МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І.ПИРОГОВА
На правах рукопису
ЧЕРЕПЕНКО Ігор Віталійович
УДК 616-089+616.366-002+616.36-008.5+616.36
КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ НА КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ПОЄДНАНИЙ З ХОЛЕДОХОЛІТІАЗОМ ТА ОБТУРАЦІЙНОЮ ЖОВТЯНИЦЕЮ, ЩО УСКЛАДНИВСЯ ГОСТРОЮ ПЕЧІНКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ
14.01.03. – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович , Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професорЖеліба Микола Дмитрович , Вінницький національний медичний університету імені М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;
- доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович , Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.
Захист відбудеться "13" травня 2008 р. о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул.Пирогова, 56.
Автореферат розісланий "10" квітня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Д 05.600.01, доктор медичних наук,
Професор Хіміч С.Д.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За останні десятиріччя кількість хворих на жовчнокам’яну хворобу збільшилась в 2,8 рази, переважно за рахунок людей похилого і старечого віку. За даними різних авторів питома вага цієї групи хворих збільшилась з 25 % до 45 %, при цьому майже у 80 % із них виникають різноманітні ускладнені форми захворювання, зокрема поєднання з холедохолітіазом, обтураційною жовтяницею і, як наслідок, виникнення гострої печінкової недостатності, яка супроводжуються великою частотою післяопераційних ускладнень і високою післяопераційною летальністю в межах 10-12 % без вираженої тенденції до зниження (Воровський О.О., 2007; Годлевський А.І., 2007; Дзюбановський І.Я., 2007; Кондратенко П.Г., 2002).
В даний час ведеться активний пошук найбільш раціональних і оптимальних підходів до комплексного лікування хворих на холецистит, поєднаний з холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, що ускладнився гострою печінковою недостатністю у людей похилого і старечого віку. Однак, якщо питання лапароскопічної холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі можна вважати вирішеним, то по відношенню до застосування останньої при гострому калькульозному холециститі, ускладненому обтураційною жовтяницею та наявними проявами гострої печінкової недостатності, вони до цих пір вважаються дискутабельними та потребують подальшого обґрунтування (Павловський М.П., 2005; Ничитайло М.Ю., 2004; Захараш М.П., 2007).
Холедохолітіаз та спричинена ним обтураційна жовтяниця, у осіб старшого віку, при яких настають суттєві зрушення функціонального стану гепатоцитів, вимагає в доопераційному періоді проведення декомпресії жовчних шляхів (Ткачук О.Л., 2006).
Застосування відкритих оперативних втручань у хворих з тяжким холестазом приводить до високого ступеня операційного ризику, виникнення тяжких ускладнень і зростання післяопераційної летальності (Лупальцов В.І. і співавт., 2003; MajeskiJ., 2004).
Для корекції функціонального стану гепатоцитів рядом авторів запропоновано застосування вітчизняного гепатопротектора глутаргіну (Маленко А.Ю. і співавт., 2005; Нейко Є.М. і співавт., 2005).
Вивчення питання патогенезу ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у осіб похилого і старечого віку на основі аналізу стану білоксинтезувальної функції печінки, імунної системи, стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, органоспецифічних ферментів печінки: орнітинкарбомоїлтрансферази, аргінази, сорбітолдегідрогенази до операції та в динаміці післяопераційного періоду, має важливе значення у виникненні ендотоксикозу і печінкової недостатності (Василюк М.Д. і співавт., 1999; PadilloF.J. etal. 2001).
Вищенаведені питання є актуальними і стали передумовою виконання даної роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Тема дисертації затверджена Проблемною Комісією МОЗ України за фахом “Хірургія” (20.04.2004 р., протокол № 7) та на засіданні Вченої Ради Івано-Франківської державної медичної академії (18.06.2004 р., протокол № 7). Дисертація є фрагментом планової комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету "Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі" (№ держреєстрації 01044U4005477). Здобувая є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.
