МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА

МОСКОВЧЕНКО

ІГОР ВІКТОРович

УДК 616.33-022.44-005.1-053.1:616.342-002.44-08:616.381-072.1

МАЛОІНВАЗИВНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК, ЩО КРОВОТОЧАТЬ,

У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Київ – 2008 рік

Дисертацiєю є рукопис

Науковий кер i вник: доктор медичних наук, професор

Г рубник Юрій В олодимирович ,завiдувач кафедри хірургії № 3 Одеського державного медичного унiверситету МОЗ України

Оф i ц i йн i опоненти: доктор медичних наук, професор

Безродний Борис Гаврилович ,Нацiональний медичний унiверситет iмені О.О.Богомольца МОЗ Украпни, завідувач кафедри госпітальної хiрургiї №1

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Нікішаєв Володимир Іванович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, провідний науковий співробітник

Захист вiдбудеться 24 червня 2008 р. о 12.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоп вченоп ради Д 26.613.08 при Національнiй медичнiй академiп пiслядипломноп освiти iмені П.Л.Шупика МОЗ Украпни (04112, м. Кипв, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Національної медичної академiп пiслядипломноп освiти iмені П.Л.Шупика (м. Кипв, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розiсланий 22травня 2008 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоп вченоп ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кровотечі з верхніх відділів травного тракту, причиною яких є багато захворювань, продовжують залишатися складною проблемою невідкладної хірургії. Однією з важливих проблем, що постають перед системою охорони здоров'я України є надання допомоги хворим з шлунково-кишковими кровотечами (ШКК), що складає надзвичайно важливий компонент соціально-економічного процесу.

Останнім часом значні успіхи спостерігаються в консервативному лікуванні виразкової хвороби. Відкриття Helicobacter pylori (H. pylori) і встановлення його ролі в патогенезі захворювань травного тракту з'явилося епохальною подією в гастроентерології кінця ХХ століття.

Однак при аналізі наукових досліджень як закордонних, так і вітчизняних авторів за останні 8-10 років, значного зниження частоти такого грізного ускладнення виразкової хвороби, як шлунково-кишкова кровотеча, не відзначено (П.Д.Фомін і співавтори, 2007).

Актуальність проблеми обумовлена тим, що з кожним роком частота ШКК не зменшується, а має тенденцію до росту. Згідно даних Центру медичної статистики МОЗ України в 2006 році кількість хворих доставлених у стаціонари України з приводу кровоточивих гастродуоденальних виразок була 21263 пацієнтів, що склало 4,6 на 10 тисяч населення. За останні 10 років відзначене збільшення в Україні в 4,5 рази числа хворих з ускладненнями виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, що зажадали надання невідкладної хірургічної допомоги (Б.С. Запорожченко і співавт., 2007).

Лікування гострих кровотеч різного генеза і локалізації є складною проблемою, що має потребу в залученні значної кількості фахівців. При даній патології необхідна найтісніша взаємодія хірургів, ендоскопистів і анестезіологів. Причому, з огляду на високу летальність після екстрених операцій і усе більш популярну активно вичікувальну тактику в хірургів, саме ендоскопистам приділяється найбільш важлива роль у лікуванні шлунково-кишкових кровотеч.

Незважаючи на поліпшення ранньої діагностики й удосконалення методів консервативного й оперативного лікування, летальність при гастродуоденальных кровотечах залишається досить високою.

Останнім часом смертність від шлунково-кишкових кровотеч знизилася унаслідок впровадження ендоскопічних діагностичних і лікувальних методик (Грубник В.В. із співавт., 2000), однак усе ще залишається високою, складаючи за даними різних авторів від 4% до 30% (О.Ч. Хаджієв і співавт., 2007; E.M. Vreeburg і співавт., 1997; S.K.H. Wong і співавт., 1999).

Особливо це є актуальним у хворих похилого та старечого віку з наявністю важкої супутньої патології. Пацієнти похилого і старечого віку, складаючи 10-20 % від загальної кількості хворих з ускладненою формою виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, є найбільш проблемною групою з найгіршими безпосередніми і віддаленими результатами (Б.М. Пацкань і співавтори, 2007). Це багато в чому обумовлене тим, що для хворих із кровотечею, що триває, змушене оперативне втручання на висоті геморагії нерідко є важкопереносимим, навіть якщо воно виконується в мінімальному обсязі.

Операції у хворих на висоті шлунково-кишкової кровотечі, і особливо на висоті її рецидиву, завжди супроводжуються гіршими результатами в порівнянні з відстроченими і плановими оперативними втручаннями, як у найближчому, так і віддаленому періодах (Г.Ю. Бука, 2007). Післяопераційна летальність при операціях на висоті кровотечі чи її рецидиву продовжує залишатися дуже високою і досягає 30 % (В.І. Бондарев і співавт. 2007).

