Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом

Показаннями до виконання ЕУС є наявність клініко-лабораторних даних підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД (71,2%). Даний метод має чутливість (97,2%), що значно перевищує ЧУЗД (28,8%), але ми не рекомендуємо його застосовувати як метод скринінгу, яким є ЧУЗД, внаслідок високої вартості та відносної інвазивності. Ендоскопічна ультрасонографія є сучасним методом виявлення холедохолітіазу і не залежить від форми холециститу, діаметрів ЗЖП та конкремента. Ускладнень при проведенні її не спостерігали. Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки, коли при виявленні холе­дохолітіазу з високою вірогідністю виникає необхідність виконання ЕПСТ.

Рис. 3. Алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Наші погляди щодо оптимального вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, змінювались у міру набуття досвіду. В залежності від методу мініінвазивного хірургічного втручання 118 пацієнтів було поділено на дві групи.

До першої групи віднесено 61 (51,7%) хворого, яким виконано двохетапні втручання (ЕПСТ з наступною ЛХЕ − 49 (41,6%) хворих; ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ − 12 (10,2%), а до другої − 55 (46,6%), яким виконано одноетапні втручання (ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку − 35 (29,7%); ЛХЕ з холедохолітотомією −13 (11,0%); ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ − 7 (5,9%). У 2 (1,7%) хворих зі 118, яким виконува­ли ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку (в одного хво­рого) та ЛХЕ з холедохотомією (у другого хворого), перейшли на відкриту лапаротомію. На початку наших досліджень (2001-2002 роки) ми вважали, що комбінація ЕПСТ з подальшою ЛХЕ є оптимальним методом лікування холециститів, ускладнених холедохолітіазом. З 49 хворих, яким була виконана ЕПСТ з наступною ЛХЕ, у 49 мала місце механічна жовтяниця, з них у 21 хво­рого був гнійний холангіт, у 8 − біліарний панкреатит, а у 4 − папілостеноз.

З 49 хворих у 33 (67,4%) виконали субтотальну ЕПСТ, значно рідше проводили частковий 12 (24,5%) або повний 4 (8,1%) розтин сфінктерів ВС ДПК.

Проведення субтотальної папілотомії з одного боку давало достатній доступ для транспапілярних втручань, а з іншого − знижувало ризик перфорації стінки ДПК, кровотечі з папілотомної рани. Одноетапна ЕПСТ з видаленням конкрементів виконана у 45 пацієнтів. У 4 хворих первинна ЕПСТ була виконана частково, що виявилося недостатнім і потребувало повторного втручання − субтотальної ЕПСТ.

Камені ЗЖП після ендоскопічної папілосфінктеротомії відійшли самостійно в дванадцятипалу кишку в 22 (45%) хворих. Це були дрібні (до 5 мм) конкременти гепатикохоледоха або замазкоподібні включення в неширокій (8-10 мм) ЗЖП. У 19 (38,6%) пацієнтів використано кошик Дорміа, катетер Фогарті і промивання ЗЖП. У 8 (16,4%) спостереженнях ЕПСТ була доповнена механічною літотрипсією з метою фрагментації великих (20 мм у діаметрі) конкрементів загальної жовчної протоки.

Ускладнення після ЕПСТ спостерігали у 6 (9,8%) хворих. Кровотеча з ВС ДПК була у 1 хворого, гострий холангіт − у 2, гострий панкреатит − у 3.

Час після виконання ЕПСТ до проведення ЛХЕ коливався від 1 до 7 діб (в середньому 3,4+ 0,2 доби). 35 (71,4%) пацієнтів оперували на 2-4-у добу після ЕПСТ з метою запобігання міграції дрібних конкрементів з жовчного міхура в ЗЖП. Збільшення терміну до проведення ЛХЕ було обумовлено не­обхідністю купірування проявів механічної жовтяниці, холангіту, панкреатиту.

У 2 (4,1%) спостереженнях операція виконана за два тижні після ЕПСТ. У цих пацієнтів мало місце виражена супровідна патологія (стенокардія напруги ІІ-ІІІ ФК|, гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, хронічний пієлонефрит).

До позитивних моментів двохетапного методу слід віднести: значне скорочення часу лапароскопічної холецистектомії, оскільки конкременти з жовчних проток видалені за допомогою ЕПСТ на першому етапі; відсутність необхідності зовнішнього дренування загальної жовчної протоки, що пози­тив­но впливає на перебіг післяопераційного періоду: зменшується ліжко-день і виключається можливість розвитку ускладнень, пов’язаних з дренуванням ЗЖП; можливість виконання лапароскопічної холецистектомії в більш сприят­ливих для хворого умовах після усунення механічної жовтяниці, холангіту; зменшення відсотка переходу на відкриту лапаротомію; можливість виконання ЛХЕ у хворих літнього та старечого віку з механічною жовтяницею, високим операційним ризиком в зв’язку з тяжкою супровідною патологією.

