Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЗОСИМ ВІЛЕНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.361-003.7-089.879-072.1

МІНІІНВАЗИВНІ ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ

У ХВОРИХ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗОМ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Короткий Валерій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу

Захист відбудеться “ 08 ” травня 2008 р. о 13,30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “ 02 ” квітня 2008 р.

Вчений секретарспеціалізованої вченої ради к.м.н., доцент

Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки захворюваність жовчнокам’яною хворобою (ЖКХ) в усьому світі значно зросла (В.Т. Зайцев и соавт., 1998; В.Н. Запорожан и соавт., 2000). В економічно розвинених країнах, де ЖКХ зустрічається найбільш часто, жовчні камені виявляють у кожної 5-ої жінки й у кожного 10-го чоловіка віком понад 40 років. Приблизно чверть населення віком понад 60 років і третина населення віком понад 70 років має жовчні камені (Г.А. Клименко., 2000; П.Г. Кондратенко и соавт., 2004; S.J. Heller et al., 1996). Кількість хворих ЖКХ за кожні 10 років збільшується в 2 рази (Н.А. Майстренко и соавт., 1999; D.B. Jones et al., 1996). У зв’язку з цим зростає число оперативних втручань на жовчовивідних шляхах.

У 15-30% випадків перебіг ЖКХ ускладнюється холедохолітіазом (И.И. Затевахин и соавт., 1997; Э.И. Гальперин и соавт., 2006; L.Van Hoe, 2000; S.M. Bose et al., 2001). Значна варіабельність клінічної симптоматики, труднощі діагностики та хірургічного лікування хворих на холедохолітіаз дотепер заслуговують на увагу хірургів. Питання діагностики його розроб­лені недостатньо, про що свідчить досить висока частота резидуального холедохолітіазу (В.Я. Белый и соавт., 2000; М.І. Тутченко та ін., 2005).

Застосування найбільш інформативних методів діагностики (ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії, черезшкірної, черезпечінкової холангіографії) має певні обмеження в зв’язку з інвазивністю, а досвід використання ендоскопічної ультрасонографії (ЕУС) в діагностиці холедохолітіазу недостатній − метод лише починає впроваджуватись в Україні (А.А. Ильченко и соавт., 2001; E. Buscarini et al., 2003; G. Fernandez - Esparrach et al., 2007; D. Garrow et al., 2007).

Вибір методу мініінвазивних хірургічних втручань у хворих холедохолітіазом на сьогоднішній день трактується неоднозначно. Застосовують лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ) з двохетапним чи одноетапним видаленням конкрементів з жовчних проток. Кожний спосіб має як переваги, так і недоліки. Показання для виконання того чи іншого хірургічного втручання визначені не чітко (А.Г. Гринцов и соавт., 2001; В.В. Грубник и соавт., 2007; P. Born et al. 1998).

У тих випадках, коли холедохолітіаз діагностовано до операції, більшість хірургів віддають перевагу виконанню двохетапних втручань. На першому етапі виконується ендоскопічна папілотомія (ЕПСТ) та видалення конкрементів, а через 2-3 дні − ЛХЕ ( М.Е. Ничитайло и соавт., 1999; Н.А. Майстренко та ін., 2000; О.К. Бабалич та ін., 2002; М.П. Павловський та ін., 2002). Однак, в останні роки питання щодо застосування двохетапного втручання все більше дискутується. Основними причинами цього є досить висока частота ускладнень після ЕРХПГ+ЕПСТ − 8,0-10,0% (О.Л. Ковальчук, 2002; М.Е. Ничитайло и соавт., 2005; L.E. Hammarstrom et al 1997), тривалий термін госпіталізації (В.А. Бородач и соавт., 2002; А.Е. Борисов и соавт., 2004; Э.И. Гальперин и соавт., 2006; Q.Q. Contractor et al., 1997), летальність 6,9-11,0% (П.В. Огородник, 2001; T. Yamakawa et al. 2000) в порівнянні з одноетапним.

Вищевказані питання є важливими з теоретичної і практичної точки зору. Проблема мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, залишається актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ “Вибір методу хірургічної корекції захворювань травного тракту на основі збереження функції органу”, державний реєстраційний номер 01040000451.

Мета дослідження. Покращання результатів хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань.

