МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

БУХТЄЄВ СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.351-006.66-089:615.832.97

«ВІДНОВНО-РЕКОНСТРУКТИВНІ ОПЕРАЦІЇ НА ТОВСТІЙ КИШЦІ ПІСЛЯ ОБСТРУКТИВНИХ РЕЗЕКЦІЙ ТИПУ ГАРТМАНА»

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2003

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Останнє десятиріччя характеризується зростанням ускладнених форм раку товстої кишки в Україні, країнах СНД та дальнього зарубіжжя. Високими зберігаються показники таких ускладнень, як кишкова непрохідність, перифокальне запалення, перфорація пухлини кишки (Вилявин Г.Д. и др.; Ананьев В.С. и др., 1989; Симонов Н.Н., 1997; Шельгин Ю.А., 1997; Kebre J.M. et al., 1994; Mason A.I., 1979). Незважаючи на вдосконалення методів дослідження органів шлунково-кишкового тракту та охоплення усе більших шарів населення останніми, питома вага хворих на ускладнений та запущений рак товстої кишки, за даними деяких дослідників, досягає 41,6-88,9% (Брискин Б.С. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1994; Бондарь Г.В. и др., 2000; Гордійчук П.І., 1996; Gerard A., 1980; Anselmenti G., 1992). Як наслідок цього, повсюдно зросла або зберігається на високому рівні кількість виконуючих нефункціональних обструктивних резекцій (Воробьев Г.И. и др., 1991; Назаров Л.У. и др., 1992; Зубарев П.Н. и др., 1998; Wahew et al., 1992; Chen F. et al., 1996). Найчастішими оперативними втручаннями, а у переважній більшості випадків такі хворі оперуються в ургентних лікувальних закладах, є обструктивні резекції типу Гартмана. Ця тактика ґрунтується на необхідності максимально швидкого зняття грізних патологічних симптомів і збереження життя пацієнтів при обов’язковому видаленні пухлинного осередку, що дозволяє, в решті-решт, значно зменшити кількість післяопераційних ускладнень та летальність (Ванцен Э.Н. и др., 1988; Алипов В.В. и др., 1992; Воробьев Г.И. и др., 1992; Siodane P. et al., 1990; Slauf P. et al., 1995; Dohmoto M. et al., 1997). Немає особливої необхідності зупинятися на негативних сторонах життя колостомованих хворих. Наявність протиприродного ануса призводить до стійкої трудової і соціальної інвалідизації, а підчас і моральної деградації пацієнта (Кухта В.Ф., 1981; Федоров В.Д. и др., 1984; Schoube J. et al., 1996; Delosse I.J. et al., 1997). Постійне і не регулююче відходження кишкового вмісту, складності догляду за стомою та деякі інші обставини повністю виключають хворих з суспільного, а іноді і сімейного життя (Яшвили Р.Н. и др., 1990; Cantone G., 1985). Відновно-реконструктивні операції, які періодично виконуються хірургами після обструктивних резекцій типу Гартмана, за визнанням останніх, складніші і триваліші від операцій первинного видалення пухлини, характеризуються надто більш високою, ніж первинні оперативні втручання, кількістю післяопераційних ускладнень і летальності, підвищеним ризиком для пацієнтів (Сахаутдинов В.Г. и др., 1990; Назаров Л.У. и др., 1992). Основною причиною невдач та летальних завершень більшість авторів вважає неможливість створення надійного кишкового анастомозу, що зумовлено технічними складностями повторного хірургічного втручання – недостатньої довжини кишкових відрізків і вираженого рубцево-спайкового процесу у черевній порожнині, у зв’язку з чим неспроможність анастомозу нерідко досягає 20% випадків. Такі невтішні безпосередні результати відновного лікування нерідко призводять до відмови від повторної операції з боку хірургів. Немає сьогодні єдиної думки про оптимальні строки виконання відновного втручання. Таке положення справ у відновній хірургії після обструктивних резекцій типу Гартмана свідчить про необхідність пошуку нових надійних способів відновлення кишкової безперервності, які дозволяють одержати задовільні результати лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планових науково-дослідних робіт кафедри онкології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробити методи комбінованого і комплексного лікування раку основних локалізацій з використанням інтенсивної ендолімфатичної поліхіміотерапії”, № держреєстрації 0197V018401, шифр УН 97.04.23, “Розробити методи, які підвищують ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень”, № держреєстрації 0101V007973, шифр УН 02.04.08. Автор брав участь у плануванні і виконанні основних етапів НДР, відповідав за виконанняфрагментароботи, пов’язаного з відновними етапами і способами комбінованого і комплексного лікування хворих на рак товстої кишки.

