При вивченні гістологічних препаратів стінки жовчного міхура з ділянки кишені Гартмана у 34 хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом прослідковувалися ознаки некротичного васкуліту, що було причиною порушення кровопостачання запально змінених тканин жовчного міхура, а ознаки деструкції всіх шарів тканин в ділянці кишені Гартмана, безумовно становили загрозу перфорації стінки жовчного міхура в цій зоні. Виходячи з цього, формування інфільтрату в ділянці кишені Гартмана ми розглядаємо як компенсаторний захисний механізм, спрямований на обмеження запального процесу, попередження перфорації жовчного міхура та розвитку дифузного чи розлитого перитоніту.
Для повноти характеристики реакції організму пацієнтів з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом, ми проаналізували клітинну та гуморальну імунну відповідь у 24 хворих. Активація імунної відповіді у цієї категорії пацієнтів розвивалася за Т-клітинним цитотоксичним типомCD3 – 70,30±8,66 (%), а підвищення рівня Т-хелперівCD4 – 35,41±1,12(%) в динаміці лікування свідчило про її переорієнтацію на гуморальну імунну відповідь. Поряд з цим, варто відмітити, що у хворих, які поступили в стаціонар через кілька діб від початку захворювання ці процеси були більш сповільненими і не мали тенденції до нормалізації.
Результати кількісного і якісного вивчення вмісту IgG(10,28±1,45 г/л), у фракціях диск-електрофорегнрами сироваткового білка в ПААГ вказували на те, що гуморальна імунна відповідь у цих пацієнтів розвивалася за типом хронізації з явищами автоімуноагресії. Підтвердженням цього була наявність імунних комплексів антиген-антитіло Ig G, фіксованих на мембранах клітин стінки жовчного міхура в зоні формування інфільтрату, що свідчило про виражені місцеві автоімунні реакції.
Відмічалися виражені кількісні і якісні зміни Ig А. Їхня кількість в сироватці крові за Manchini знижувалась на час поступлення (2,16±0,33 г/л) відносно показників контрольної групи, і в динаміці лікування поволі підвищувалася. Таке зниження загального вмісту Ig А можна пояснити масивною транслокацією його у вогнище запалення з утворенням sIg А та фіксацією комплексів «антиген-sIgA» в тканинах стінки жовчного міхура. У хворих на гангренозний калькульозний холецистит Ig A у крупнопористому гелі практично не виявлявся, що пояснювали деструкцією слизової жовчного міхура та різким зниженням продукції глікопротеїну, який приймає участь у формування sIgA. Як наслідок цього, відбувалося різке ослабленням імунних реакцій на слизовій, що в свою чергу призводило до неспроможності місцевого імунологічного бар’єру і погіршувало не тільки перебіг захворювання, а й загальний стан хворих.
При тривалій наявності інфільтративно-гнійного запалення в жовчному міхурі спостерігається хронізація імунного запалення і перемикання ефекторної імунної відповіді на патологічний автоімунний запальний процес. Це підтверджує наявність імунних комплексів IgG, IgA, IgM «антиген-антитіло» у інфільтрованій стінці жовчного міхура.
При виборі хірургічної тактики у обстежених хворих враховували ряд факторів, від яких залежали технічні особливості лапароскопічної операції та перебіг післяопераційного періоду: дані клінічних проявів захворювання, вік, наявність супутньої патології та її компенсації, дані додаткових методів дослідження, показники функціонального ураження печінки, стану імунологічної реактивності організму та інші фактори.
На основі цього були сформовані наступні тактичні принципи:
Хворі на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом повинні бути прооперовані тільки після проведення передопераційного інфузійного і протизапального підготування та проведення комплексу діагностичних інструментально-лабораторних обстежень, яке включає лабораторні обстеження з біохімічним аналізом крові, сонографію панкреатогепатобіліарної зони і заочеревинного простору та фіброгастродуоденоскопію.