Мета дослідження. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів у хворих похилого та старечого віку на калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, на основі вивчення окремих ланок патогенезу виникнення гострої печінкової недостатності.
Завдання дослідження:
1. Вивчити зміни спектру фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриамідному гелі, кількісні і якісні зміни Ig G, Ig A, Ig M в цих фракціях, рівня деяких біологічно активних речовин (цитокінів - IL-1b та IL-6) в динаміці захворювання і хірургічного лікування та їх значення в розвитку ступеня гострої печінкової недостатності.
2. Встановити наявність і діапазон порушення показників пероксидного окислення ліпідів клітинних мембран, стану антиоксидантного захисту, печінкових та металовмісних ферментів, органоспецифічних ферментів печінки і їхнє значення в прогнозуванні виникнення та перебігу печінкової недостатності у хворих похилого та старечого віку на гострий та хронічний холецистит та обтураційну жовтяницю.
3. Розробити показання та удосконалити техніку виконання першого етапу комплексного хірургічного лікування – декомпресії позапечінкових жовчних ходів шляхом ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) та видалення конкрементів, застосуванням стентів або холедохоназальної декомпресії.
4. Розробити модель активного захисту гепатоцитів, застосуванням внутрішньовенного або внутрішньопортального введення глутаргіну, для виконання другого етапу оперативного лікування обтураційної жовтяниці спричиненої калькульозним холециститом – лапароскопічної чи лапаротомної холецистектомії.
Об'єкт дослідження: Хворі похилого і старечого віку на холецистит, поєднаний з холедохолітіазом та ускладнений обтураційною жовтяницею.
Предмет дослідження: зміни спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, кількісний і якісний вміст у цих фракціях Ig G, Ig A, Ig M та факторів клітинного імунітету, порушення перекисного окиснення ліпідів і рівень антиоксидантного захисту, активності металовмісних ферментів та деяких ферментів печінки, методи попередження і лікування гострої печінкової недостатності та хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби ускладненої обтураційною жовтяницею у хворих похилого та старечого віку.
Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих; лабораторні – загально-клінічне обстеження, вивчення спектру фракцій сироваткового білка, вмісту трансферину, церулоплазміну, орнітинкарбомоїлтрансферази, сорбітолдегідрогенази, аргінази, продуктів перекисного окиснення ліпідів та стану антиоксидантного захисту; визначення рівня цитокінів - IL-1b та IL-6; імунохімічні – визначення якісного і кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі; інструментальні – ультразвукове дослідження печінки та жовчновивідних шляхів, езофагофіброгастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, статистична обробка отриманих результатів досліджень.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих похилого і старечого віку на гострий та хронічний холецистит поєднаний з холедохолітіазом та ускладнений обтураційною жовтяницею, встановлені зміни спектру фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриаламідному гелі, які проявлялись зниженням вмісту альбуміну в 1,4-1,7 раза, диспротеінемією фракцій посттрансферинової зони швидких та повільних трансферинів, які характеризувались збільшенням вмісту б1 -антитрипсину та церулоплазміну, зменшенням кількісного вмісту трансферину і фібриногену та зростанням кількісного вмісту b–ліпопротеїду, що вказує на ураження функціонального стану печінки.
Вперше встановлено, що при обтураційній жовтяниці доброякісного генезу у цих хворих, що ускладнилась ГПН, виникає значне порушення синтезу різних класів імуноглобулінів, які проявляються дисімуноглобулінемією, що призводить до появи патологічних імунних комплексів в крупнопористому гелі: збільшенням в 5,2 раза Ig G та різке зниження в 2-3,1 раза їх вмісту в зоні природних антитіл (p<0,05), появою імунних комплексів Ig А. З наростанням холемії встановлено зростання вмісту цитокінів - IL-1в в 1,09-1,85 раза, а IL-6 в 4,15-7,72 раза.
