Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти

Ім. П.Л. Шупика

Величко Владислав Валерійович

УДК 616.345 – 02: 616.348/352- 089 (043.3)

Лапароскопічні методи хірургічного лікування захворювань товстої кишки

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005 рік

Дисертацiєю є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ України

Науковий керiвник: заслужений дiяч науки i технiки України, лауреат Державної премiї України, доктор медичних наук, професор, Грубник Володимир Володимирович, Одеський державний медичний унiверситет МОЗ України, завiдувач кафедри хiрургiчних хвороб з пiслядипломною пiдготовкою.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор, Бобров Олег євгенович, Киïвська медична академiя пiслядипломноп освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украпни, професор кафедри хiрургiп та опiкової хвороби;

доктор медичних наук, професор, Пойда Олександр Iванович, Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольца МОЗ Украïни, професор кафедри факультетської хiрургiї №1.

Провiдна установа: Науково-дослiдний iнститут хiрургiп та трансплантологiп АМН Украïни (м. Киïв), вiддiл лапароскопiчноï хiрургiп та хiрургiп печiнки.

Захист вiдбудеться “17” травня 2005 р. о 11 годинi на засiданнi спецiалiзованоï вченоï ради Д 26.613.08 при Киïвськiй медичнiй академiп пiслядипломноï освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ Украïни (04112, м. Киïв, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецiКиïвськiй медичнiй академiп пiслядипломноп освiти iм. П.Л.Шупика (м. Киïв, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розiсланий “13” квiтня 2005 р.

Вчений секретар спецiалiзованої вченоï ради,кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Вперше лапароскопічна резекція товстої кишки - правобічна геміколонектомія - була виконана Jacobs у 1990 році. Впровадження малоінвазивних методів у хірургії товстої кишки пов’язане з такими наявними перевагами, як зниження рівня больового синдрому, частоти післяопераційних ускладнень, скорочення термінів раннього післяопераційного періоду, реабілітації. Частота ускладнень після лапароскопічних операцій за даними Колопроктологiчного центру України складає 24,3%, у той час як після відкритих втручань - 34,5% (Кучер М.Д., Криворук М.І. Шевелюк С.Б. зi співавт., 2003).

Однак, використання лапароскопії в хірургії товстої кишки має принципові відмінності від інших операцій на органах черевної порожнини. Велика довжина і мобільність товстої кишки, стиснення дій рухливими петлями тонкої кишки, необхідність перетинання великого масиву тканин, великих судин, а у випадках раку - виконання ретельної лімфодисекції, - усе це обумовило повільний розвиток лапароскопії в колопроктології (Reilly W.T., О'соnnеl M.J. etal., 1996; Александров В.Б., Александров К.Р., 1998; Хатьков И.Е., Фалькова А.Э., 1999).

Формування мiжкишкових анастомозiв у лапароскопiчнiй резекцiї товстої кишки можливо з використанням дорогих эндоскопiчних степлерiв, що сутєво стримує їх застосування, або екстракорпорально ручним швом, що в деяких випадках потребує додаткової мобiлiзацiї кишки (JooJ.S. etal., 1998).

Окрема тема наукових суперечок – застосування лапароскопії при онкологічних захворюваннях. Це пов’язане з відсутністю можливостей для пальпаторного визначення локалізації пухлини в ранніх стадіях, уточнення границь лімфодисекції, виконання проксимального лігування магістральних судин, у сегменті товстої кишки, що видаляється. Крім того, з 1993 року у літературі з’явилася інформація про рецидиви раку в ділянках троакарних ран (CohenS.M., WexnerS.D., 1993; Jacquet P., Sugarbaker P.H. etal., 1995; Jacquet P., Jacquet N. etal., 1995; BoulezJ., EspalieuP., MeeusP., 1997). Серед причин, що примушують перейти до лапаротомії, різні автори відзначають: спайковий процес після перенесених раніше операцій або внаслідок основного захворювання; великі розміри пухлини і проростання в сусідні структури; внутрішньочеревна кровотеча, яку не вдається зупинити лапароскопічно; технічні труднощі накладання міжкишкового анастомозу (Franclin M.E.J., Rosenthal D. etal., 1993; Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И. и др., 1997; Bemelman W.A., Ringers J. etal., 1997). За даними Кучера М.Д., випадки конверсiї мають мiсце у 11,9% хворих i пов'язанi з обтурацiйною непрохiднiстю товстої кишки, великим (понад 8 см) розмiром пухлини, прорастанням пухлини за межi кишкової стiнки, масивним адгезивним процесом у зонi оперативного втручання, токсичною дилатацiєю товстої кишки та iнш. (Кучер М.Д. Лапароскопiчна хiрургiя товстої кишки // Дис. … д-ра мед. наук, 2001).