Завдання роботи:

1. Визначити ймовірність наявності конкрементів у загальній жовчній протоці у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за даними: анамнезу, клінічних симптомів, біохімічного дослідження крові, черезшкірного ультразвукового дослідження.

2. Провести порівняльний аналіз частоти виявлення конкрементів у загальній жовчній протоці у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за даними ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії та ендоскопічної ультрасонографії.

3. Визначити показання до ендоскопічної ультрасонографії в обстеженні хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

4. Розробити діагностичний алгоритм обстеження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, з урахуванням даних клініко-лабораторних та спеціальних методів дослідження.

5. Розробити диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Об’єкт дослідження. Гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Предмет дослідження. Дані клінічного перебігу, спеціальних методів дослідження та результатів мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні (загальний аналіз крові, біохімічні дослідження крові − білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЛФ, амілаза), спеціальні (ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС, інтраопераційна холедохоскопія, інтраопераційна холангіографія) та методи статистичної обробки.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлені найбільш ймовірні фактори холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит на основі аналізу комплексного обстеження: анамнезу, клінічних, лабораторних даних та результатів черезшкірного ультразвукового дослідження.

Встановлено, що чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохолітіазу становить 97,2% (за даними черезшкірного ультразвукового дослідження − 28,8%) і не залежить від форми холециститу, діаметрів загальної жовчної протоки та конкремента.

Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

Обґрунтовано диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Практичне значення одержаних результатів. Проведена робота дозволила визначити діагностичні можливості у виявленні холедохолітіазу за допомогою клінічного, лабораторного й ультразвукового досліджень. Встано­влено, що комплекс стандартних діагностичних засобів, який використовується у клінічній практиці, а саме − анамнез, клінічні симптоми, лабораторні обстеження й черезшкірне ультразвукове дослідження характеризуються низькою інформативністю в діагностиці холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, яка коливається в межах 27,1-30%.

Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ЕРХПГ для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Ендоскопічна ультрасонографія характеризується меншою інвазивністю та небезпекою щодо виникнення ускладнень. Вона має навіть вищу точність діагностики (97,2%) холедохолітіазу в порівнянні з ЕРХПГ (95%). На підставі порівняльного аналізу результатів клінічного, лабораторного й ультразвукового досліджень з результатами ЕУС визначені показання до її проведення.

Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

Розроблений алгоритм обстеження пацієнтів дозволив підвищити точність діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, що зменшило кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, покращило результати лікування.

Отримані результати використовуються в лекційному курсі, при проведенні практичних занять зі студентами V, VI курсів, інтернами − хірургами Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрана тема дисертації, поставлена мета та завдання дослідження, визначені шляхи їх рішення, методи досліджень, критерії оцінки отриманих результатів.

Особисто автор провів патентний пошук та аналіз джерел літератури за темою. Самостійно зробив розробку теоретичних і практичних положень роботи; вивчив результати клінічного, лабораторного, ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС досліджень; розробив діагностичний алгоритм обстеження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом; розробив диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих.

Дисертант проаналізував та узагальнив результати досліджень, провів статистичний аналіз матеріалу, сформував висновки та розробив практичні рекомендації.

За особистою участю дисертанта обстежено 94 (80%) та проліковано 85 (72%) хворих.

Результати дослідження викладені дисертантом у семи статтях, матеріалах наукових конференцій, доповідях. Внеском дисертанта в роботах, які опубліковані в співавторстві, є зібрання матеріалу клінічних спостережень, проведення статистичного обчислення, узагальнення результатів дослідження та підготовка до друку. Співавторство інших дослідників полягало в консультативній допомозі та участі в діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на першій науково-практичній конференції Головного військового клінічного госпіталю МО України “Ендоскопічна хірургія” (Київ, 1996), міжнародному симпозіумі “Диагностическая и лечебная эндоскопия” (Гурзуф, 1998), науково-практичній конференції “Нові технології в хірургії” (Київ, 2002), науковій конференції “Актуальні питання діагностичної й лікувальної ендоскопії” (Житомир, 2003), міжнародній науково-практичній школі-семінарі ультразвукової діагностики в гастроентерології (Судак, 2006), засіданні наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (2007).