Встановлено порушення функціонального стану печінки, в залежності від ступеня тяжкості гострої печінкової недостатності, що проявляється збільшенням вмісту кінцевих продуктів пероксидного окислення ліпідів: МА в 1,96 раза та ДК в 3,05 раза; зниженням стану антиоксидантного захисту. При виникненні гострої печінкової недостатності наступало підвищення активності органоспецифічних ферментів печінки: аргінази, сорбітолдегідрогенази, орнітил-карбомоїлтрансферази та зниженням активності холінестерази, що вказувало на виражені функціональні розлади печінки.
Отримані результати дозволили теоретично обґрунтувати та розробити комплексну програму діагностично-лікувальної тактики у хворих похилого та старечого віку при обтураційній жовтяниці, що полягає в проведенні ранньої декомпресії позапечінкових жовчновивідних шляхів та виконання як операції вибору – лапароскопічної холецистектомії. Вперше розроблено модель захисту гепатоцитів при холестазі та виконанні декомпресії жовчовивідних шляхів, шляхом застосування глутаргіну 40 % розчину 10 мл при легкій і середній ступені дисфункції, та 20 мл – при тяжкій її формі внутрішньовенним або внутрішньопортальним введенням, шляхом канюлювання пупкової вени, а при вкрай тяжкій дисфункції гепатоцитів – введенням 100 мл (дрібно по 50 мл) перфторану 3-4 доби поспіль.
Практичне значення одержаних результатів. Вперше для корекції імунних порушень, покращення функціонального стану печінки та детоксикації організму у хворих похилого і старечого віку з обтураційною жовтяницею, ускладненою гострою печінковою недостатністю запропоновано застосування глутаргіну, на тлі загальноприйнятої детоксикаційної терапії, як в венозне русло так і безпосередньо в портальну систему печінки шляхом канюлювання пупкової вени.
Встановлено критерії ступеня тяжкості та прогнозування наслідків гострої печінкової недостатності за даними змін спектру фракцій сироваткового білка, активності ферментів печінки, зміни перекисного окиснення ліпідів і стану антиоксидантної системи захисту, факторів гуморального імунітету, вмісту прозапальних (IL-1b, IL-6) цитокінів та розроблено методи системи захисту гепатоцитів, шляхом консервативного лікування цих зрушень у категорії хворих з високим ступенем операційнго ризику – осіб похилого і старечого віку.
Використання в практичну охорону здоров’я розроблених методів передопераційної підготовки та комплексного лікування, сприяло зниженню післяопераційної летальності та покращення життя даної категорії хворих.
Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. Розробка основних теоретичних і практичних положень дослідження проведена автором самостійно. Біохімічні, імунологічні, імунохімічні, допоміжні методи обстеження та статистичний аналіз отриманих результатів здійснено спільно з старшим лаборантом гепатологічної лабораторії та науковим керівником.
Визначив критерії діагностики функціонального стану печінки та особливості хірургічного лікування хворих похилого і старечого віку на калькульозний холецистит, поєднаний з холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, провів обстеження хворих, передопераційну підготовку і консервативну терапію, направлену на ліквідацію або зменшення клінічних проявів холестазу та розвитку гострої печінкової дисфункції, був оператором, або асистував на операціях, вів хворих в післяопераційному періоді, застосовував введення глутаргіну в регіонарне русло печінки шляхом канюлювання пупкової вени, та методику попередження кровотечі при видаленні катетера з пупкової вени, використовуючи методику застосування провівізорної лігатури.