Намагання уникнути ускладнень і недоліків, властивих лапароскопічним методам резекції товстої кишки, представлено у літературі поодинокими публікаціями, в яких згадується методика, в основi якої є застосування мануальної асистенції на окремих етапах лапароскопічного втручання. При цьому використовується, так названа, пневматична система, або пневморукав (Gellman L., Salky M., 1996; Bemelman W.A., Ringers J. etal., 1997).

Однак, методика мануальної асистенції лапароскопічних резекцій товстої кишки мало вивчена i не широко поширена. Наявні iноземнi конструкції пневмосистем “Dexterity”, “Smith & Nephew” функціонально недосконалі, важкі при установці і застосуванні, дуже дорогі. Не вивчені такі питання, як збереження фактора малоінвазивності, показання і протипоказання до виконання мануально асистованих операцій.

Таким чином, такi недолiки стандартних лапароскопiчних резекцiй товстої кишки, як вiдсутнiсть щирої пальпацiї патологiчних субстратiв, потреба у великiй кiлькiстi эндостеплерiв та їх висока вартiсть при формуваннi мiжкишкових анастомозiв, висока частота конверсiй у зв'язку з технiчними труднощами при великих розмiрах пухлини, явищах хронiчної непрохiдностi товстої кишки, невдачах перетинання магiстральних судин – все це обумовлює актуальнiсть проблеми пошуку новiтних методiв лапароскопiчних втручань на товстiй кишцi.

Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом запланованої науково-дослідної теми Одеського державного медичного університету "Розробка принципів функціональних органозберігаючих операцій на органах грудної та черевної порожнини, кінцівках з застосуванням ендоскопічної, ультразвукової та лазерної техніки з метою підвищення ефективності лікування" (№ держреєстрації 0199U004300).

Мета дослiдження.Підвищити ефективність хірургічного лікування захворювань товстої кишки шляхом розробки i впровадження мануально асистованих лапароскопiчних втручань на товстiй кишцi з використанням нових технiчних пристроїв та визначення показань до запропонованих методiв хирургiчного лiкування.

Задачi дослiдження:

1. Вивчити причини незадовiльних результатiв використання традицiйних лапароскопiчних втручань на товстiй кишцi.

2. Розробити пристрій для проведення мануально асистованих лапароскопічних операцій, що дозволяє розширити можливості методу.

3. Розробити і впровадити нові мануально асистовані методи хірургічних лапароскопічних втручань.

4. Визначити показання до використання традиційних лапароскопічних втручань на товстій кишці та операцій з мануальною асистенцією.

5. Вивчити порівняльну ефективність мануально асистованих лапароскопічних методiв хірургічного лікування хворих із захворюваннями товстої кишки у порiвняннi з вiдкритими та традицiйними лапароскопiчними методами.

Об'єкт дослідження. Хворi на хірургічні захворювання товстої кишки.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування захворювань товстої кишки з використанням лапароскопічних методів, у тому числі мануально асистованих за допомогою пневматичних систем.

Методи дослідження. Використанi стандартнi клiнiко-лабораторнi методи, данi проктологiчного огляду, у тому числi ректороманоскопiя, iнструментальнi методи дiагностики (рентгенологiчне дослiдження товстої кишки, фiброколоноскопiя, гiстологiчнi, ультразвуковi дослiдження), статистичнi методи обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена концепція лапароскопічних резекційних втручань на товстій кишці, що полягає у використанні мануальної асистенції за допомогою пневмосистеми “Шлюз ЛМ-1” у технічно складних ситуаціях, коли використання стандартних лапароскопічних методiв неефективно (патент України на винахiд. “Пристрiй для мануальної асистенцiї лапароскопiчних операцiй “Шлюз ЛМ-1”. № 48899 А вiд 15.08.02 р. Бюл. №8).

