Кровотечі легкого ступеня були відзначені в 30 % хворих, кровотеча середнього ступеня у 32 % хворих, кровотеча важкого ступеня в 38 % пацієнтів. Усім хворим проводилася езофагогастродуоденоскопія з ендоскопічною оцінкою джерела кровотечі по Forrest J.A.H.
В цій групі хворих похилого та старечого віку виразкова хвороба шлунка була діагностована у 290 (29,2 %) з 995 пацієнтів, а виразкова хвороба дванадцятипалої кишки - у 705 (70,8 %) хворих.
Для виконання локального ендоскопічного гемостазу нами використовувалися наступні методи.
Лазерна фотокоагуляція з використанням АІГ-лазера була застосована у 263 (26,4%) хворих за допомогою лазерної установки «Радуга I».
У 209 (21 %) пацієнтів нами використовувався комбінований метод ендоскопічного гемостазу з застосуванням фібринового клею і лазерного випромінювання АІГ-лазера (Авторське посвідчення № 1507349 від 1988р).
Ендоскопічна гідроелектрокоагуляція триваючої кровотечі за допомогою спеціального ендоскопічного зонду СД-4 застосовувалася при лікуванні 242 хворих (24,4 %).
Склерозування зони кровотечі проводилося у 95 (9,5 %) пацієнтів. Ізольоване обколювання зони кровотечі фібриновим клеєм - у 51 (5,1%) хворого.
Використання ендоскопічних кліпс фірми «Оlумрus» по запропонованою фірмою методиці для зупинки кровотечі було виконано 14 хворим (1,4 %).
Аплікаційні методики локального гемостазу використовували у 121 (12,1 %) хворого з стигмами недавньої кровотечі (FIIA, FIIB).
Був проведений аналіз результатів використання різних методів локального гемостазу.
Нами відзначено, що найбільш стійкий гемостатичний ефект був отриманий при використанні комбінованого методу ендоскопічного гемостазу з використанням фібринового клею і лазерного випромінювання АІГ-лазера. При цьому рецидив кровотечі спостерігався лише в 7 (3,1 %) випадках, що потребувало повторного ендоскопічного локального гемостазу.
Застосування тільки лише лазерної фотокоагуляції в меншій мірі дозволило досягти бажаних результатів. Рецидивні кровотечі спостерігалися у 40 хворих (16% випадків) і залежали від розмірів виразкового дефекту і калібру судини, що кровоточить.
Відособлене застосування методу обколювання виразкового дефекту фібриновим клеєм, також не принесло тих результатів, що удалося досягти в сполученні цього методу з лазерною фотокоагуляцією. Рецидив кровотечі спостерігався в 5 хворих (11 % випадків).
Використання гідроелектрокоагуляційного методу, так само як і методу ендоскопічного введення склерозуючих препаратів, нерідко приводило до повторних кровотеч, зв'язаним із глибокими некротичними ушкодженнями стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки. Рецидив кровотечі спостерігався в першому випадку в 46 хворих (19 % випадків), а в другому – у 28 пацієнтів (19 % випадків).
Ендоскопічне кліпіювання було досить складною ендоскопічною маніпуляцією, до того ж і не завжди ефективною, через часту фіброзну зміну тканин в зоні виразкового дефекту, що не дозволяло надійно встановити кліпси на судину, що кровоточить. Рецидив кровотечі відзначався у 5 хворих (36 % випадків).
Усім хворим через 2-4 години, 12 годин, 24 години, на 2; 3; 5 і 7 добу проводилося контрольне ендоскопічне дослідження (моніторинг по В.І. Нікішаєву) з оцінкою стану джерела кровотечі по Forrest. При необхідності виконувався повторний ендоскопічний гемостаз на тлі консервативного лікування з застосуванням блокаторів протонової помпи, а також обов'язковою ерадикацією Не1ісоbасtег ру1оrі по загальноприйнятих схемах.
Основним завданням ендоскопічного моніторингу було:
1) Контроль ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу.
2) Раннє виявлення рецидиву кровотечі (до появи клінічних ознак).
3) Активні повторні міри МЕВ для посилення локального гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі.
4) Остаточна верифікація джерела кровотечі у важких діагностичних випадках.
Дані контрольної ендоскопії визначали подальшу тактику лікування хворого.
Як показав наш аналіз ефективності ендоскопічного локального гемостазу, не у всіх хворих він є остаточним. У значної частини пацієнтів виникали рецидиви кровотеч, що вимагало термінового оперативного втручання. З огляду на це, нами розроблені оригінальні види локального гемостазу з застосуванням як ендоскопічної, так і лапароскопічної техніки.