Мета дослідження: підвищення ефективність хірургічної реабілітації хворих на рак товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі:

1. Вивчити стан та ефективність надання медичної допомоги, а також характер і частоту розвитку ускладнень у хворих після операцій відновлення кишкової безперервності.

2. Розробити способи відновлення кишкової безперервності після обструктивних резекцій типу Гартмана.

3. Оцінити безпосередні результати застосування розроблених способів відновлення безперервності товстого кишечника.

4. Розробити показання до застосування того чи іншого способу відновлення кишкової безперервності.

5. Оцінити функціональні та віддалені результати лікування після операцій відновлення кишкової безперервності.

6. Обґрунтувати доцільність виконання відновно-реконструктивних операцій і необхідність розширення показань до них після обструктивних резекцій товстої кишки з приводу раку з урахуванням одержаних результатів застосування різних способів відновлення кишкової безперервності.

Об’єкт дослідження: хворі після обструктивних резекцій типу Гартмана, виконаних з приводу раку товстої кишки.

Предмет дослідження: безпосередні і віддалені результати лікування хворих на рак товстої кишки після операцій типу Гартмана у залежності від ви-користання різних способів відновно-реконструктивних втручань, технічних прийомів.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворого, лабораторне дослідження показників крові; ендоскопічне дослідження товстої кишки для встановлення діагнозу, оцінки розповсюдження пухлинного процесу, узяття біопсійного матеріалу на гістологічне дослідження; рентгенологічне дослідження застосовувалось для виключення метастатичного ураження легень; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза і заочеревного простору застосовувалось для оцінки розповсюдження пухлинного процесу; комп’ютерна томографія використовувалась для визначення розповсюдження пухлини на сусідні органи, діагностики рецидивів пухлинного процесу. Стан ділянок товстої кишки оцінювався за допомогою іригоскопії, колоноскопії та ректороманоскопії. Вивчення і оцінка ефективності використання розроблених способів хірургічних втручань, технічних прийомів проводилось за допомогою порівняння одержаних безпосередніх і віддалених результатів з даними літератури. З метою оцінки ефективності розроблених способів відновного лікування використовувались сфінктерометрія, колоноскопія та іригоскопія. При статистичній обробці отриманих даних було використано критерії кутового перетворення Фішера, аналіз таблиць спряженості за критерієм (таблиці ) (Гланц С., 1998). При аналізі літературних даних були використані методи метааналізу (Власов В.В., 2001). Розрахунки статистичних критеріїв проведені із застосуванням ліцензійного статистичного пакета STADIA 6.0.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в клінічній практиці усебічно вивчена можливість відновлення товстої кишки після операцій типу Гартмана, розроблені методи формування дуплікатурного анастомозу і колоректопластики.