Вперше розроблено оригінальні мануально асистовані лапароскопічні методики резекцій товстої кишки з використанням пневмосистеми, які зберігають основну перевагу лапароскопії – низьку травматичність операції. Важливим елементом цих методик є розроблений спосiб накладання iнтракорпорального ручного безперервного однорядного мiжкiшкового анастомоза рукою хiрурга, яка уведена до черевної порожнини за допомогою пневмосистеми (патент України на винахiд. “Спосiб накладання лапароскопiчних дигiстивних анастомозiв”. № 41754 А вiд 17.09.01 р. Бюл. №8).

Вперше доведено, що мануально асистовані лапароскопічні методики резекції товстої кишки усувають такі недоліки стандартних лапароскопічних операцій, як обмежений огляд операційного полю, відсутність тактильних відчуттів на етапах мобілізації органів, особливо при лімфодисекції, складнощі при визначенні адекватних меж резекції товстої кишки при пухлинах, високу частоту конверсій. Доведено, що мануально асистованi методики є лапароскопiчними, тобто малотравматичними.

Доведено, що мануальна асистенцiя лапароскопiчних втручань дозволяє розширити двохмiрний огляд поля на монiторi через мануальну тракцiю органiв, полiпшити орiєнтування у тканинах та органах, особливо при наявностi патологiчного осередку; збагачувати оптичну iнформацiю даними пальпацiї при перетинаннi магiстральних судин, оцiнки меж лiмфодисекцiї при рацi, захищити тканини мiнiрозрiзу черевної стiнки через їх протектування матерiалом пневмошлюзу.

Визначено показання до використання мануально асистованих лапароскопічних резекцій товстої кишки за допомогою пневмосистеми.

Практичне значення одержаних результатiв. Вперше розроблено оригінальну вітчизняну пневматичну систему “Шлюз ЛМ-1” для здійснення мануальної асистенції лапароскопічних втручань на товстій кишці, що відрізняється від інших систем швидкістю установки, зручністю та надiйнiстю використання, забезпеченням герметизму черевної порожнини, що важливо для збереження пневмоперитонеума.

Розроблені оригінальні методики мануально асистованих лапароскопiчних резекцiйних втручань на товстiй кишцi, впроваджено в практичну діяльність хірургічних клінік Одеського державного медичного університету, що дозволило значно покращити результати лікування хворих на хірургічнi захворювання товстої кишки, уникнути основних недоліків лапароскопії в колопроктології, пов'язаних з ними ускладнень, великого числа конверсій.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені мета і завдання дослідження, сформульовані висновки. Дисертантом особисто проведене клінічне обстеження хворих на доброякіснi та злоякіснi захворювання товстої кишки, проаналізовано результати діагностики та лікування хворих усіх груп з систематизацією одержаних даних. Здобувач провів обстеження і лікування більшості пацієнтів із захворюваннями товстої кишки, що знаходилися на стаціонарному лікуванні, брав участь у більшості хірургічних втручань. Наведені в дисертації методики мануально асистованих резекційних втручань на товстій кишці, а також оригінальна конструкція пневматичної системи розроблені автором. Автором особисто визначені показання до мануально асистованих лапароскопічних втручань за допомогою пневмосистем.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на наступних конференціях: 9^th Іnternatіonal Congress of European Assocіatіon for Endoscopіc Surgery (Маастріхт, Голандія, 2001 р.), 39^th World congress of surgery. Іntеrnаtіоnаl surgісаl week (Брюсель, Бельгія, 2001 р.), II Українському конгресі з мінімально інвазивної та ендоскопічній хірургії (Київ, 2001 р.), Четвертому науковому семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славсько, 2003 р.), на I установчому з'їзді колопроктологів України с міжнародною участю (Київ, 2003 р.), на П’ятому науковому семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славсько, 2004 р.), на Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2004 р.).

Публiкацiї. За матерiалами дисертацiйної роботи опублiковано 10 наукових праць, 5 з них – у фахових журналах, затверджених ВАК України, 2 декларацiйних патенти на винахiд, 3 – у матерiалах з'їздiв та конференцiй.

Структура дисертацiї. Робота складається із вступу, огляду лiтератури, 3 розділів власних дослiджень, роздiла обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Дисертацію викладено на 151 сторінках тексту, ілюстровано 18 таблицями, 24 малюнками. Список літератури представлено 164 джерелами, містить 81 роботу вітчизняних авторів і 83 роботи закордонних авторів. Бiблiографiчний опис лiтературних джерел викладено на 17 сторiнках.

