕЦЬ Віталій Степанович

УДК 616.366-002+616.366-003.7

КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО КОЛОМІХУРОВИМ ІНФІЛЬТРАТОМ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків -2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: - Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович , Івано-Франківський державний медичний уні­вер­ситет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.

Опоненти: - доктор медичних наук, професорМамчич Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології

- доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Харківський національний медичний уні­вер­ситет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії, директор ДУ “ Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України ”

Захист відбудеться 22_ травня_ 2008 року о_____ на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м.Харків, пр.Леніна,4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету ( 61022, м.Харків, пр.Леніна,4)

Автореферат розісланий 21 квітня 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н.,доцент А.І.Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом зустрічається досить часто, причому частіше хворіють люди у віці 45-60 років. Сформований інфільтрат створює значні труднощі при виконанні лапароскопічної холецистектомії і часто є причиною конверсії (М.П. Павловський та співавт., 2005; В.Г. Мішалов та співавт., 2005;). Саме у хворих з коломіхуровим інфільтратом під час лапароскопії ятрогенне пошкодження позапечінкових жовчних протоків, судин гепатодуоденальної зв’язки чи воріт печінки зустрічається найбільш часто (І.Я. Дзюбановський та співавт., 2004; М.Ю.Ничитайло та співавт., 2004; 2005).

Отож актуальним є удосконалення діагностики цього ускладнення гострого калькульозного холециститу на доопераційному етапі, та вибір оптимального методу операційного втручання. На сьогодні немає чітко визначених термінів вибору методу операції, хоча всі дослідники погоджуються з тим, що результати лікування часто залежать від цього показника. Деякі хірурги – прихильники консервативної тактики ведення гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом, вважають за доцільне виконувати операцію тільки після затихання запального процесу, аргументуючи це високою післяопераційною летальністю у прооперованих ургентно хворих (Д.В.Андрющенко, 2006;). В певній мірі це пов’язане з літнім і старечим віком пацієнтів, що вимагає виважених підходів та індивідуального вибору вибору лікувальної тактики (В.И. Лупальцов и соавт., 2003; І.Я.Дзюбановський та співавт., 2004). Крім того, обмежений інфільтратом гнійно-деструктивний процес у жовчному міхурі призводить до значного функціонального ураження гепатоцитів, порушення функції печінки та імунологічної реактивності організму (Б.О.Мільков та співавт., 2002).

Однак під впливом антибактеріальної терапії коломіхуровий інфільтрат ущільнюється, що значно затруднює технічне виконання лапароскопічної холецистектомії. Рання операція забезпечує швидке усунення гнійно-деструктивного вогнища та виконується в умовах пухкого інфільтрату, який можна легко розділити (П.Г.Кондратенко та співавт., 2004; 2006; М.Ю.Ничитайло та співавт., 2004; 2005).

Невизначеність у тактиці хірургічного лікування призводить до того, що летальність серед хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом залишається високою і досягає 6,8 % (Б.О.Мільков та співавтори 2002) .

Вивченню наведених питань присвячена дана робота.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Дисертаційна робота є фрагментом комплексної роботи кафедри факультетської хірургії ІФДМУ «Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі» (№ держреєстрації 0104U4005477), в якій дисертант є співвиконавцем. Тема дисертації затверджена на засіданні Республіканської проблемної комісії «Хірургія» (протокол № 8 від 26. 05. 2005 р.) і на засіданні Вченої Ради Івано-Франківської державної медичної академії протокол (№ 8 від 17. 06. 2005 р.).

Мета дослідження . Вивчити клінічний перебіг захворювання, гістоморфологічні зміни жовчного міхура та метаболічні порушення організму у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом і в залежності від отриманих даних досліджень, розробити хірургічну тактику спрямовану на покращення результатів лікування.

Основні завдання дослідження : 1. Вивчити результати комплексного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, який ускладнився коломіхуровим інфільтратом за даними оперативних втручань клініки.

2.Встановити глибину змін місцевого імунітету ділянки шийки жовчного міхура та гістоморфологічної структури тканин даної анатомічної ділянки, як патогенетичних чинників виникнення коломіхурового інфільтрату.

3. Вивчити функціональний стан печінки (білковий обмін, зміни органоспецифічних ферментів), стан перекисного окислення ліпідів і рівень системи антиоксидантного захисту, стан клітинного і гуморального імунітету та виявити вплив їх на виникнення і формування навколоміхурового інфільтрату при гострому калькульозному холециститі.

4.Розробити і впровадити нові технологічні прийоми розділення навколоміхурового інфільтрату та візуалізації елементів шийки жовчного міхура при виконанні лапароскопічної холецистектомії.

