МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ДУ “ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
ВЛАСОВА ОКСАНА МИКОЛАЇВНА
УДК: 616.33/.34- 002.72-07-085
КЛІНІКО-МІКРОБІОЛОГІЧНЕ ТА ІМУНОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ КАНДИДОЗУ ТОВСТОЇ КИШКИ
14.01.36 – гастроентерологія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Звягінцева Тетяна Дмитрівна, Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології;
доктор медичних наук, професор Дорофєєв Андрій Едуардович, Донецький національний медичний університет ім. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб №2
Захист дисертації відбудеться “ 26 ” лютого 2008 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” (пр. Правди, 96 м. Дніпропетровськ, 49074)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського 9, м.Дніпропетровськ, 49044)
Автореферат розісланий “ 19 ” січня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За даними ВООЗ на грибкові інфекції хворіє кожна п’ята людина на планеті. В останні роки у загальній структурі захворювань як у нашій країні, так і у більшості закордонних держав відзначається невпинне зростання патологічних станів, які створюють сприятливі умови для розвитку опортуністичних інфекцій, спостерігається зростання численності мікозів, серед котрих лідирує кандидоз (С.А.Бурова, И.В.Курбатова, 2000). За даними вітчизняних та зарубіжних авторів, у 10-25% осіб, які не мають клінічних проявів грибкового ураження Саndida, останні виявляються в порожнині рота, у 65-80% в кишечнику, в детриті гастродуоденальних виразок приблизно в 17% випадків (А.Р.Златкина и соавт., 2001).
Виділяють низку причин, що призводять до виникнення кандидозу органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). До них слід віднести: старіння, вагітність, лактацію, неповноцінне харчування, депресію системи Т-клітин, великі опіки та великі обсяги хірургічного втручання, застосування імунодепресантів, антиметаболітів, цитостатиків, опромінення та антибіотиків (В.П.Шипулин, 2002; Н.Baumetal., 2005; К.Е.Monkemulleretal., 2000). Важливе місце серед причин, що сприяють розвитку кандидозу товстої кишки (КТК), посідає тривала антибіотикотерапія, особливо антибіотиками широкого спектру дії, які елімінують нормальну мікрофлору, що, в свою чергу, забезпечує колонізаційну резистентність кишечнику. Антибіотикотерапія дуже широкого застосовується в лікуванні туберкульозу та пневмонії, панкреатиту, холециститу, ерадикації Helicobacter рylorі тощо (Ю.Т.Дьяков, Ю.В.Сергеев, 2003). Загальновизнана антиґелікобактерна терапія згідно з Маастрихтськими консенсусами 1996, 2000, 2005 років передбачає використання стандартних схем з антибіотиками, що також може викликати кандидозне ураження слизових оболонок ШКТ, в тому числі, з порушенням імунітету хворих (Н.П.Елинов, 2001). На тлі лікування антибіотиками кандидоз шкіри та слизових оболонок (СО) виявляється у 15,1%, порожнини рота у 6,6%, стравоходу у 0,7-1,5%, кишечнику – зустрічається не менш ніж у 2,5% хворих (А.Р.Златкина и соавт., 2001).
За даними ВООЗ при лікуванні хворих більш, ніж у 75% випадків призначення антибіотиків визнано нераціональним, тому питання диференційної діагностики між антибіотико-асоційованим порушенням нормобіозу та кандидозу кишечнику досить актуальні (С.В.Іванов, С.Г.Свиридит, 2006). Для хворого з симптомом діареї набуває важливості своєчасна постановка діагнозу кандидозу, котрий може бути маркером фонового захворювання, пов’язаного з порушенням імунітету. Разом з цим, антибіотико-асоційована діарея частіше викликана Clostridium difficile та потребує, насамперед, корекції мікрофлори (Л.Д.Калюжна, В.В.Лисин, 1983).
Завдяки варіабельності та неспецифічності клінічної картини КТК часто виникають труднощі в диференційній діагностиці діареї у пацієнтів з синдромом подразненої кишки (СПК). Відсутність твердої позиції та складності у питаннях діагностики коменсалізму та інфекції Саndida ставлять у глухий кут багатьох лікарів при призначенні терапії хворим на СПК з дисбіозом (В.В.Василенко, 2000).
Останнім часом у гастроентерології знайшли розповсюдження нові концепції активації ендогенної умовно-патогенної флори (Ю.Т.Дьяков, Ю.В.Сергеев, 2003). Але й дотепер фактично не існує єдиної думки щодо імовірних механізмів патологічного впливу умовно-патогенного агента Саndida, лише на етапі імунобіологічного конфлікту у порожнині органа без упровадження в тканини макроорганізму (А.Р.Златкина и соавт., 2001). Більш приваблюючою виглядає концепція, згідно з якою вважається, що кандидоз СО позакишкової локалізації (порожнини рота, стравоходу, шлунка, геніталій) або кандидоз з ураженням паренхіматозних органів є наслідком транслокації грибів з кишки, яка е місцем персистенції даних мікроорганізмів.