До недоліків|нестач| даного способу лікування з виконанням ЕПСТ слід віднести: руйнування сфінктерного апарату| ВС ДПК; ||із|можливість|спроможність| розвитку ускладнень: кровотечі, панкреатиту, гострого холангіту; неможливість видалення|віддалення| великих||і множинних|численних| конкрементів.

Показаннями до виконання ЛХЕ у поєднанні з післяопераційною ЕПСТ були: тяжкий стан хворого, обумовлений запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання; виражені запально-інфільтративні зміни в зоні печінково-дванадцятипалої зв’язки і міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки менше 10 мм.

Час після виконання ЛХЕ до проведення ЕПСТ коливався від 1 доби до 15 діб, у середньому − 7,1±1,1 доби. На 10-15-ту добу ЕПСТ виконали у 2 хворих з тяжким перебігом післяопераційного періоду внаслідок супровідної патології. Ускладнень після ЕПСТ не було.

За нашими даними, час виконання ЕПСТ у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, коливався від 28 до 50 хв та від 30 до 47 хв відповідно, в середньому − 37, 82±1,13 та 37,44±1,11 хв. Відмінності не достовірні (Р=0,814).

Час виконання ЛХЕ у цих хворих коливався від 18 до 50 хв та від 15 до 40 хв відповідно, в середньому − 29,47±1,69 та 25,44±1,49 хв (Р=0,088). Ліжко-день при виконанні ЛХЕ у хворих на гострий холецистит становив 2-7 діб (в середньому 3,47±0,26 доби), а при хронічному − 2-6 діб (в середньому 3,44±0,27 доби), що статистично не достовірно (Р=0,95).

Відомо, що після|потім| ЕПСТ| виникає порушення функції ВС ДПК|. При руйнуванні цілісності сфінктерного апарату ВС ДПК| виникають передумови до рефлюксу вмісту кишки в жовчні протоки, що може обумовити при деяких обставинах тривалий запальний процес в них. У|в,біля| зв’язку| з цим| ЕПСТ| не можна| розглядати| як ідеальну операцію при лікуванні хворих| на холецистит, ускладнений| холедохолітіазом.

Із 2003 року ми почали запроваджувати одноетапне втручання під час ЛХЕ по видаленню конкрементів із ЗЖП.

Видалення конкрементів із ЗЖП| через куксу міхурової протоки здійснили |в,біля| 35 (29,7%) хворим: |знищували,віддаляли| 8 (16,7%) − з гострим холециститом і |в,біля| 27 (38,6%) − з хронічним.

Основними умовами для використання зазначеного методу є|з'являється,являється| діаметр конкрементів (до 10 мм) ЗЖП|, діаметр міхурової протоки (понад| 4 мм)|протоку|, анатомічна особливість впадання її |протоку|в загальну печінкову|спільну| протоку|протік|. Міхурова протока|протік| має впадати під гострим або прямим кутом|рогом,кутком| у правий край загальної печінкової протоки. Впадання міхурової протоки|протоку| під гострим кутом|рогом,кутком| спостерігали |спільний| у|в,біля| 27 хворих, а під прямим − у 8.

Час виконання ЛХЕ з видаленням конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову коливався в межах від 45 до 120 хв, в середньому 69,6±2,4 хв, з яких на етап видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову витрачали 25-45 хв, в середньому − 33,66±1,02 хв.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді спостерігали у|в,біля| 5 (14,2%) хворих з|із| 35. У одного хворого розвинулася післяопераційна пневмо­нія, у|в,біля| другого − клінічні симптоми легкого післяопераційного панкреатиту з|із| підвищенням рівня амілази в крові до 128 Од/л. У трьох хворих |протік|було|наявний| підтікання жовчі на другу добу після операції по уловлюючому дренажу до 10 мл|потім|. На четверту| добу| підтікання жовчі самостійно припинилось|.

Тривалість перебування у стаціонарі хворих, яким видалили конкременти із загальної жовчної протоки через міхурову під час ЛХЕ без її дренування, істотно не відрізнялась від такої у пацієнтів після звичайної ЛХЕ і становила − 4,3±0,2 доби. Цей метод виконується досить|досить| швидко. Видалення|віддалення| конкрементів ЗЖП| під час ЛХЕ через міхурову протоку|протік| має|придбаває| важливе значення, саме як одноетапний спосіб лікування холедохолітіазу, без застосування|вживання| ЕПСТ|.