Публікації. Основні результати дисертації висвітлені в 7 наукових роботах (одна самостійно, шість – зі співавторами), які опубліковані в наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 17 рисунками. Список використаної літератури налічує 363 бібліографічних джерела, з них 240 вітчизняних та країн СНД, 123 зарубіжних та займає 38 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 118 хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом. Серед них було 48 пацієнтів з гострим калькульозним холециститом та 70 − з хронічним. Контрольну групу склали хворі на гострий (50) та хронічний (50) калькульозний холецистит без холедохолітіазу. Хворі знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні ендоскопічної діагностики та хірургії клініки абдомінальної хірургії та гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю МО України за період 2001 − 2006 років. З 118 хворих − 70 (59,2%) жінки, 48 (40,8%) − чоловіки. 80 (68,0%) хворих були віком понад 50 років.

У 88 (74,6%) пацієнтів при обстеженні були виявлені супровідні захворювання. Найчастіше діагностували захворювання серцево-судинної системи (52,6%).

Під час обстеження хворих застосовували анамнестичні, клінічні, лабораторні та спеціальні інструментальні методи дослідження.

Черезшкірне ультразвукове дослідження (ЧУЗД) жовчного міхура, жовчних проток, підшлункової залози та інших органів черевної порожнини проводили з використанням апарата Logia 5 Expert у 118 (100%) хворих.

Фіброезофагогастродуоденоскопію проводили дуоденоскопом фірми „Olympus GIF 20” у 118 (100%).

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія виконана у 80 (68,0%) хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, у 61 (51,7%) ця діагностична процедура доповнена ЕПСТ.

Ендоскопічна ультрасонографія виконана з використанням апарата фірми „Olympus -EV-M30”(ендосонограф, Японія) у 72 (61,0%) хворих.

Інтраопераційна холедохоскопія була виконана у 48 (40,6%) хворих, інтраопераційна холангіографія − у 9 (8,0%) під час двохетапного чи одноетапного видалення конкрементів загальної жовчної протоки (ЗЖП). Черездренажну холангіографію виконували у 38 (32,2%) пацієнтів після мініінвазивних хірургічних втручань із зовнішнім дренуванням ЗЖП.

Перелік оперативних втручань, виконаних у досліджуваних хворих, наведено у табл. 1.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою t-критерію Стьюдента для незалежних вибірок (при порівнянні середніх значень між групами) і t- критерію Стьюдента для залежних вибірок (при порівнянні середніх значень однієї ознаки в групі); для непараметричних даних відповідно розрахували U-критерій Манна - Уїтні і критерій Вілкоксона, а також проводили chi² (ч² ) тест (при груповому порівнянні). Статистичний аналіз проводили за допомогою програми SPSS 13 for Windows. Розходження вважалися достовірними при Р<0,05.

Таблиця 1

Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз клінічних даних, результатів біохімічних досліджень крові дав змогу виявити найбільш значущі симптоми і показники для холедохолітіазу. Важливими клінічними ознаками ймовірності холедохолітіазу є при гострому та хронічному холециститі епізоди жовтяниці в анамнезі (25,0 і 22,9%), при госпіталізації − жовтяниця (66,6 і 30,0%), гострий холангіт (31,3 і 8,6%), гострий біліарний панкреатит (12,5 і 2,8%) відповідно.

Підвищення рівня загального білірубіну у 32 (66,6%) і 21 (30,0%), активності АлАТ у 15 (31,2%) і 9 (12,9%), АсАТ у 12 (25,0%) і 8 (11,4%), ЛФ у 13 (27,0%) і 10 (14,3%), амілази у 8 (16,6%) і 6 (8,6%) хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит відповідно, ускладнений холедохолітіазом, зумовлено наявністю жовтяниці, холангіту, панкреатиту. Ці показники можуть бути допоміжним тестом в діагностиці жовтяничної форми холедохолітіазу.

Проведені нами дослідження показали, що факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу при жовтяничній формі у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є анамнестичні дані: епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; клінічні симптоми − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; лабораторні дані − підвищення показників білірубіну, АлАТ, ЛФ, амілази крові при госпіталізації.

У хворих з безжовтяничною формою холедохолітіазу ці показники були в межах норми, в зв’язку з чим особливого значення набувають спеціальні інструментальні методи дослідження.