Основний змiст роботи

Матерiали та методи дослiджень.Робота базується на аналізі результатів обстеження та лікування 130 хворих на доброякісні та злоякісні захворювання товстої кишки, що знаходилися на лікуванні у відділеннях гастроентерології і загальної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні з 1998 р. по 2004 р.

Серед 130 обстежених хворих у 45 (34,6%) диагностовано хронiчний кологенний колостаз у стадiї декомпенсацiї. З них у 33 (25,4%) хворих визначенi рентгенологiчнi ознаки долiхосiгми, а у 12 (9,2%) хворих - долiхоколон з подовженням всiєї лiвої половини ободової кишки. У 9 (6,9%) хворих диагностовано дивертикулярну хворобу лiвої половини ободової кишки з рецидивними кишковими кровотечами в анамнезi. У 76 (58,5%) хворих диагностовано рак ободової кишки: рак слiпої кишки - 7 (5,4%) хворих, рак висхiдної ободової кишки – 14 (10,8%) хворих, рак печiнкового згiну – 9 (6,9%) хворих, рак селезiнкового згiну – 7 (5,4%) хворих, рак низхiдної ободової кишки – 16 (12,3%) хворих, рак сигмоподiбної кишки – 15 (11,5%) хворих, рак ректосигмоїдного згiну – 8 (6,2%) хворих.

Усі хворі були розподілені на 2 групи. 1 група, контрольна – 98 (75,4%) хворих, розподілена на 2 пiдгрупи: 1 пiдгрупа - 57 (43,8%) хворих, яким виконанi вiдкритi резекцiї товстої кишки; 2 пiдгрупа – 41 (31,5%) хворий, яким виконанi традицiйнi лапароскопiчнi резекцiї товстої кишки (СЛО). 2 групу, дослiджувану, склали 32 (24,6%) хворих, яким виконанi розробленi мануально асистованi лапароскопiчнi резекцiї товстої кишки (таблиця 1).

Усi групи хворих за вiком, статтю та супутньою патологiєю i результатами дооперацiйного скринiнгу є репрезентативнi. Чоловікі - 67 (51,5%), жінки – 63 (48,5%). Середній вік становив 52,4±1,3 років.

Дослідження проводилося паралельно у двох групах. З дослiдження було виключено:

- хворi з гострою непрохідністю товстої кишки;

- хворi з нерезектабельною пухлиною товстої кишки;

- хворi, яким раніше виконано ургентне втручання, у результаті чого було виведено колостому;

- хворiз захворюваннями прямої кишки;

- хворi з таким ускладненням хвороби товстої кишки, як розлитий перитоніт.

Таблиця 1

Рiзновиди оперативних втручань

Всім пацієнтам на доопераційному етапі виконувалися стандартні лабораторні дослідження крові і сечі. Основними методами дослідження були:

1. Проктологiчний огляд, який включає огляд перiанальної областi з пальпацiєю, пальцеве дослiдження анального каналу та ампули прямої кишки, аноскопiю, ректороманоскопію, яка виконувалася апаратами фірми ЛОМО “Р-50”, “Р-60”. Найбільшу інформативність ректороманоскопія мала в 13 (13,9%) випадках раку ректосигмоїдного згiну товстої кишки.

2. Іригографія, яка проводилася на апаратах РУМ–20 М, Рентген–30. Вивчали особливості розташування різних відділів товстої кишки, форму, гаустрацію, контури, ступінь зсуву окремих її частин, рухливість, ширину просвіту, прохідність, моторно-евакуаторну функцію, а після спорожнювання – рельєф слизової оболонки.

3. Фіброколоноскопія операційними колоноскопами фірми “Olympus” CF-20 із зовнішнім діаметром 10 мм, двома робочими каналами. У 28 з 76 хворих на рак товстої кишки ендоскоп не вдалося провести поза пухлину, у зв'язку з чим процедура була припинена. В усіх випадках раку товстої кишки під час процедури виконували біопсію пухлини з гістологічним дослідженням.

4. Морфологічне дослідження вилученого пiд час операцiї макропрепарату проводилося в обов'язковому порядку. Особливе значення воно мало у випадках колоректального раку і включало підрахунок кількості вилучених лімфовузлів, тобто якість лімфодисекції, вимір дистальної і проксимальної меж резекції від країв пухлини, дослiдження країв резекції. З метою оцінки поширення пухлинного процесу ми використовували класифікацію за Дюксом.