Впровадження ендоскопічних методів зупинки і профілактики рецидивної кровотечі, сучасна фармакотерапія привели до значного зниження числа операцій не тільки в екстренному порядку, так званих "операцій розпачу", але і відстрочених оперативних втручань. Ігнорувати успіхи ендоскопії в цьому складному питанні не можна. Безумовно, коли ефективність ендоскопічного гемостазу близька до 100 %, а надійність консервативних заходів, у тому числі і ендоскопічних, по профілактиці рецидиву кровотечі досягають 90,2 – 94 %, мимоволі виникає питання про доцільність застосування активної хірургічної тактики (П.Г. Кондратенко і співавтори, 2007).

От чому продовжуються активні пошуки малоінвазивних методів лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами, і сучасні ендоскопічні прилади відкрили в цьому напрямку нові можливості. Дана позиція найбільш актуальна в хворих похилого та старечого віку з активною виразковою шлунково-кишковою кровотечею, що мають важку супутню соматичну патологію.

Таким чином, з огляду на сучасні досягнення консервативної терапії виразкової хвороби, досить високу ефективність ендоскопічних методів локального гемостазу шлунково-кишкової кровотечі, незадовільні результати оперативного лікування хворих похилого та старечого віку на висоті шлунково-кишкової кровотечі, представляється, що безпосередні успіхи в лікуванні даної патології зв'язані з подальшим поліпшенням існуючих і пропозицією нових методик, спрямованих насамперед на надійний, остаточний локальний гемостаз з мінімальним агресивним впливом на хворого. Особливо актуальна дана позиція в лікуванні виразкової шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою патологією.

Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була виконана як складова галузевої програми Одеського державного медичного університету за темою: «Клініко-ендоскопічна оцінка найближчих і віддалених результатів консервативного і хірургічного лікування масивних гастродуоденальних кровотеч» № 0199U002023 держреєстрації та «Розробити принципи функціональних органозберігаючих операцій на органах грудній і черевній порожнинах, кінцівках з використанням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки з метою підвищення ефективності лікування хворих» № 0199U004333 держреєстрації.

Мета і завдання дослідження. Покращити результати лікування хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами за рахунок удосконалення відомих і розробки нових методів і способів мініінвазивних ендохірургічних утручань.

Для реалізації цієї мети поставлені наступні завдання:

1. Вивчити результати використання активної хірургічної тактики в комплексі із сучасною медикаментозною противовиразкової терапією при лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами.

2. Визначити ефективність застосування малоінвазивних ендоскопічних методик гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами в порівнянні з консервативною медикаментозною терапією.

3. Розробити нову методику ендолапароскопічного лігіювання судин, що кровоточать, при гастродуоденальній кровотечі і новий пристрій для прошивання при ендоскопії для зупинки шлунково-кишкової кровотечі і профілактики його рецидиву.

4. Вивчити ефективність різних видів ендоскопічного гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами.

5. Створити алгоритм застосування ендохірургічного і лапароскопического локального гемостазу в лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами і високим ризиком несприятливого результату традиційного оперативного втручання.

Об’єкт дослідження. Хворі похилого та старечого віку з кровоточивими виразками шлунка та дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу кровоточивих виразок у хворих похилого і старечого віку, результати застосування малоінвазивних ендоскопічних та лапароскопічних хірургічних втручань, результати лікування пацієнтів.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, ендоскопічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. При порівняльній оцінці різних методів локального ендоскопічного гемостазу і їхніх комбінацій при виразковій шлунково-кишковій кровотечі в хворих похилого і старечого віку показана висока ефективність застосування фібринового клею в сполученні з лазерною фотокоагуляцією.

Уперше запропоновані нові методики лікування гастродуоденальних виразок, що кровоточать, із застосуванням мініінвазивних ендолапароскопічних методик.

Уперше розроблена методика ендолапароскопічного прошивання гастродуоденальної виразки, що кровоточить (Деклараційний патент на винахід 66243А) та запропоновано пристрій для прошивання при ендоскопії (Деклараційний патент на винахід 64637А).

Розроблено алгоритм застосування різних малоінвазивних ендохірургічних методик гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею в залежності від конкретної клінічної ситуації.

Обґрунтовано доцільність проведення динамічного ендоскопічного моніторингу, що дозволяє досить об'єктивно оцінити ефективність ендоскопічного гемостазу, а також дати оцінку можливості рецидиву кровотечі.

Практичне значення одержаних результатів. Показано, що подальше зниження летальності при виразковій шлунково-кишковій кровотечі, що приводить до геморагічного шоку, лише в невеликій мері залежить від розробки нових, більш ефективних засобів протишокової терапії, а головним чином складається в розробці різних засобів ендохірургічного лікування, спрямованих на сам перед на стабільний гемостаз. У зв'язку з цим, впровадження нових малоінвазивних методик в лікуванні виразкової гастродуоденальної кровотечі в сполученні з застосуванням комплексної медикаментозної протишокової терапії, блокаторів протонної помпи, антигелікобактерної терапії і відповідає сучасним уявленням про тактику лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку.