Нами виявлено у 34 (28,8%) хворих за допомогою ЧУЗД пряму ехографічну ознаку протокових каменів, а у 84 (71,2%) − непрямі ознаки: розширення позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток у 64 (54,2%) хворих, ехогенні структури в їх просвіті без акустичної тіні в 9 (7,6%), розширення вірсунгової протоки підшлункової залози більше 4 мм у 6 (5,1%), збільшення голівки підшлункової залози у 5 (4,2%).

За даними ЧУЗД діаметр ЗЖП у хворих з холедохолітіазом коливався від 5 до 25 мм (в середньому 8,25±0,91 мм). При аналізі картини ЧУЗД 118 хворих встановлено, що в них ЗЖП візуалізувалася у 30 (25,4%), не візуалізувалася чи візуалізувалася фрагментарно у 43 (36,1%) та 45 (38,5%) відповідно.

Доведено, що частота виявлення конкрементів у ЗЖП, за даними ЧУЗД, збільшується відповідно до збільшення діаметра конкремента. Так, при діаметрі конкремента до 5 мм він виявляється у 14,7%, а при діаметрі 5-10 мм і більше 10 мм − у 23,4% і 54,0% відповідно.

Визначено, що частота виявлення конкрементів в ЗЖП за даними ЧУЗД збільшується відповідно збільшенню діаметра ЗЖП. Так, при хронічному калькульозному холециститі вона зростала від 14,3% при діаметрі ЗЖП до 6 мм, до 52,9% при діаметрі її більше 10 мм (ч² =6,26; Р=0,044). Така залежність спостерігалась і при гострому холециститі. Частота виявлення конкрементів в ЗЖП зростала від 18,2% при діаметрі її до 6 мм, до 50,0% при діаметрі більше 10 мм (ч² =7,05; Р=0,029).

Нами встановлено, що у пацієнтів з наявністю факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, збільшенні діаметра чи відсутності візуалізації ЗЖП доцільно використовувати ЕРХПГ, ЕУС.

При виконанні ЕРХПГ катетеризація великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВС ДПК) була успішною у 77 (96,2%) хворих із 80, а холедохолітіаз виявили у 73 (95,0%). Одночасне контрастування протоки підшлункової залози і біліарної системи відмічене у 45 (58,0%) пацієнтів, візуалізація тільки біліарної системи − у 32 (42,0%).

Спроби канюлювати ВС ДПК і контрастувати гепатикохоледох| були безуспішними у|в,біля| 3 (3,8%) хворих. У 2 хворих катетеризація не вдалася внаслідок|в,біля||потім|розташування ВС ДПК на дні великого білясосочкового| дивертикула і в|в,біля| одного − цьому перешкоджав защемлений камінь в ампулі ВС ДПК.

Після ЕРХПГ спостерігали ускладнення у 7 (9,0%) хворих. Серед ускладнень були: гострий холецистит у 3 хворих, гострий панкреатит (набрякова форма) у 4.

Ендоскопічна ультрасонографія дозволяє виявити холедохолітіаз у 97,9% хворих при хронічному холециститі та у 96,0% при гострому. Частота його виявлення за допомогою ЕУС не залежить від діаметра ЗЖП, форми холециститу.

Чутливість ЕУС у діагностиці холедохолітіазу є високою не тільки при діаметрі конкремента >10 мм (100%), а також при діаметрі до 5 мм та 5-10 мм − 94,7 та 96,8% відповідно, тоді як чутливість ЧУЗД при діаметрі конкремента ЗЖП до 5 мм, 5-10 мм та більше 10 мм відповідно становить 14,7; 23,4 та 54,0%, є незадовільною (рис. 1).

Рис. 1. Частота виявлення холедохолітіазу за допомогою ЧУЗД (n=118) і ЕУС (n=72) у хворих на холецистит залежно від діаметра конкремента.

Рис. 2. Ендоскопічна ультрасонографія. Діаметр ЗЖП – 6 мм, конкремента − 2мм.

Проаналізувавши значення клініко-лабораторних даних та спеціальних методів (ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС) виявлення холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит ми розробили алгоритм діагностики його, що представлено на рис.


8-09-2015, 19:28