У 23 (30,3%) хворих на рак товстої кишки, зроблено комп'ютерну томографію. Вивчали наявність метастатичного ураження печінки, лімфатичних колекторів брижі тонкої і товстої кишки, парааортальних, позаочеревинних лімфатичних вузлів. Використовувався томограф фірми “General Electric” третього покоління, тип “СТ-9000-НТ”.

Також виконували ЕКГ, флюорографію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого тазу на апаратах “Aloka SSD-500” і “Aloka SSD-650” секторальним і лінійним датчиками. По показаннях виконували фіброезофагогастродуоденоскопію апаратами “Olympus” серій OES, JFIT 30, JF 20.

Для всіх пацієнтів з метою підготовки до планової операції використовували наступні методи очищення кишечника: другий операційний стіл протягом 2 - 4 діб, фортранс напередодні операції 3 - 4 пакету внутрішньо у вигляді водного розчину, очищуючи клізми обсягом 2 - 2,5 л води протягом 2 діб.

Вiдкритi резекції товстої кишки виконували за загальноприйнятими методами.

Лапароскопічні резекції товстої кишки, у тому числi мануально асистованi, виконували з використанням відеоустановок фірм “Olympus”, “Karl Storz”. Використовували хірургічні набори лапароскопічних інструментів фірм “Ethicon”, “Tyco”, “Karl Storz”. Пневмоперитонеум накладали за допомогою голки Вереша. Внутрішньочеревний тиск підтримували на рівні 11 - 12 мм рт.ст.

Результати застосування різних методик операцій оцінювали за інтраопераційними критеріями (тривалість операції, наявність та частота інтраопераційних ускладнень, крововтрата та інш.), найближчими післяопераційними результатами, даними гістологічного дослідження для хворих на колоректальний рак, віддаленими післяопераційними результатами у термін від 30 місяців до 5 років.

Статистичну обробку проводили за допомогою стандартних комп’ютерних програм MicrosoftExcel 2000,критерiю вiрогiдностi t - Ст'юдента та методів непараметричної статистики.

Результати власних дослiджень. Ефективність стандартних лапароскопічних методов резекції товстої кишки (СЛО) за результатами 41 резекції товстої кишки (2 пiдгрупа контрольної групи) було вивчено з метою визначення недолiкiв цiх методiв. З них у 37 випадках вводили 4 порти, а в 4 (9,8%) випадках виникла необхідність введення додаткового, п'ятого, порту на етапі додаткової мобілізації селезінкового згiну товстої кишки при передній резекції прямої кишки, а також додаткової мобілізації печінкового згiну у 2 випадках лівобічної геміколонектомії. У результаті було доведено зниження травматичності втручань при виконанні стандартних лапароскопічних резекцій товстої кишки у порівнянні із вiдкритими методами (якi склали 1 пiдгрупу контролю), що позитивно позначається на якості і тривалості раннього післяопераційного періоду. Довжина розрізу при лапароскопічних операціях була в 3,9 разів менше звичайного середнього лапаротомного розрізу, а загальна крововтрата – у 2,3 рази менше в порівнянні з відкритими операціями (p<0,05). Середня тривалість перебування в стаціонарі в 1,8 рази менше, терміни відновлення перистальтики скороченi у 1,8 рази, початку ентерального харчування - в 1,8 рази, ніж після виконання відкритих операцій. У 1,8 рази менше тривалiсть больового синдрому після виконання лапароскопічних резекцій у порівнянні із відкритими операціями. Для оцінки дотримання правил лімфодисекції у выпадках раку ободової кишки проведено тестування радикальності видалення пухлини шляхом визначення групи анатомо-гістокритеріїв макропрепаратів у 35 пацієнтів групи вiдкритих втручань та 21 пацієнтів групи стандартних лапароскопiчних втручань. Середній діаметр первинної пухлини в цiх групах розрізняється недостовірно і складає 4,2 см і 5,2 см. Цей показник вказує на репрезентативнiсть груп за стадійностю пухлинного процесу. Середня кількість вилучених лімфовузлів у макропрепаратах у пацієнтів групи СЛО і групи вiдкритих втручань було, відповідно, 6,9 i 7,2 (p>0,05). Також не виявлено достовірної різниці між відстанню проксимальної і дистальної меж резекції


8-09-2015, 19:58