5. Апробувати та впровадити в хірургічну практику розроблену методику комплексного хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом.

Об’єкт дослідження: Гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом.

Предмет дослідження: Комплексне хірургічне лікування гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом.

Методи дослідження: Фізикальне обстеження хворих, лабораторне вивчення загальноклінічних обстежень, біохімічне обстеження, вивчення спектру сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, вивчення антиоксидантного захисту та перекисного окислення ліпідів, імунологічні вивчення факторів клітинного та гуморального імунітету, інструментальні (ультразвукове дослідження, езофагогастродуоденофібро­скопія), хірургічні (вибір тактики хірургічного лікування гострого холециститу ускладненим коломіхуровим інфільтратом), статистичні (використан­ня всіх цифрових показників).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено роль гістоморфологічних змін стінки жовчного міхура та реакції місцевого імунітету у формуванні коломіхурового інфільтрату. Встановлено, що у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом у вогнищі запалення виявляється виражена лімфо-плазмоцитарна інфільтрація та дисбаланс лімфоцитів різної величини, на тлі активації загальної імунної відповіді за Т-клітинним цитотоксичним типом з її переорієнтацією на гуморальну імунну відповідь, з фіксацією імунних комплексів IgG, IgA, IgM в стінці інфільтрату яка у свою чергу, приводить до автоімуноагресії.

Вперше у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом вивчено порушення стану білковосинтезуючої функції печінки методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, окремих гострофазних білків, стану пероксидного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту, які сприяють розвитку коломіхурового інфільтрату і мають вплив на клінічний перебіг захворювання.

Вперше встановлено підвищення активності моноспецифічних ферментів печінки аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, аргінази, сорбітолдегідрогенази, орнітинкарбомоїлтрансферази, лактат­дегідрогенази та зменшення активності холінестерази, що свідчить про порушення функції гепатоцитів у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом.

Вперше при проведенні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, розділення інфільтрату починають від п’ятки жовчного міхура, опускаючи запальні тканини вниз до гепатодуоденальної зв’язки, що дозволяє попередити пошкодження загальної жовчної протоки (патент України №29384 від 10.01.2008. Бюл. 2008, №1).

Практичне значення одержаних результатів . При комплексному хірургічному лікуванні хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом слід враховувати метаболічні та гомеостатичні зміни організму як при проведенні передопераційної підготовки та післяопераційному веденню хворих.

Встановлено, що операцією вибору при розвитку коломіхурового інфільтрату в перші доби його виникнення є лапароскопічна холецистектомія, з застосуванням розробленої нами оригінальної методики верифікації елементів шийки жовчного міхура, яка дозволяє попередити інтраопераційні ятрогенні пошкодження позапечінкових жовчних протоків.

Встановлено, що у випадку наявності щільного інфільтрату, показана лапаротомна холецистектомія від дна жовчного міхура, з метою попередження травмування загальної жовчної протоки та інших елементів гепатодуоденальної зв’язки.

Результати дослідження впроваджено в лікувальний процес в хірургічному відділенні міської клінічної лікарні № 1 , центральній міській клінічній лікарні, обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Тлумацька центральна районна лікарня та використовуються в навчальному процесі хірургічних кафедр Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок пошукача в розробку основних положень наукової роботи . Дисертантом самостійно проаналізовано дані літератури з питань етіопатогенезу та принципів сучасного оперативного лікування хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом. Провідним є внесок автора у проведення клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Морфологічні дослідження та мікрофотографування проведено разом з патоморфологами університету. У пацієнтів з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом самостійно проводив передопераційну підготовку, оперував та асистував на операціях, проводив лікування в післяопераційному періоді. Автором розроблена карта обстеження хворих, проведено статистичний аналіз отриманих результатів та їх науковий аналіз. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків та розробка практичних рекомендацій проведено з науковим керівником.

Апробація результатів наукової роботи . Основні положення дисертації оприлюднені і відображені в доповідях на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії» (м. Львів, 2004), Х Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (м. Чернівці, 2004), V Українській конференції молодих вчених (м. Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології» (м. Тернопіль, 2004), ХХІ з’їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної хірургії» (м. Трускавець, 2005), науково-практичній конференції «Сучасні методи діагностики та лікування хронічних гепатитів , цирозів, портальних гастропатій та енцефалопатій у клініці внутрішніх та хірургічних хворіб» (м. Ужгород, 2005), Ювілейному VІІІ з’їзді ВУЛТ (м. Івано-Франківськ, 2005), IX з’їзд ВУЛТ (м. Вінниця, 2007), на засіданнях Асоціації хірургів Прикарпаття (2004, 2006).