Таким чином, видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову протоку під час ЛХЕ є досить ефективним та водночас менш травматичним у порівнянні з ЕПСТ. Це дає змогу видалити конкременти, не пошкодивши ВС ДПК, скоротити термін перебування хворих у стаціонарі і у 29 (82,8%) випадках уникнути зовнішнього дренування загальної жовчної протоки.

Видалення| каменів із ЗЖП через холедохотомічний розтин|протік|виконано нами у|в,біля| 13 (11,0%) хворих:у|в,біля| 3 (6,2%) пацієнтів з гострим холециститом, у|в,біля| 10 (14,3%) з − хронічним. У|в,біля| всіх хворих наявність холедохолітіазу була встановлена до операції. Повноту видалення|віддалення| конкрементів контролювали за допомогою холедоскопії (у 11 хворих) або інтраопераційної холангіографії (у 2). В усіх випадках операцію закінчували зовнішнім дренуванням ЗЖП.

Показаннями до проведення ЛХЕ з холедохолітотомією були: конкременти ЗЖП більше 10 мм у діаметрі, множинні конкременти її меншого діаметра при неможливості їх видалення через міхурову протоку; локалізація каменів у загальній печінковій протоці вище місця впадання міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки 10 мм і більше; неможливість достатньої дилатації міхурової протоки в зв’язку з варіантами її анатомічного розташування або діаметром до 1 мм.

Значною перевагою| лапароскопічної холедохолітотомії є те, що| при цьому| створюються| оптимальні умови| для огляду| за допомогою| холедохо­скопа як дистальних|, так і проксимальних| відділів гепатикохоледоха| і видалення| конкрементів при різній їх локалізації.

Час оперативного втручання у хворих, яким під час ЛХЕ виконано лапароскопічну холедохолітотомію, коливався від 53 до 165 хв (в середньому 95,61±11,12 хв), з яких на етап холедохолітотомії витрачали від 32 до 85 хв (в середньому 55,54±4,02 хв).

Післяопераційні ускладнення після ЛХЕ у поєднанні з лапароскопічною холедохолітотомією виникли у 2 (15,4%) хворих. Цими ускладненнями були: гострий набряковий панкреатит у одного хворого, підтікання жовчі по уловлюючому дренажу, яке самостійно припинилося на 3 добу після операції – у іншого. Консервативними заходами вдалося купірувати клінічні прояви панкреатиту.

Сумарний середній час двохетапного мініінвазивного хірургічного втручання (84,8±4,02 хв) мало відрізнявся від часу проведення одноетапного (75,3±9,8 хв) Р>0,05. Однак, одноетапне видалення конкрементів із ЗЖП через міхурову протоку було достовірно меншим − 69,6±2,4 хв (Р<0,05), чим середній час двохетапних операцій (всі Р<0,05) та меншим при видаленні каменів через лапароскопічний холедохотомічний отвір − 95,61±11,12 хв (Р<0,05). Одноетапне видалення конкрементів через холедохотомію не відрізнялося за середню тривалість від двохетапного втручання. Середній ліжко-день після двохетапного втручання становив 6,84±0,17 доби та суттєво не відрізнявся від такого після одноетапного втручання (5,79±0,19 доби), Р>0,05. Разом з тим, при видаленні конкремента із ЗЖП через міхурову про­току (одноетапне втручання) середній ліжко-день був меншим (4,3±0,2 доби) як за умов двохетапного втручання, так і видалення конкрементів через холедохотомічний отвір (8,8±0,3 доби), всі Р<0,05. Таким чином, за нашими спостереженнями, більш перспективними при наявності показань, є одномо­ментні мініінвазивні хірургічні втручання при холедохолітіазі. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі.

Показаннями до виконання ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ були: ви­явлені під час інтраопераційної холангіографії, холедохоскопії конкременти в ампулі ВС ДПК (у 4 хворих); виявлення під час інтраопераційної холангіо­гра­фії, холедохоскопії множинних дрібних конкрементів у ЗЖП, ЗПП (у 3 хворих). Термін оперативного втручання у цих хворих коливався від 60 до 92 хв (в середньому 75,29±4,26 хв). Ліжко-день становив в середньому 5,9±0,9 доби.

У 2 (1,7%) хворих перейшли на відкриту лапаротомію.

Причиною для переходу на відкриту операцію під час ЛХЕ у поєднанні з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку у хворого з хронічним калькульозним холециститом були виражені рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці, які перешкоджали верифікації ЗЖП.