Узагальнення отриманих результатів, обгрунтування висновків і практичних рекомендацій проведено здобувачем разом із науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на Українській науково-практичній конференції з участю міжнародних представників “Лапароскопічні технології в сучасній хірургії”, Київ, (2003), на міжнародній науково-практичній конференції “Нерешенные и спорные вопросы хирургии гепатобилиарной зоны”, Одеса, (2003), міжнародній науково-практичній конференції “Деякі питання невідкладної хірургіі“, Ужгород, (2003), на міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання геріатричної хірургії ”, Тернопіль (2004), на XXІ з'їзді хірургів України, Запоріжжя, (2005), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання торако-абдомінальної хірургії”, Харків (2005), науково-практичній конференції “Гострий та хронічний панкреатит. Хірургія панкреатобіліарної зони”, Ужгород (2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів”, Київ (2006), науково-практичній конференції присвяченій пам’яті академіка О.О.Шалімова, Київ (2007) на засіданні Асоціації хірургів Івано-Франківської області (2003), та на спільному засіданні хірургічних кафедр та наукової комісії Івано-Франківського державного медичного університету (2007).
Публікації. Результати роботи опубліковані в 14 наукових працях, в тому числі 8 – в фахових наукових журналах рекомендованих ВАК України. Самостійних робіт 6, виконаних у співавторстві з науковим керівником – 8, в яких фактичний матеріал, основні положення належать здобувачу.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 175 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу описання об'єкту і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного практичного застосування здобутих результатів, списку використаних джерел, додатків. Дисертація ілюстрована 24 таблицями та 13 рисунками. Список використаної літератури включає 355 джерел (286 – кирилицею та 69 – латиною).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. У роботі проведено комплексне клінічне, інструментальне і лабораторне обстеження 121 хворого на гострий та хронічний холецистит поєднаний з холедохолітіазом, обтураційною жовтяницею та з резидуальним холедохолітіазом, що ускладнився обтураційною жовтяницею. Комісією з питань біоетики ІФДМУ встановлено, що дана робота не суперечить основним біоетичним нормам (протокол № 23/07 від 20.09.2007 р.). Серед обстежених хворих з обтураційною жовтяницею жінок було 80 (66,11 %) і чоловіків – 41 (33,89 %). Середній вік становив 67,36 років. Хронічний калькульозний холецистит, поєднаний з холедохолітіазом зустрічався в 68 хворих (56,2 %), гострий холецистит з холедохолітіазом – у 21 (17,35 %), у 32 хворих (26,45 %) спостерігався резидуальний холедохолітіаз, а у 3 з них обтураційна жовтяниця розвинулась на грунті стенозуючого папіліту
Вісімдесят чотири (69,42 %) хворих поступили в клініку факультетської хірургії в задовільному стані, у 34 (28,1 %) – в стані середньої важкості, а 3 (2,47 %) хворих були у важкому стані. У 56,19 % пацієнтів спостерігався приступоподібний біль, який найбільш часто локалізувався в правому підребер’ї (90,08 %) та епігастрії (26,44 %). Нудота спостерігалась у 77,68 % хворих, одно- та багаторазове блювання у 35 (28,92 %) пацієнтів. Жовтяниця шкіри і склер зустрічалась у 121 (100 %) випадку і супроводжувалася ахолічним стільцем у 48 (39,66 %) та потемнінням сечі у 57 (47,10 %) випадках.
Більш, ніж через 7 діб від початку захворювання були госпіталізовані 52,06 % хворих, причому 13,22 % поступили вже з важкими проявами жовтяниці та клінічними ознаками гострої печінкової недостатності.
У обстеженої нами категорії пацієнтів було виявлено високу частоту супутньої патології. Так, системний атеросклероз виявлено у 83,47 % хворих, у 48 – гіпертензію різного генезу. У 22,31 % хворих з обтураційною жовтяницею спостерігався надлишок ваги, що проявлялось ожирінням різного ступення. У 58 (47,93 %) хворих був хронічний панкреатит, а у 63 (52,06 %) спостерігалась клінічна картина холангіту.
У 62 хворих обтураційна жовтяниця ускладнилась ГПН різного ступеня важкості. I ступінь ГПН була в 40 (64,50 %) пацієнтів, II – в 15 (24,20%) і III – в 7 (11,30 %) хворих. Печінкова кома (четверта ступінь гострої печінкової недостатності) в умовах хірургічного стаціонару не спостерігалась.