Дані розробки, завдяки більшій ефективності, дозволяють істотно поліпшити результати лікування цього важкого контингенту хворих, скоротивши кількість післяопераційних ускладнень, час непрацездатності хворих і знизують загальну летальність.

Використання розроблених методів мініінвазивних ендохірургічних втручань підвищує ефективність гемостазу при активній кровотечі і знижує частоту рецидивів кровотечі. Застосування комбінованого ендоскопічного гемостазу (фібріновий клей та фотокоагуляція) у групі пацієнтів похилого та старечого віку з стигмами кровотечі FІА, FIB знижує частоту рецидивів кровотечі в порівнянні з електрокоагуляцією та склерозуванням у 6,1 рази, з фотокоагуляцією – у 5,2 рази, з ін’єкційною терапією – у 3,5 рази.

Основні результати проведених досліджень впроваджено в практику роботи Одеського міського центру шлунково-кишкових кровотеч Одеської міської клінічної лікарні № 11, Одеської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Тема дисертації запропонована науковим керівником, спільно з ним визначені ціль та завдання роботи. Дисертант особисто провів аналіз літературних джерел. Автором самостійно визначені методи досліджень, вивчені і теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Автор самостійно створив комп'ютерну базу даних і зробив аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, на підставі яких розробив і впровадив у клінічну практику алгоритм лікування хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами і супутньою важкою соматичною патологією.

Дисертантом особисто чи при його участі виконані всі ендоскопічні і лапароскопічні втручання. Самостійно виконаний ендоскопічний гемостаз у 995 хворих літнього і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею. Разом з науковим керівником виконані 24 ендолапароскопічні операції у хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею.

Здобувачем із співавтором розроблений новий спосіб малоінвазивних ендолапароскопічних втручань при виразкових гастродуоденальних кровотечах та пристрій для прошивання при лікувальної ендоскопії.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на I Українському конгресі з мінімально інвазивної і ендоскопічної хірургії (Київ, 1999); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю МКБ №2 і 75-річчю кафедри хірургії і проктології ХМАПО, (Харків, 2000); науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної ендовідеохірургії», (Санкт-Петербург, 2000); 8-му міжнародному конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії (8^th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery, Nice, France, 2000); IV з'їзді гастроентерологів України, (Дніпропетровськ, 2000); Першому конгресі ендоскопистів України, (Київ, 2000); 60-й щорічній конференції асоціації хірургів Індії (The Millenium Surgical Conference. 60^th Annual Conference of the Association of Surgeons of India, Делі, Індія, 2000); науковій конференції «Діагностика і лікування шлунково-кишкових кровотеч», (Київ, 2001); конференції 2001 SAGES Odyssey meeting, (Сен-Луїс, Місурі, США, 2001); міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні аспекти гепатодуоденопанкреатобіліарної хірургії", (Одеса, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія без кордонів", (Тернопіль, 2001); 9‑му міжнародному конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії (9^th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery, Маастрихт, Нідерланди, 2001); науково-практичної конференції “Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття”, (Київ, 2002); 4-му Російському науковому форумі «Хірургія-2002», (Москва, 2002); науково-практичній конференції “Невідкладна хірургія виразкової хвороби шлунку та дванадцатипалої кишки. Актуальні питання геморагічного та травматичного шоку”, (Харків, 2003); міжнародній науково-практичній конференції «Невирішені і спірні питання хірургії гапатопанкреатобіліарної зони», (Одеса, 2003); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми малоінвазівної хірургії», (Тернопіль, 2006); симпозіумі «Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч», (Київ, 2007); ІІ Українській науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини”, (Донецьк – Маріуполь, 2007).

Публікації за темою дисертації. По темі дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі у виданнях, що рекомендуються ВАК України - 7. Отримано 2 патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 139 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, огляду лiтератури, 3 розділів власних дослiджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 36 таблицями, 5 малюнками. Список використаних джерел – 156, включаючи 91 закордонне.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали і методи дослiдження. В основу роботи покладений аналіз обстеження і лікування 1095 хворих похилого і старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в Одеському міському центрі шлунково-кишкових кровотеч. З цієї кількості хворих була виділена група А з 100 хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, що лікувалася в період з 1996 року по 1998 рік традиційним способом без застосування малоінвазивних методик (група порівняння). Також була виділена група В, що складалася з 995 хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою патологією і виразковою шлунково-кишковою кровотечею, що знаходилися на лікуванні з 1999 року по 2007 рік, у яких були використані малоінвазивні методики локального гемостазу.