У пацієнта з гострим флегмонозним холециститом під час ЛХЕ у поєд­нанні з холедохотомією причиною переходу на відкриту лапаротомію була неможливість видалення конкремента ЗЖП діаметром до 1,5 см. У цього хворого камінь був щільно фіксований у ВС ДПК|, що перешкоджало його лапароскопічному видаленню. Лише після лапаротомії вдалося його видалити.

На основі аналізу результатів двохетапних і одноетапних мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих, що представлено на рис. 4.

		ЛХЕ з холедохолітотомією

Примітки:

* Це вимушена операція, вона пов’язана з тяжким станом хворого, обумовленим запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання, а також вираженими запально-інфільтративними змінами в печінково-дванадцятипалій зв’язці.

** Це вимушена операція, вона пов’язана зі значним терміном ендоскопічного втручання, а також з можливим розвитком ускладнень після ЕПСТ в післяопераційному періоді, які можуть бути зневільовані та невчасно діагностовані.

Рис. 4. Диференційований підхід до вибору метода хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

У хворих з конкрементами ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметром міхурової протоки 4 мм і більше та можливістю її дилатації, а також при діаметрі ЗЖП 10 мм і більше, конкрементах в загальній жовчній протоці, загальній печінковій і неможливості дилатації міхурової протоки вважаємо допустимим частіше використання одномоментного усунення холедо­холітіазу (видалення конкрементів загальної жовчної протоки через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ). Протипоказаннями до виконання одномоментних втручань вважаємо наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, защемленого каменя в панкреатичній частині ЗЖП, високого операційного ризику.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення питань діагностики та визначення вибору хірургічної тактики у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, шляхом розробки та впровадження алгоритму діагностики і диференційованого підходу до вибору хірургічного лікування цієї патології із застосуванням мініінвазивних лапароскопічних, ендоскопічних методів.

1. Факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є: в анамнезі − епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; на момент госпіталізації − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; підвищення показників загального білірубіну, ЛФ, АлАТ, амілази крові; розширення чи відсутність візуалізації жовчних проток при черезшкірному ультразвуковому дослідженні.

2. Застосування черезшкірного ультразвукового дослідження дозволяє діагностувати морфологічні зміни жовчного міхура при гострому і хронічному холециститі. Однак, можливості цього методу щодо розпізнавання характеру порушення прохідності жовчних проток і наявності конкремента в них недостатні (точність діагностики за нашими даними лише 28,8%) та залежать від роздільної здатності методу, діаметра конкремента і в певній мірі від форми холециститу. Так, при діаметрі конкремента до 4 мм та більше 10 мм виявлення їх становить відповідно 15,8 і 54,5%.

3. Чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохо­літіазу становить 97,2% і не залежить від форми холециститу, діаметра конкремента. Метод мініінвазивний, немає специфічних ускладнень, не супроводжується променевим навантаженням на хворого та медичний персонал. Показанням до виконання ЕУС є наявність факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД.

4. Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

5. Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

6. Вибір методу мініінвазивного хірургічного лікування гострого та хронічного калькульозного холециститу, ускладненого холедохолітіазом, повинен бути диференційованим в залежності від багатьох чинників (технічні і ситуативні можливості лапароскопічної холедохолітотомії, характер запального процесу, загальний стан хворого).

7. На даний час найбільш поширеним є двохетапний метод – ЕПСТ з наступною ЛХЕ. Показаннями до даного методу є наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, холедохолітіазу в поєднанні з папілостенозом, защемленого каменя у ВС ДПК, високого операційного ризику. Однак, як показали наші спостереження більш перспективним при наявності показань (конкременти ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметр міхурової протоки 4 мм і більше, можливість її дилатації, а також діаметр ЗЖП 10 мм і більше, конкременти в загальній жовчній протоці, загальній печінковій, неможливість дилатації міхурової протоки) є одноетапна ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі. Двохетапне втручання достовірно зменшує термін перебування хворих у стаціонарі до 6,84±0,17 доби проти одноетапного втручання через холедохотомічний отвір (8,8±0,3 доби), внаслідок відсутності зовнішнього дренажу загальної жовчної протоки. Однак, за умови видалення конкрементів через міхурову протоку час перебування в стаціонарі стає достовірно меншим (4,3±0,2 доби) за такий у випадку двохетапного втручання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У всіх хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно застосовувати розроблений алгоритм діагностики, який дозволяє не тільки виявити камені жовчних проток, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

2. Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатикографії для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Верифікація діагнозу методом ендоскопічної ультрасонографії обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

3. Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки (наявність жовтяниці, гострого біліарного панкреатиту, гострого холангіту), коли


8-09-2015, 19:28