Комплексне обстеженння хворих базувалось на загальноклінічних, лабораторних та інструментальних методах. Вивчали загальний аналіз крові, сечі, біохімічні дослідження, рівень глюкози в крові, вміст загального білірубіну і його фракцій, АлАТ, АсАТ, сечовину, креатинін, коагулограму крові, ультразвукове дослідження, фіброгастродуоденоскопію, ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію та інші методи. Одночасно у хворих вивчали стан імунної системи організму та порушення функціональної здатності гепатоцитів: білоксинтезувальну функцію, показники гуморального гомеостазу, вміст цитокінів, біохімічний стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, активності ферментів печінки, зокрема орнітилкарбамоілтрансферази, аргінази, сорбітолдегідрогенази, лактатдегідрогенази та інші показники. Показники цих досліджень використовувались для оцінки загального стану хворого, встановлення діагнозу та ступеня тяжкості гострої печінкової недостатності.
Для об’єктивного судження про достовірність результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою персонального комп’ютера P-III та прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microcoft Exel. Статистичну обробку матеріалу здійснювали методом парної статистики, а також, використовуючи метод відмінності з використанням t-критерію Ст’юдента, кореляційного та дисперсного аналізу за допомогою пакету «Statistica». При проведенні статистичної обробки обчислювали середню арифметичну величину (М), достовірність різниць результатів дослідження (Р). Результати вважались вірогідними в тому випадку, коли коефіцієнт достовірності був менший або дорівнював 0,05.
Результати та їхнє обговорення. Основною ехографічною ознакою обтураційної жовтяниці було розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів. У 101 хворого (83,47 %) хворих діаметр печінкової і загальної жовчної протоки знаходився в межах від 10 до 25 мм, з них розширення внутрішньопечінкових жовчних шляхів спостерігалося в 20 (16,53 %) хворих. У 81 (66,94 %) хворого не спостерігалось розширення внутрішньопечінкових проток, але в цих пацієнтів були розширені позапечінкові жовчні шляхи.
Основною ознакою обтураційної природи жовтяниці була наявність конкрементів в жовчних протоках і жовчному міхурі з характерною ультразвуковою доріжкою. В 15 (12,40 %) хворих виникли певні труднощі у встановленні рівня оклюзії гепатикохоледоха. Труднощі при виявленні конкрементів у внутрішньо- та позапечінкових жовчних протоках виникали у хворих з надмірним розвитком підшкірної жирової клітковини, при метеоризмі, злуковому процесі в черевній порожнині та при локалізації конкрементів в інфрадуоденальній частині загальної жовчної протоки.
У 96 (79,33 %) хворих при проведенні ЕРПХГ, нами було встановлено проксимальну обтурацію гепатикохоледоха у 18 (17,82 %) хворих, в 36 (35,65 %), в яку також увійшло 3 хворих зі стенозуючим папілітом – дистальну, а в 42 (41,58 %) хворих діагностовано поєднаний тип оклюзії жовчновивідних шляхів. У 91 (94,79 %) хворих під час проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії виявлено розширення загальної жовчної протоки більше 1 см.
При обтурації дистального відділу загальної жовчної протоки, не завжди вдавалося провести її катетеризацію, що значно знижувало можливості діагностики. Неповне контрастування загальної жовчної протоки чи печінкових шляхів, внаслідок їхньої оклюзії також знижує цінність методу. Нами вдалось провести ЕРХПГ у 96 хворих, що становить діагностичну цінність методу 95,05 %. У 5 хворих неможливо було провести контрастування загальної жовчної протоки в зв’язку з великими конкрементами, які знаходились в її інтрамуральній частині, а у 1 з них під час ЕФГДС був діагностований парапапілярний дивертикул.
9-09-2015, 00:20