Уперше розроблений індивідуальний підхід до вибору способу відновного втручання, який грунтується на особливостях топографоанатомічних взаємовідношень органів малого таза. Доведена ефективність нових відновних операцій з одночасним зниженням післяопераційних ускладнень та летальності. На підставі великого клінічного матеріалу показана перспектива застосованих способів відновлення товстої кишки після обструктивних резекцій. Простежені віддалені результати лікування після обструктивних резекцій типу Гартмана з урахуванням відновно-реконструктивних втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та застосовані на практиці методи відновлення безперервності товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана з використанням дуплікатурних анастомозів, які дозволили різко знизити показники післяопераційних ускладнень та летальності. Застосування розробленого способу зведення ободової кишки на промежину з подальшою колоректопластикою у випадках короткої кукси прямої кишки дозволило одержати, поряд із задовільними безпосередніми результатами добрі функціональні результати лікування. Надійність розроблених способів дозволила розширити показання до відновно-реконструктивних операцій серед пацієнтів усіх вікових груп. Запропоновані способи відновно-реконструктивних операцій після обструктивних резекцій можуть бути рекомендовані для впровадження у спеціалізованих проктологічних відділеннях онкологічних закладів, хірургічних центрах міських та обласних лікарень. Розроблені способи відновлення безперервності товстої кишки, впроваджені у Донецькому обласному протипухлинному центрі, онкологічних диспансерах міст Маріуполя та Горлівки, що підтверджується актами впровадження від 10.09.2002, 17.10.2002.

Особистий внесок здобувача. Автор брав активну і безпосередню участь у теоретичному обґрунтуванні, розробці та практичному застосуванні нових способів відновно-реконструктивних операцій після обструктивних резекцій товстої кишки з приводу раку. Брав безпосередню участь в оперативних втручаннях, які виконувались за розробленими способами, включаючи самостійне виконання операцій. Дисертант узагальнив матеріал роботи клініки за 20 років. Під час написання дисертації не використані ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації подані у вигляді доповідей на П з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); 4-й щорічній зустрічі Європейського товариства хірургів (Краків, 2000); 4-й міжнародній конференції з біології, попередження та лікування злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту (Кельн, 2000); V Всеросійській конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми колопроктології” (Ростов-на-Дону, 2001); 7-ому Центрально-Європейському конгресі з колопроктології та вісцеросинтезу (Каунас, 2002).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 5 статтях наукових журналів, у 8 матеріалах і тезах з’їздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, 6 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Викладена на 173 сторінках машинописного тексту, містить 20 таблиць на 16 сторінках, 26 рисунків на 26 сторінках. Список літератури містить в собі 274 вітчизняних та зарубіжних джерел і викладений на 24 сторінках.

Основний зміст дисертації

Матеріали і методи дослідження. В період з 1977 по 2000 рр. оперативному відновному лікуванню в умовах проктологічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру були підлеглі 192 хворих після радикальних операцій типу Гартмана.

У 172 (89,6%) випадках обструктивні резекції були виконані в умовах хірургічних відділень районних і міських лікарень, у 20 випадках (10,4%) операції виконані в умовах нашої клініки.

У 180 (93,7%) (інтервальна оцінка 89,9%<D<96,7% на рівні значущості p=0,05) хворих причиною виконання операції Гартмана були ускладення патологічного процесу и лише в 12 (6,3%) (інтервальна оцінка 3,3%<D<10,1% на рівні значущості p=0,05) спостереженях приводом для виконання обструктивної резекції були інші причини. Серед ускладнень пухлинного процесу, які зумовили виконання операції Гартмана, найбільш часто зустрічались кишкова непрохідність - 63,5% (інтервальна оцінка 56,6%<D<70,2% на рівні значущості p=0,05), значно рідше - перифокальне запалення - 10,9% (інтервальна оцінка 6,9%<D<15,7% на рівні значущості p=0,05), проростання пухлини в сусідні органи - 9,9% (інтервальна оцінка 6,1%<D<14,5% на рівні значущості p=0,05), перфорація пухлини - 9,4% (інтервальна оцінка 5,7%<D<13,9% на рівні зна-чущості p=0,05).

Локалізація пухлинного процесу у лівій половині товстої кишки під час виконання операції Гартмана, згідно з даних протоколів операцій, була відзначена у 186 (96,9%) (інтервальна оцінка 94,0%<D<98,9% на рівні значущості p= 0,05) випадках.

Серед 192 оперованих хворих операція Гартмана у 14 (7,3%) (інтервальна оцінка 4,1%<D<11,4% на рівні значущості p= 0,05) була виконана з приводу непухлинних захворювань. Окрім цього, по одному випадку припало на лейоміосаркому і лейоміому. У решти 176 (91,7%) (інтервальна оцінка 87,4%<D<95,1% на рівні значущості p= 0,05) випадках був підтверджений діагноз раку товстої кишки.