Ці методи були використані в 24 пацієнтів з неефективним ендоскопічним локальним гемостазом і виниклим рецидивом кровотечі (РК). Серед пацієнтів чоловіків було 14, жінок – 10. Вік хворих коливався від 53 до 87 років. Усі вони мали важку супутню патологію, що значно погіршувало сприятливий прогноз активної хірургічної тактики лікування. За даними ургентної гастродуоденоскопії відповідно до класифікації Fоггеst спостерігалася активна кровотеча – F1А и F1В з виразкових дефектів шлунка в 16 пацієнтів і з виразок дванадцятипалої кишки в 8 хворих.
При ендоскопічному дослідженні виразок шлунка, що кровоточать, виявлено, що у 7-ми хворих виразковий дефект знаходився в області верхньої третини тіла шлунка, у 9-ти - в області малої кривизни кута шлунка. Діаметр виразок, складав у 7-ми хворих - 1,5 - 2 см, у 5-ти хворих - 2,5 - 3 см, у 2-х хворих - більш 3 см. При ендоскопічному дослідженні дванадцятипалої кишки у 8 хворих виразки локалізувалися на передній чи передній бічній стінці дванадцятипалої кишки. Діаметр виразки в 4 хворих був від 1,5 до 2 см, у 4 - більш 2 см.
Зважаючи на те, що усі хворі мали важкі супутні захворювання (у 5-ти хворих відзначалася патологія з боку нирок, 7 хворих раніше перенесли вірусний гепатит, у 6‑ти хворих була гіпертонічна хвороба III-IV ступеня) безпосередньо при ендоскопічному дослідженні проводився тимчасовий локальний гемостаз судин, що кровоточать. Надалі для остаточної зупинки кровотечі нами використовувалися декілька принципово нових методик ендолапароскопічного прошивання зони шлунково-кишкової кровотечі. Лапароскопічне обшивання виразок шлунка, що кровоточать, і дванадцятипалої кишки за розробленими оригінальними методиками було виконано у 12-ти з 24 хворих.
У 6-ти хворих використана оригінальна методика прошивання зони кровотечі (Деклараційний патент на винахід 66243А) з використанням розробленої нами спеціальної ендоскопічної голки для прошивання при ендоскопії. (Деклараційний патент на винахід 64637А).
У 6-ти хворих проводилися внутрішлункові лапароскопічні втручання, спрямовані на прошивання джерела кровотечі.
У всіх хворих прооперованих ендолапароскопічним методом вдалося надійно зупинити кровотечу. Ускладнень, зв'язаних із прошиванням шлункової чи дуоденальної стінки, таких як перитоніт, неспроможність швів або кровотеча нами не спостерігалося. В одному випадку розвився підпечінковий абсцес, що потребував пункційного дренування під контролем УЗД, з наступним видужанням хворого.
Тривалість ендолапароскопічних операцій складала від 35 до 55 хвилин. Рецидивної кровотечі ми не спостерігали в жодному випадку. Летальних наслідків не було.
У хворих похилого і старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами і важкою супутньою патологією, при високому ризику несприятливого результату лапаротомної операції, як показав наш досвід, використання нових методів ендолапароскопічного гемостазу дозволяє уникнути розвитку важких післяопераційних ускладнень і летальних наслідків. Сполучення ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лигіюванням судини, що кровоточить, значно зменшує імовірність рецидиву кровотечі.
Аналіз представлених результатів переконливо доводить, що використання комбінованого методу ендоскопічного локального гемостазу з використанням фібринового клею і фотокоагуляції дозволяє значно знизити (у 3 рази) кількість операцій, виконуваних у хворих з активною кровотечею (FIA, FIB) і високим ризиком РК (FIIA і FIIB). Так у групі В хворих, у яких використовувалися методики ендоскопічного локального гемостазу, частота ургентних операцій на висоті кровотеч склала всього 16 %, у той час як у групі А ургентні операції виконувалися у 47,5 % (р<0,05) пацієнтів.
У групі В найчастіше (у 69,2 % хворих) виконувалися відстрочені оперативні втручання, які проводилися після стабілізації стану хворих, виведення їх з геморагічного шоку з корекцією анемії та адекватною передопераційною підготовкою. Саме після таких оперативних втручань спостерігалася найменша післяопераційна летальність (0,5 %) і найменше число ускладнень - 1,1 %. Водночас післяопераційна летальність після термінових операцій на висоті кровотеч в обох групах була досить високою (7,1% і 13,8 % відповідно). Незважаючи на використання мінімальних за обсягом оперативних втручань, частота післяопераційних ускладнень при операціях на висоті кровотечі досягала 30 % у групі В с використанням МЕВ і 38 % у групі А.