Підвищений ризик оперативного втручання в цих групах був обумовлений важкою супутньою патологією. Найбільше часто в хворих малася важка патологія серцево-судинної системи: постінфарктний кардіосклероз, ІХС з хронічною коронарною недостатністю – 328 хворих, ранні терміни після перенесеного інфаркту міокарда – 59 хворих, гіпертонічна хвороба 3-4 ступеня – 249 хворих, ранні терміни після перенесеного порушення мозкового кровообігу – 34 пацієнта. Важкий перебіг цукрового діабету діагностовано у 128 хворих. Цироз печінки і гепатит спостерігалися в 199 пацієнтів. Хронічний пієлонефрит із хронічною нирковою недостатністю в 378 хворих. Сечокамінна хвороба спостерігалася у 746 хворих. У двох хворих була відсутня одна нирка. Хронічний бронхіт був діагностований у 945 хворих, емфізема легень у 120 пацієнтів. Туберкульоз спостерігався у 30 пацієнтів. Бронхіальна астма відзначалася в 15 хворих. Ожиріння 3-4 ступеня було у 249 хворих. У 95 пацієнтів спостерігався хронічний алкоголізм.

При статистичній обробці статистично значимої різниці між представленими групами ми не спостерігали (р>0,05). На підставі цього ми вважали, що обидві групи однорідні і результати їхнього лікування можуть бути піддані коректному порівнянню.

Основним методом діагностики джерела шлунково-кишкової кровотечі була ургентна езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), що виконувалася безпосередньо при надходженні хворого, з оцінкою ступеня надійності гемостазу по J.A. Forrest (Forrest J.A.H. і співавтори, 1974).

Джерелом шлункової кровотечі найчастіше були великі виразки малої кривизни в області кута шлунка з арозованими судинами в ділянці дна виразки. Виразки дванадцятипалої кишки, ускладнені кровотечею, найчастіше розташовувалися на медіальній поверхні і задній стінці цибулини. Усім хворим групи В був проведений ендоскопічний локальний гемостаз з оцінкою його ефективності.

Для правильної оцінки ролі та важливості різних малоінвазивних методик локального гемостазу нами проведений аналіз результатів лікування хворих групи В, що складалася з 995 хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, у лікуванні яких були використані різні методи малоінвазивних ендоскопічних втручань (МЕВ), у порівнянні з групою А, що складалася з 100 хворих подібної вікової категорії, у лікуванні яких не застосовувалися методики МЕВ.

Ключова позиція в діагностиці і визначенні тактики лікування виразкових ШКК належала ендоскопії. Активність кровотечі визначалася відповідно до класифікації Forrest J.A.H.(таблиця 1).

У групі А з 100 хворих активну кровотечу ми спостерігали в 44 пацієнтів (FIA – 18 хворих, FIB – 26 хворих). 47 хворих було з високим ризиком рецидиву шлунково-кишкової кровотечі (FIIA – 21 хворий, FIIB – 26 хворих). У цій групі хворих похилого та старечого віку виразкова хвороба шлунка була діагностована у 25 пацієнтів, а виразкова хвороба дванадцятипалої кишки – у 75 хворих.

Таблиця 1

Активність виразкової шлунково-кишкової кровотечі

за J.A. Forrest

Усім хворим проводилася комплексна медикаментозна терапія, спрямована на корекцію крововтрати на тлі протишокових заходів (відновлення об’єму циркулюючої крові, введення еритроцитарної маси, рефортану, стабізолу). Проводилася одночасно гемостатична (хлористий кальцій, амінокапронова кислота, фібриноген, кріопреципітат, етамзілат натрію, вікасол) і противиразкова терапія (блокатори протонної помпи, антигелікобактерна терапія, маалокс, альмагель).

Однак дана терапія була мало ефективна, що обумовило необхідність виконання у 29 хворих операцій на висоті шлунково-кишкової кровотечі. На тлі рецидиву кровотечі був оперован 21 хворий.

Нами виконувалися, як правило, операції, спрямовані безпосередньо на джерело виразкової кровотечі (висічення чи прошивання виразки з ваготомією). У ранньому післяопераційному періоді виникли ускладнення у 22 пацієнтів. У зв'язку з ранніми післяопераційними ускладненнями померло 7 хворих. Післяопераційна летальність склала 11,5 %, частота післяопераційних ускладнень склала 35 %.

Крім того, у 39 хворих у зв'язку з важкою супутньою патологією ризик несприятливого результату оперативного втручання був досить великий, що ставило під сумнів доцільність виконання лапаротомії. У цій групі хворих померло 8 чоловік. Летальність серед неоперованих хворих групи А склала 20,5%, а загальна летальність – 15 %. Середній термін перебування на ліжку – 18 днів (Табл.2).

Група хворих, у лікуванні яких були використані


8-09-2015, 22:22