Гістологічна структура пухлин була представлена, в основному, аденокарциномами різного ступеня диференціювання, у 162 (92,0%) (інтервальна оцінка 87,6%<D<95,6% на рівні значущості p= 0,05) випадках.

Розповсюдження пухлинного процесу у 91,5% (інтервальна оцінка 86,9%<D<95,1% на рівні значущості p= 0,05) хворих відповідало критерію Т₄ . Інформація щодо розповсюдження пухлинного процесу у регіонарні лімфатичні вузли у приведених медичних документах була відсутня у 134 (69,8%) випадках, а у решти мала досить суперечливий характер, що не дозволило нам її об’єктивно оцінити. Хворі, яким були виконані палиатівні операції Гартмана з нашого дослідження були виключени, тому оцінка розповсюдження пухлинного процесу, згідно з критерієм М в усіх випадках була однаковою – М₀ .

Відновлення кишковою безперервності у 48,3% (інтервальна оцінка 40,4%<D<56,3% на рівні значущості p= 0,05) хворих було здійснено в інтервалі до 12 місяців, у 51,7% (інтервальна оцінка 43,7%<D<59,6% на рівні значущості p= 0,05)пацієнтів – понад 12.

Довжина кукси прямої кишки до 10 см була у 33,8% хворих, 10-14 см – у 27,8%, 14-18 см – 12,6%. У 25,8% випадках довжина дистального відрізку товстої кишки складає понад 18 см.

З 192 хворих у 27 (14,1%) (інтервальна оцінка 9,5%<D<19,3% на рівні значущості p= 0,05) випадках від відновлення кишкової безперервності відмовились. У переважної більшості причиною відмови від виконання реконструктивної операції були рецидив пухлинного процесу - 14(51,9%) випадків, значно рідше запальні ускладнення черевної порожнини - 9 (33,3%) хворих, та занадто посилений спайковий процес - 4(14,8%) пацієнтів.

Для відновлення кишкової безперервності у залишившихся 165 хворих була застосована розроблена у Донецькому обласному протипухлинному центрі тактика, яка передбачала диференційований підхід до вибору способу хірургічного втручання з урахуванням довжини дистального відрізка товстої кишки.

У 61 (40,4%) (інтервальна оцінка 32,7<D<48,3% на рівні значущості p= 0,05) хворих з довжиною кукси до 10 см відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою зведення ободової кишки на промежину позаду кукси прямої кишки через підслізовой тонель кукси прямої кишки за розробленим в клініці способом. Спосіб здійснюють таким чином. Операцію (черевний етап) починають з формування тунелю у навколопрямокишковому (найчастіше у позадупрямокишковому) просторі для подальшого зведення через нього ободової кишки на промежину. Купол кукси прямої кишки тупим і гострим шляхом виділяють з оточуючих тканин, фіксують затискачем Аліса і підтягують наверх і вперед, розтягуючи очеревину позаду кукси. Пальпаторно общупують мис крижів і між ними та куксою прямої кишки розсікають очеревину на протязі 4-5 см. Таким чином формують тунель уздовж усієї задньої стінки прямої кишки, аж до м’язів тазового дна. Формують трансплантат для зведення на промежину. Враховуючи відсутність сигмовидного (рідше і низхідного) відділів ободової кишки, видалених під час обструктивної резекції, формування трансплантата практично завжди супроводжується необхідністю розширеної мобілізації лівих відділів ободової кишки. З боку промежини по задній стінці анального каналу на межі з періанальною шкірою надсікають слизову оболонку на протязі 3-4 см. Останню відсепаровують за протягом (углибину) кукси прямої кишки до верхньої межі анального каналу. Позаду і вище внутрішнього сфінктера розволокнюють власний м’язовий шар кукси прямої кишки, в результаті чого промежинний доступ одержує сполучення з утвореним з боку черевної порожнини тунелем у позадупрямокишковому просторі. В утворений загальний тунель зводять з черевної порожнини на промежину раніше підготовлений трансплантат і фіксують його до періанальної шкіри окремими швами. Техніка ушивання, дренування черевної порожнини, а також зсічення стоми аналогічна подібним етапам у вищеописаних способах відновлення безперервності товстої кишки. На 10-12 добу виконують колоректопластику з формуванням колоректального анастомозу.