Публікації результатів дослідження . За матеріалами дисертації опубліковано 9наукових робіт, серед них 5– у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 1 патентУкраїни.

Структура і об’єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 148 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу описання об'єкту і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Дисертація містить 14 таблиць та 28 рисунки. Список використаної літератури включає 225 джерел (164 – кирилицею та 61 – латиною). Робота написана літературною українською мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Ми провели комплексне обстеження і лікування 164 хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, прооперованих в клініці факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету. Серед обстежених хворих чоловіків було 41, жінок – 123. Найбільш часто гострий калькульозний холецистит ускладнювався інфільтратом у пацієнтів, старших 51 року. Ці хворі склали 63,4 % від всіх обстежених.

У хворих, проводили необхідний комплекс обстежень: загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсТ, АлТ, сечовина, креатинін, загальний білок), показники коагулограми, визначали спектр фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, кількісний і якісний вміст Ig G, Ig A, Ig M в цих фракціях, показники ПОЛ і АОЗ, активність органоспецифічних ферментів печінки, гістологічне дослідження тканин коломіхурового інфільтрату, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини та езофагогастродуоденофібро­ско­пію та інші.

Двадцять чотири хворих (14,6 %) відмічали в анамнезі наявність конкрементів у жовчному міхурі до одного року, 81 хворих (49,4 %) – впродовж 2-5 років та 57 пацієнтів (34,8 %) – більше 5 років. У 2 хворих конкременти були виявлені вперше, при проведенні в клініці ультразвукового дослідження з метою уточнення діагнозу та визначення подальшої лікувально-діагностичної тактики.

Всі хворі пов’язували початок приступів печінкової кольки з вживанням жирної і смаженої іжі, часто – в поєднанні з алкоголем.

В ургентному порядку в клініку поступило 129 хворих (78,7 %), в плановому – 35 (21,3 %). Шістдесят один хворий (37,2 %) був госпіталізований в перші дві доби від початку приступу, через 72 години – 50 хворих (30,4 %). Через чотири і більше діб поступили на лікування 53 пацієнти (32,3 %). Нами відмічено, що цю категорію склали хворі старших вікових груп (61 і більше років), що, ймовірно, пов`язано з атиповим і прихованим клінічним перебігом захворювання та наявністю супутніх захворювань, які часто маскували перебіг гострого холециститу.

При об’єктивному огляді, нами встановлено, що найбільш характерним симптомом гострого холециститу був біль, який найчастіше іррадіював в праву половину грудної клітки, або мав "оперізуючий" характер, що розцінювалось нами, як прояви біліарного панкреатиту.

Шість хворих (3,6 %) при поступленні скаржилися на біль за грудиною. В цих пацієнтів на електрокардіограмі не було відмічено ознак гострої чи хронічної ішемії міокарда, що свідчило про функціональний генез кардіалгії. У 16 хворих (9,8 %) біль локалізувався в епігастральній ділянці. Нудота і блювання були характерними ознаками гострого холециститу і спостерігались відповідно у 71,3 % і 53,1 % хворих. Майже всі хворі відмічали відчуття сухості і гіркоти в роті або зригування гірким.

У літніх хворих загальна клінічна картина гострого холециститу мала свої особливості. Отож, серед 62 пацієнтів, вік яких перевищував 61 рік, тільки у 12 (19,4 %) спостерігався інтенсивний приступоподібний біль у правій підреберній ділянці. У 50 хворих (80,6 %) спостерігався постійний ниючий біль, який посилювався при вживанні їжі і локалізувався в епігастральній та правій підреберній ділянках. Загальний стан цих хворих був задовільний. У 6 з них (9,7 %) спостерігалося підвищення температури тіла. При пальпації черевної стінки у 16 хворих (25,8 %) спостерігалася виражена болючість в правому підребер’ї та позитивний симптом Ортнера. У решти хворих пальпація була малоболючою, симптоми, характерні для гострого холециститу не визначалися. У 5 пацієнтів в правому підребер’ї пальпувався щільний болючий інфільтрат. Поряд з цим, варто відмітити, що всі 62 хворих відмічали втрату апетиту і відчуття спраги.

Наші спостереження показують, що діагностувати коломіхуровий інфільтрат на основі клінічної картини дуже тяжко. Більш повні діагностичні дані дозволяло отримати проведення сонографічного дослідження панкреатогепатобіліарної зони. Отож, потовщення та інфільтрація стінки жовчного міхура а також двохконтурність стінки, як ознаки інфільтрату стінки жовчного міхура та деструктивних форм гострого холециститу зустрічалися у 80,5% та 39,6 % випадків, відповідно.