Ймовірність зворотних змін при деструктивних формах гострого холециститу і розсмоктування інфільтрату під впливом консервативної терапії є дуже низькою. Як правило, у цих хворих інфільтрат ущільнюється, що технічно ускладнює виконання лапароскопічної холецистектомії. Тривала передопераційна медикаментозна підготовка тільки поглиблює інтоксикацію, розлади білоксинтезувальної функції печінки, дискоординацію гуморального і клітинного імунітету. Покращення загального стану хворих під впливом консервативної терапії не є протипоказом до операційного лікування.
Ургентні операції з короткочасною (до 2 годин) передопераційною підготовкою, особливо у хворих старечого віку, виконують по показам, оскільки не дозволяють в повній мірі провести діагностичні заходи і корекцію супровідної патології та стабілізувати загальний стан хворого, що призводить до тяжкого перебігу післяопераційного періоду. Крім цього, лапароскопічна холецистектомія без адекватної протизапальної підготовки має ряд інтраопераційних технічних труднощів, пов’язаних з посиленою геморагією тканин інфільтрату і стінки жовчного міхура.
У хворих старечого віку з вираженими ознаками інтоксикації та наявністю щільного болючого інфільтрату в правому підребер’ї слід виконувати лапаротомну холецистектомію. Лапароскопічна холецистектомія у 6 хворих закінчувалася конверсією.
Покращення загального стану хворого під впливом консервативної терапії і наявність у нього поряд з коломіхуровим інфільтратом інших ускладнень, які спричиняють жовчну гіпертензію вимагає першим етапом проведення декомпресії жовчновивідних шляхів шляхом ендоскопічної папілосфінктеротомії з ретроградною панкреатохолангіографією. Другим етапом проводиться лапароскопічна холецистектомія. При неефективності ендоскопічної декомпресії – лапаротомія і зовнішнє дренування холедоха.
Таким чином, виходячи з викладених вище тактичних принципів, в залежності від особливостей хірургічної тактики лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, ми поділили їх наступним чином.
Виходячи з наведених тактичних приципів, 85 (51,8 %) хворих були прооперовані в терміни до 24 годин після шпиталізації. Більшість з цих пацієнтів мали середній вік і були госпіталізовані в стаціонар впродовж 48 годин від початку захворювання. У 57 (34,8 %) хворих лапароскопічна холецистектомія була виконана до 48 годин з моменту поступлення в стаціонар. У 41 з них при проведенні сонографії діагностували супутню патологію панкреатогепатобіліарної зони. Двадцять двоє хворих (13,4 %) були прооперовані в терміни більше 48 годин від початку захворювання. Цю категорію склали хворі старшої вікової групи, в яких клінічна картина гострого холециститу та ознаки інтоксикації були виражені слабко. При об’єктивному огляді у 9 з них в правому підребер’ї пальпувався виражений щільний болючий інфільтрат, який схилив нас до виконання лапаротомії. Правильність вибору такого методу холецистектомії нами була підтверджена інтраопераційно – у цих пацієнтів спостерігався щільний хрящеподібний інфільтрат, в центрі якого знаходився жовчний міхур з перфорованою або повністю некротизованою стінкою.
В комплекс внутрішньовенної інфузійної передопераційної підготовки хворих включали рефортан 500 мл, реосорбілакт 400 мл, поляризуючу суміш, яка містила 400 мл 5 % розчину глюкози, 10-15 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти та препарати калію.
Для корекції виявлених нами розладів функціонального стану печінки, ПОЛ, АОЗ та імунної відповіді у хворих на призначали внутрішньовенно крапельно вітчизняний гепатопротектор глутаргін в дозі 10-15 мл 40 % розчину на 0,9% розчині натрію хлориду, препарат забезпечував підвищення адаптаційних можливостей, пригнічував процеси ПОЛ та активував АОЗ. Він володіє рядом ефектів, які мають позитивний вплив на функцію гепатоцитів: підвищує резистентність мембран гепатоцитів, відновлює в них енергетичний обмін, посилює білковосинтезувальну функцію печінки, нормалізує ліпідний і пігментний обмін в печінкових клітинах. Крім того, глутаргін має здатність нормалізувати мікроциркуляцію за рахунок реалізації впливу NO, як одного з основних чинників регуляції судинного тонусу .