При довжині кукси прямої кишки у межах 10-14 см для відновлення кишкової безперервності у 32(21,2%) (інтервальна оцінка 15,1%<D<28% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів був застосован розроблений в клініці позаочеревний колоректальний дуплікатурний анастомоз. При формуванні позаочеревного колоректального дуплікатурного анастомозу операцію починають з виділення кукси прямої кишки. Куксу мобілізують до з’явлення достатнього за довжиною відрізка кишки для анастомозування (з урахуванням необхідності зсічення заглушеного кінця кукси необхідно 5-6 см). Стінки мобілізованої проксимальної частини кукси прямої кишки звільнюють від жирових нашарувань і параректальної клітковини з таким розрахунком, щоб довжина звільненої площадки була не менш 3-4 см. Мобілізація привідного до анастомозу відрізку кишки і зсічення від стоми виконується аналогічно попередньому способу. Формування анастомозу починають з накладання серозно-м’язових швів по задніх півколах відрізків кишок (між серозним шаром ободової кишки і м’язовим шаром прямої кишки біля основи підготовлених площадок). Достатнім вважається формування 4-5 швів по ширині брижі привідної ободової кишки, при цьому дві лігатури швів, покладені з обох боків брижевого краю, фіксують на затискачах, решту відсікають. Накладають два провідних шва, по бокових стінках кишкових відрізків, отвори кишок розтинають і зшивають між собою, формуючи, таким чином, внутрішній ряд швів і сам інвагінат для подальшого вправлення. Далі, підтримуючи за фіксовані лігатури, інвагінат занурюють у пряму кишку за допомогою пінцета, при цьому в інвагінат утягується стінка прямої кишки до рівня її мобілізації, утворюючи в ампулі глибокий дуплікатурний інвагінат за рахунок привідного до анастомозу відрізку ободової кишки. Потім розпочинають формування зовнішнього серозно-м’язового ряду швів по передньому півколу, використовуючи при цьому для укріплення шва збережену парієтальну очеревину малого таза. Накладати шви починають від зафіксованих на затискачах лігатур, при цьому нависаючий край парієтальної очеревини підшивають до лінії швів.

При наявності у 58(38,4%) (інтервальна оцінка 30,8%<D<46,3% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів кукси прямої кишки довжиною 14-18 см та більше відновлення кишкової безперервності здійснювалось за допомогою розробленого в клініці внутрішньочеревного діплікатурного інвагінаційного анастомозу. Спосіб здійснюють таким чином. Починають з виділення кукси відключеної ділянки з оточуючих тканин. Далі виконують мобілізацію привідного до анастомозу відрізка товстої кишки. З боку черевної порожнини навколо стоми, відступаючи від стінки кишки не менше 1 см, циркулярно зсікають очеревину і апоневроз. За допомогою зшиваючого апарата УО-40 і прямого затискача кишку відсікають від передньої черевної стінки, механічний шов із залишками кишки у зоні стоми занурюють у товщу передньої черевної стінки і ізолюють його від черевної порожнини за допомогою ушивання дефекту очеревини. Для формування повноцінного дуплікаторного анастомозу необхідно, щоб привідний і відвідний відрізки кишки без натягу перекривали один одного на протязі не менше 6-8 см. На кінцевих життєздатних ділянках товстої кишки на протязі 4-5 см кишкову стінку гострим шляхом звільнюють від жирових підвішувачів та брижі. По задніх півколах (брижевому краю) кишок, біля основи сформованих площадок формують частину зовнішнього серосерозного ряду швів. Прилягаючі таким чином своїми задніми півколами ділянки кишок додатково фіксують одна до одної 2-3 провідними швами


8-09-2015, 19:08