У 133 хворих (81,1 %) було діагностовано гострий калькульозний флегмонозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом і у 31 (18,9 %) гострий гангренозний калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом.

Згідно результатів патоморфологічного дослідження видаленого жовчного міхура видно, що у хворих до 40 років гострий гангренозний калькульозний холецистит не зустрічався. Серед них у 24 (14,6 %) хворих було діагностовано гострий флегмонозний калькульозний холецистит. Коломіхуровий інфільтрат у цієї категорії хворих був пухким, легко роз’єднувався тупим способом і не викликав технічних труднощів при виконанні лапароскопічної операції

У хворих 41-60 років переважав флегмонозний калькульозний холецистит. Деструктивні гангренозні форми найчастіше виникали у хворих старших вікових груп. Так, серед 62 хворих старших 61 року у 45(27,4%) спостерігався гострий флегмонозний і у 17(10,4%) – гострий гангренозний калькульозний холецистит. У цих пацієнтів коломіхуровий інфільтрат часто був щільним, тяжко піддавався роз’єднанню, в його склад крім запальних тканин і великого чепця часто входили петлі тонкого чи товстого кишечника.

Як показав аналіз у хворих на деструктивні форми гострого калькульозного холециститу, поряд з коломіхуровим інфільтратом зустрічалися інші ускладнення (таб.1).

Таблиця 1

Частота ускладнень гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом

Так, у 49 (29,9 %) хворих гострий калькульозний холецистит був ускладнений емпіємою жовчного міхура. У 37 (22,6%) хворих, окрім гострого флегмонозного холециститу, зустрічався біліарний панкреатит, а у 15 (9,2,%) холедохолітіаз та холангіт. У 7 (4,3 %) пацієнтів був встановлений діагноз жовчного перитоніту інтраопераційно у них нами не було встановлено перфоративного отвору в жовчному міхурі, що дозволяло думати про ферментативний генез перитоніту. У 8(4,9%) наступила перфорація жовчного міхура з розвитком місцевого перитоніту.

У 135 хворих (82,3%) були виявлені супутні захворювання, які вимагали передопераційної підготовки і ускладнювали перебіг післяопераційного періоду. Отож, у 53,1 % хворих була діагностована супутня гіпертензія, у 47,6 % - атеросклероз різної локалізації. У 43 (26,2 %) пацієнтів відмітили захворювання вен нижніх кінцівок, що поряд з літнім віком та впливом карбоксиперитонеуму під час лапароскопічної операції дозволяло віднести їх до групи підвищеного ризику виникнення тромботичних ускладнень і вимагало проведення профілактичних заходів.

Результати дослідження та їх обговорення. У 32 хворих був проведений детальний аналіз показників фракцій сироваткового білка у взаємозв`язку з клінічними проявами захворювання, патоморфологічними змінами в жовчному міхурі і позапечінкових жовчних шляхах. Було встановлено, що як кількісні, так і якісні зрушення в показниках фракцій сироваткового білка мали прямий зв`язок з тяжкістю патологічного процесу і глибиною ураження гепатоцитів. Нами встановлено, що у всіх обстежених хворих спостерігались виражені порушення білоксинтезувальної функції печінки, які проявлялися гіпопротеїнемією 65,4±2,55г/л, диспротеїнемією, гіпоальбумінемією 36,25±2,71(%) та збільшення кількості в-ліпопротеїдів 4,25±0,40(%), постальбумінів 4 фракції 4,75±0,30(%) та 5 фракції 3,65±0,40 (%), церулоплазміну 2,65±0,35 (%), трансферину 12,82±0,44(%). Ці зміни були наслідком тяжкого морфологічного і функціонального ураження гепатоцитів, глибина якого тісно пов`язана з важкістю і тривалістю патологічного процесу, вираженою інтоксикацією організму і ураженням жовчновидільної системи. Порушення функціонального стану печінки відбувалося внаслідок підвищення проникливості мембран гепатоцитів, що підтверджує аналіз результатів активності органоспецифічних ферментів печінки: аспартатамінотрансферази 0,51±0,08 ммоль/л, аланінамінотранс­фера­зи 0,48±0,04 ммоль/л, лактатдегідрогеназа 2,26±0,06 мкг кат/л.

Безумовно, ці зміни не могли відбуватися без розладів процесів ПОЛ та АОЗ. У 36 обстежених хворих був виявлений дисбаланс окисно-відновних процесів, що характеризувався


8-09-2015, 22:17