Методом вибору оперативного лікування хворих на коломіхуровий інфільтрат була лапароскопічна холецистектомія. Ця операція, як основний метод лікування була проведена у 123 (75,0 %) хворих і у 26 (15,8 %) – як другий етап через 24-48 годин після декомпресії жовчновивідних шляхів (таб.2).
Лапароскопічна холецистектомія у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом проводилася за «американською» методикою з двома асистентами.
Найбільш простим для технічного виконання лапароскопічної холецистектомії виявлявся інфільтрат у 85 хворих, яких оперували в перші 24 години від початку захворювання. Незважаючи на виражену інфільтрацію тканин шийки жовчного міхура, її елементи ідентифікувалися з незначними труднощами, легко виділялися і кліпувалися.
Таблиця 2.
Операційні втручання проведені у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом
| Оперативне втручання | Прооперовані до 24 годин (n=85) | Прооперовані до 48 годин (n=57) | Прооперовані після 48 годин (n=22) |
| Лапароскопічна холецистектомія | 85 | 35 | 3 |
| Лапаротомна холецистектомія та конверсія | - | - | 15 |
| Ендоскопічна декомпресія жовчновивідних шляхів (1 етап) + лапароскопічна холецистектомія (2 етап) | - | 22 | 4 |
У 27 хворих, які були прооперовані в перші 24 години виявляли помірно щільний інфільтрат в ділянці жовчного міхура. У 13 з цих пацієнтів для ідентифікації елементів шийки застосовували відділення жовчного міхура від ложе у ділянці тіла, опускаючись таким чином ретроградно до елементів шийки жовчного міхура.
Найбільші труднощі під час виконання лапароскопічної холецистектомії зустрічалися у 57 хворих, прооперованих в терміни до 48 годин. За рахунок вираженої інфільтрації стінки жовчного міхура, реактивних запальних змін в тканинах які його оточували та щільних зрощень з великим чіпцем, спостерігалися деякі анатомічні особливості, які погіршували виконання ЛХЕ. З метою попередження пошкодження загальної жовчної протоки у таких хворих ми використовували запропоновану нами методику (Патент України № 29384 по заявці № u200710514 від 24.09.2007. Бюл.2008, №1). Починали розділення інфільтрату не в ділянці інфільтрованої шийки, а дещо вище кишені Гартмана. Розсікали інфільтровані тканини по всій окружності п’ятки. Ідентифікувавши межу між інфільтрованими тканинами і стінкою жовчного міхура, частково тупим, частково гострим шляхом опускали запальні тканини вниз до гепатодуоденальної зв’язки. Лівою рукою проводили тракцію жовчного міхураза п’ятку вгору і дещо до пупка. Як показують наші спостереження, у більшості випадків інфільтрат досить легко анатомічно відділявся та швидко ідентифікувалися елементи шийки. Ці ж технічні прийоми застосовували і у 7 хворих, в яких лапароскопічна холецистектомія була виконана після 48 годин. У решти 6 (3,7 %) хворих виникали ситуації, які змушували нас переходити до відкритої холецистектомії. У 9 хворих була виконана лапаротомна холецистектомія.
При аналізі операційної тактики у обстежених хворих нами відмічено, що найбільш часто щільний коломіхуровий інфільтрат був сформований в пацієнтів, в яких проводили інтенсивну протизапальну терапію 48 і більше годин. Саме в цих хворих виникала потреба в конверсії, в зв’язку з труднощами в ідентифікації елементів шийки жовчного міхура. В хворих, в яких консервативна терапія не перевищувала двох діб інфільтрат був достатньо пухким і піддавався роз’єднанню під час лапароскопії.
Серед післяопераційних ускладнень найбільш частим було підтікання через дренажі жовчі, яке тривало 3-5 діб і припинялося самостійно. У 6 (3,7 %) хворих спостерігалася післяопераційна кровотеча, яка припинилася після призначення внутрішньовенного комплексу гемостатичної терапії. У 7 хворих зустрічалися ускладнення, пов’язані безпосередньо з лапароскопією (підшкірна емфізема та реактивний випітний плеврит з доброякісним перебігом, правобічний френікус-симптом, гикавка та ін).