Використання вдосконалених методів ендоскопічного локального гемостазу з застосуванням ендоскопічного моніторингу і сучасної медикаментозної противиразкової терапії дозволило у 89 % хворих домогтися надійного гемостазу і уникнути необхідності термінового оперативного втручання.
У таблиці 3 представлені результати лікування хворих похилого і старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами в групах, що лікувалися без оперативного втручання.
Таблиця 3.
Результати лікування хворих похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею без операції
група хворих |
кількість хворих | летальність без операції | загальна летальність |
| група А | 39 | 8(20,5 %) | 15(15 %) |
| група В | 732 | 24(3,3 %) | 31(3,1 %) |
Як видно з таблиці летальність у групі В склала лише 3,3 %, у той час як у групі А вона була у 6 разів вище і склала 20,5 %. Загальна летальність у групі А була в 5 разів вище, ніж у групі хворих, що лікувалися з застосуванням МЕВ. Хворі з триваючою кровотечею і неефективним ендоскопічним гемостазом підлягали екстреному оперативному втручанню за життєвими показниками. Якщо ж хворий мав важку супутню патологію, при якій ризик несприятливого результату лапаротомної операції був достатньо великим, проводився ендолапароскопічний гемостаз з ендоскопічним моніторингом і повторним проведенням у разі потреби МЕВ.
Хворі з зупиненою активною кровотечею (FIA, FІВ) підлягали ранній відстроченій операції після інтенсивної передопераційної підготовки. Якщо ж хворий мав важку супутню патологію, при якій залишався високим ризик несприятливого результату лапаротомної операції, проводився ендолапароскопічний гемостаз з ендоскопічним моніторингом і повторним проведенням у разі потреби МЭВ.
Хворі з зупиненою кровотечею (FІІА, FІІВ, FІІС) підлягали консервативній терапії з ендоскопічним моніторингом і проведенням комбінованого ендоскопічного локального гемостазу з використанням ендоскопічного введення фібринового клею в сполученні з лазерною фотокоагуляцією.
У результаті проведеної роботи нами розроблений алгоритм надання допомоги хворим похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею (Рис. 4).
Таким чином, сполучення ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лігіюванням зони кровотечі в комплексній терапії хворих похилого і старечого віку з ускладненою виразковою хворобою значно зменшує рецидив кровотечі, дозволяє уникнути екстренної лапаротомної операції і знижує летальність у даної важкої категорії хворих з 15 % до 3,1 %.
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота містить новий підхід до рішення важливого наукового завдання, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих похилого і старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами шляхом розробки і впровадження удосконалених і нових методів малоінвазивних ендолапароскопічних втручань у поєднанні з ендоскопічним моніторингом, що сприяє зменшенню кількості оперативних втручань на висоті геморагії і рецидивів кровотечі, знижує показники летальності та поліпшує безпосередні і віддалені результати лікування хворих.
1. Активна хірургічна тактика при гострій шлунково-кишковій кровотечі у осіб похилого і старечого віку сполучена з високою післяопераційною летальністю (11,5 %).
2. Методи ендоскопічного локального гемостазу є провідними в зупинці виразкової шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку, ефективність яких складає від 75 до 98 % в залежності від способу гемостазу, що в 1,8 рази вище відособленого застосування сучасної медикаментозної терапії та їх застосування у 2 - 6 разів ефективніше в профілактиці рецидиву виразкової гастродуоденальної кровотечі в залежності від застосованої методики.
3. Розроблені методики ендолапароскопічного гемостазу у хворих похилого і старечого віку з високим ризиком несприятливого результату активної хірургічної тактики є найбільш ефективним і надійним способом зупинки виразкової шлунково-кишкової кровотечі, що у 4,1 рази знижує частоту післяопераційних ускладнень і дозволяє максимально знизити частоту рецидивів кровотечі і післяопераційну летальність.
4. Найбільш ефективним методом тимчасового локального ендоскопічного гемостазу у хворих похилого і старечого віку є комбінована методика з використанням фібринового клею і лазерної фотокоагуляції, ефективність якої в 3,1 рази вище застосованих нами методів ендоскопічного гемостазу у хворих зі стигмами кровотечі FIA і FIB і в 3,2 рази – у хворих зі стигмами кровотечі FIIA і FIIB.