З метою попередження гнійних ускладнень в післяопераційному періоді всім хворим призначали інтраопераційно внутрішньовенне введення антибіотика. Звичайно обирали 1,5 г цефотаксиму або 100 мг цифрану. Антибіотикотерапія в післяопераційному періоді включала 1,5 г цефотаксиму або 100 мг цифрану двічі в добу в поєднанні з 100 мг метронідазолу через 8 годин внутрішньовенно. Крім того, в комплекс післяопераційної терапії включали 400 мл глюкози з інсуліном, препаратами калію та аскорбіновою кислотою, 200-400 мл реосорбілакту, 10 мл 40 % розчину глутаргіну на 200-400 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Глутаргін забезпечував підвищення адаптаційних можливостей, пригнічував процеси ПОЛ та активував АОЗ. Він володіє рядом ефектів, які мають позитивний вплив на функцію гепатоцитів: підвищує резистентність мембран гепатоцитів, відновлює в них енергетичний обмін, посилює білковосинтезувальну функцію печінки, нормалізує ліпідний і пігментний обмін в печінкових клітинах. Крім того, глутаргін має здатність нормалізувати мікроциркуляцію за рахунок реалізації впливу NO, як одного з основних чинників регуляції судинного тонусу. З метою профілактики тромботичних ускладнень всім хворим призначали підшкірно низькомолекулярні гепарини: клексан по 20 мг або фраксипарин по 0,3 мл в добу. Фізичну активізацію хворих проводили з першої післяопераційної доби. Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі склала 7,5±2,5 доби. Летальності не було.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення практичного завдання діагностики і нової методики хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом яке включає обґрунтування змін показників біохімічних, імунної реактивності організму, активності моноспецифічних ферментів та гістоморфологічних досліджень стінки жовчного міхура, результати яких дозволять удосконалити методи операційного лікування.
1. Коломіхуровий інфільтрат зустрічається у 10,4 % хворих на гострий калькульозний холецистит, часто поєднується з іншими ускладненнями, не має чітко визначених клінічних, інструментальних і лабораторних критеріїв діагностики, що створює труднощі у виборі тактики хірургічного лікування, виконанні операційного втручання та має високий ризик ятрогенних ускладнень.
2. У хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом в сполучнотканинних прошарках м’язової оболонки за клітинним складом переважають малі лімфоцити 12,0±0,82(%) та поодинокі гранулоцитарні лейкоцити 3,0±0,20(%) з відсутністю середніх лімфоцитів та плазмоцитів, що свідчить про виражені місцеві імунні реакції, з тенденцією до проявів імунодефіциту і аутоімуноагресії утворення комплексу антиген-антитіло IgG, IgA, IgM в стінці жовчного міхура, які поглиблюються паралельно з тривалістю перебігу запалення в стінці жовчного міхура і є одним з патогенетичним фактором формування коломіхурового інфільтрату.
3. У хворих на гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом спостерігається гіпопротеїнемія 65,4±2,55 г/л, гіпоальбумінемія 36,25±2,71(%), диспротеїнемія фракцій пострансферинової зони, збільшення кількості в-ліпопротеїдів 4,25±0,40(%), постальбумінів 4 фракції 4,75±0,30(%) та 5 фракції 3,65±0,40(%), церулоплазміну (2,65±0,35 %), трансферину 12,82±(0,44 %), порушення окисно-відновних процесів, активності моноспецифічних ферментів гепатоцита, та активації імунної відповіді за Т-клітинним цитотоксичним типом з ознаками дискоординації у хворих з вираженим і щільним коломіхуром інфільтратом, з її переорієнтацією на гуморальну імунну відповідь, яка, у свою чергу, розвивається з явищами аутоімуноагресії.