5. Розроблений алгоритм застосування у хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою соматичною патологією ендоскопічних і ендолапароскопічних методик локального гемостазу в залежності від активності шлунково-кишкової кровотечі дозволяє знизити в 2,7 рази кількість виконання операцій на висоті кровотечі чи її рецидиву і знижує загальну летальність у цій групі хворих у 5 разів (з 15 % до 3,1%).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хворі з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинні концентруватися в спеціалізованих стаціонарах (центрах), оснащених можливостями проведення екстренного ендоскопічного дослідження з застосуванням різних методів локального гемостазу та різних видів інтенсивної терапії, а також маючих можливість проведення термінових оперативних і лапароскопічних втручань.
2.Проведення ургентної ендоскопії є обов'язковим при надходженні хворого з гострою шлунково-кишковою кровотечею до стаціонару.
3. Завданням ургентної езофагогастродуоденоскопії є не тільки діагностика джерела кровотечі і її зупинка, але й прогноз щодо подальшої тактики лікування хворого.
4. При виявленні одного джерела кровотечі, обов'язково треба проводити повноцінне дослідження стравоходу, шлунка і ДПК, щоб не пропустити інші ушкодження чи джерела кровотечі.
5. Методи локального гемостазу повинні відповідати вимогам зупинки активної кровотечі.
6. Найбільш ефективнішим методом локального ендоскопічного гемостазу є застосування фібринового клею в сполученні з фотокоагуляцією (рецидив кровотечі спостерігався в 3,1 %).
7. Ендоскопічний моніторинг повинний проводитися усім хворим із зупиненою кровотечею для оцінки можливого рецидиву кровотечі та його профілактики.
8. При наступних локальних впливах на джерело шлунково-кишкової кровотечі варто віддавати перевагу комбінованому методу локального гемостазу з використанням фібринового клею і фотокоагуляції, плівкоутворювальним препаратам.
9.При повторних впливах на джерело кровотечі за допомогою електрокоагуляції проблематично дозувати безпечний вплив на ділянку геморагии.
10. Локальний ендоскопічний гемостаз на джерело виразкової кровотечі варто розглядати як тимчасовий гемостаз.
11. Локальний ендоскопічний гемостаз при лікуванні виразкової шлунково-кишкової кровотечі повиний сполучатися з застосуванням противиразкових препаратів (блокатори протонної помпи, антігелікобактерна терапія), інтенсивною гемостатичною та протишоковою терапією.
12. Активна хірургічна тактика при гострій шлунково-кишковій кровотечі у осіб похилого і старечого віку сполучена з високим ризиком несприятливого результату операції (післяопераційна летальність складає 11,5 %).
13. Ендолапароскопічні втручання переносяться особами похилого і старечого віку значно легше традиційної лапаротомної операції.
14. Використання запропонованих методів ендолапароскопічного гемостазу може призвести до остаточної зупинки шлунково-кишкової кровотечі.
15. У хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею і важкою супутньою патологією з метою досягнення задовільних результатів лікування при високому ризику несприятливого результату лапаротомної операції доцільне проведення запропонованих методик ендолапароскопічного гемостазу.
16. Застосування ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лігіюванням судин, що кровоточать, у комплексній терапії ускладненої виразкової хвороби значно зменшує імовірність рецидиву кровотечі (3,1 %), дозволяє уникнути екстренної лапаротомної операції і знижує загальну летальність у хворих похилого та старечого віку з 15 % до 3,1 %.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Эндолапароскопический гемостаз у больных с острыми язвенными кровотечениями / Ю. В. Грубник, В. А. Фоменко,В. В. Грубник, И. В. Московченко // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001.- Vol. 5, № 1. - С. 20-21 (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендохірургічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
2. Московченко И. В. Применение локального эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / И. В. Московченко, Ю. В. Грубник, В. В. Грубник // Хірургія Украины. – 2002. - №3. - С.28-30. (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендолапароскопічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків).
3. Грубник В. В. Применение локального эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / В. В. Грубник, Ю. В. Грубник, И. В. Московченко // Харківська хірургічна школа. - 2003. - № 1. - С.69-72. (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендохірургічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
4. Московченко И. В. Эндолапароскопический гемостаз в лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / И. В. Московченко, Ю. В. Грубник // Хірургія України. – 2003. - № 4(8). - С.214-215. (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендолапароскопічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків).
5. Применение эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / В. В. Грубник, Ю. В. Грубник, И. В. Московченко, Ю. А. Мельниченко // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2003. - Vol. 7, №3. - С.19-20. (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендохірургічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
6. Роль современной медикаментозной терапии в комплексном лечении профузных язвенных кровотечений / В. В. Грубник, И. В. Московченко, Ю. В. Грубник, А. В. Малиновский // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2007. .- Vol. 11, № 2. - С.37-38. (Особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формування висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
7. Ендоскопічні
8-09-2015, 22:22