4. При виборі методу лапаротомної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом необхідно враховувати наступні клініко-інструментальні показники:; анамнез захворювання; наявність інфільтрату у правому підребер’ї; двохконтурність та інфільтрація стінки жовчного міхура сонографічно; підвищення рівня ферментів: АсАТ – 0,51±0,08 ммоль/л, АлАТ – 0,48±0,04 ммоль/л, лактатдегідрогенази - 2,26±0,06 мкг кат/л, трансферину – 12,82±0,44 (%), церулоплазміну – 2,95±0,38(%), підвищення рівня CD3 – 70,30±8,66 (%) , CD4 – 35,41±1,12(%); вмісту ДК – 2,91±0,31 Е/мл та МА – 6,663±0,132 н/моль/мл та інші показники.
5. При виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, виділення елементів шийки жовчного міхура слід проводити за запропонованою нами методикою: розділення інфільтрату в ділянці кишені Гартмана з наступним частково тупим, частково гострим шляхом опускати запальні тканини вниз до гепатодуоденальної зв’язки, що дозволяє уникнути ятрогенних інтраопераційних ускладнень.
6. Запропонована тактика операційного лікування з комплексною перед- та післяопераційною консервативною терапією, з включенням вітчизняного гепатопротектора глутаргіну 40 % - 10,0 внутрішньовенно дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень до 1,5 % та зменшити тривалість ліжкодня до 7,5±1,5.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВО-ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
1. Рекомендовано при виборі методу оперативного втручання у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом (лапароскопія чи лапаротомія) враховувати: клініко-інструментальні показники: вік хворого; анамнез захворювання; наявність при пальпації інфільтрату у правому підребер’ї; сонографічно: двоконтурність стінки жовчного міхура, інфільтрація стінки жовчного міхура в ділянці кишені Гартмана та лабораторні.
2. Рекомендовано при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом застосовувати запропоновану нами методику: починати розділення інфільтрату не в ділянці інфільтрованої шийки, а дещо вище – в ділянці кишені Гартмана жовчного міхура, розсікати інфільтровані тканини по всій окружності ідентифікувавши межу між інфільтрованими тканинами і стінкою жовчного міхура, частково тупим, частково гострим шляхом опускати запальні тканини вниз до гепатодуоденальної зв’язки, що дозволяє попередити ятрогенне пошкодження її елементів.
3. Рекомендовано в склад перед- та післяопераційної консервативної терапії включати внутрішньовенне введення вітчизняного гепатопротектора і антиоксиданта глутаргіну у дозі40 % - 10 мл в добу.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Василюк М.Д., Василюк С.М., Шевчук А.Г, Осадець В.С. Клініка гострого холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом та його хірургічне лікування // Шпитальна хірургія. - № 4. - 2004. – С.130-132.
2. Осадець В.С. Патоморфологічні зміни в стінці жовчного міхура у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина» - № 26. – 2005. – С.41-46.
3. Василюк М.Д., Осадець В.С. Кількісні і якісні показники диск-електрофореграми сироваткового білка в поліакриламідному гелі у хворих на гострий холецистит , ускладнених коломіхуровим інфільтратом // Львівський медичний часопис. - № 4. – 2005. – С.33-35.
4. Осадець В.С. Гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, діагностика, лікувальна тактика // Клінічна хірургія. - № 11-12. – 2006. – С.32-33.
5. Патент № 29384 UA Україна А61В 1/00 А61В 1/313 А61В 17/00 Спосіб виділення елементів шийки жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії // Василюк.М.Д., Осадець.В.С. Опубл. 10.01.2008 бюл. № 1.
6. Осадець В.С. Хірургічна тактика при гострому калькульозному холециститі, ускладненому коломіхуровим інфільтратом // Матеріали XXI з’їзду хірургів України, м. Запоріжжя. – 2005. – С.243-246.
7. Осадець В.С Хірургічне лікування коломіхурового інфільтрату у хворих на гострий холецистит // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії, Збірник матеріалів, Львів 18-19 березня. – 2004. – С. 153.
8. Осадець В.С Стан гуморального імунітету у хворих на
8-09-2015, 22:17