Тому особливої важливості набуває окреслення критеріїв діагностики КТК. До них відносять – виявлення росту Саndida при культуральному дослідженні калу до рівня понад 10000 КУО/г, дисбіозу, можливо, з умовно-патогенним компонентом мікст-інфекції в поєднанні з симптомами диспепсії та позитивною динамікою від лікування антимікотичними препаратами на фоні клініко-лабораторних ознак імунодефиціту.
Навіть при своєчасній діагностиці та лікуванні сучасними антимікотичними засобами КТК в 27,8% випадків набуває рецидивуючого перебігу (Т.І.Желнова, 1996). Це обґрунтовує необхідність комплексного підходу до питання лікування кандидозу, з урахуванням не тільки мікотичного ураження, але і фонового захворювання, стану імунного статусу. Тому вивчення особливостей клініки, показників лабораторних досліджень та імунної системи у пацієнтів з КТК, а також шляхів ефективного лікування цих хворих є надто актуальною проблемою.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії ІН.01.03 “Вивчення патогенетичних механізмів порушень функції гастродуоденальної зони та розробка на їх основі нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, гепатобіліарної зони та кишечнику” (№ державний реєстраційний 0103U003649).
Мета дослідження: підвищення ефективності лікування КТК на підставі вивчення найбільш характерних змін імунологічного та мікробіологічного стану кишечнику.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Проаналізувати основні умови виникнення та особливості клінічних проявів КТК у хворих гастроентерологічного профілю з ознаками імунодефіциту.
2. Оцінити характер змін кишкової мікрофлори при КТК у хворих гастроентерологічного профілю, визначити їх взаємозв’язок з досліджуваними клініко–лабораторними порушеннями.
3. Дослідити наявність ендоскопічних та цитологічних змін СО при КТК, оцінити їх діагностичну цінність.
4. Вивчити основні показники неспецифічної ланки клітинного імунітету та характер їх змін у хворих на КТК.
5. Обґрунтувати доцільність та дослідити клінічну ефективність комплексного лікування хворих на КТК з використанням “Натаміцину”, “Пробіовіту” та “Ехінацеї”.
Об’єкт дослідження: хворі гастроентерологічного профілю з наявністю супутнього КТК.
Предмет дослідження: клінічні симптоми, стан мікробіологічних, ендоскопічних та цитологічних змін слизової оболонки товстої кишки (СОТК), імунологічні показники до - та після комплексної терапії кандидозу.
Методи дослідження: анамнестичні, загально клінічні, мікробіологічні (стан кишкового мікробіоценозу вивчали бактеріологічним методом), ендоскопічні (візуальна оцінка СОТК та отримання біопсійного матеріалу), цитологічні (дослідження зафарбованого патологічного матеріалу СОТК проводили на світлооптичному рівні), імунологічні (рівень CD4, CD8, CD4/CD8 визначали за допомогою моноклональних антитіл), методи статистичного аналізу.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі клінічних, мікробіологічних, цитологічних, інструментальних та імунологічних досліджень розкрито особливості виникнення та перебігу КТК, патогенетично обґрунтована доцільність його комплексного лікування з використанням антимікотика “Натаміцину”, пробіотика “Пробіовіту” та імуномодулятора “Ехінацеї”.
Уперше використано комплексний підхід у діагностиці КТК, проаналізована порівняльна діагностична значущість різних методів (мікробіологічного, ендоскопічного, цитологічного, імунологічного). Визначено більш високу інформативність та пріоритет мікробіологічного дослідження в порівнянні з ендоскопічним та цитологічним методами дослідження.
Уперше показано, що за частотою ендоскопічних змін СОТК та цитологічної картини колонобіоптатів пацієнти з КТК фактично не відрізняються від хворих без КТК. При цьому частота основних клінічних синдромів (больового, здуття, проносів та закрепів), а також диспепсичних явищ достовірно перевищує аналогічні показники у хворих без діагностованого КТК.
Виявлено, що КТК супроводжується не тільки сукупністю клінічних, мікробіологічних та цитологічних, але й поєднаних з ними імунологічних проявів. Це виражається та характеризується, головним чином, зменшенням основних показників неспецифічної ланки імунітету: Т-хелперів (СD4) та Т-супресорів (СD8). Уперше доведено, що комплексне лікування КТК з включенням до схеми “Натаміцину”, пробіотику “Пробіовіту”, імуномодулятора “Ехінацеї” має виразну клінічну ефективність.
Уперше наведено, що застосована комплексна схема лікування хворих на КТК позитивно впливає на клінічну картину, інволюцію дисбіозу, нормалізацію показників мікробіоценозу кишечнику, динаміку ендоскопічних змін СОТК та показників неспецифічної ланки імунітету (СD4, СD8), що дозволяє зробити висновок про ефективність та патогенетичну обґрунтованість призначення комбінації “Натаміцину”, “Пробіовіту”, “Ехінацеї” в комплексному лікуванні КТК. Сукупність цих змін дозволяє говорити про достатньо високу ефективність лікування хворих на КТК та вперше рекомендувати дану схему для широкого застосування в лікуванні цієї патології.
Практичне значення отриманих результатів. Проведені клінічні дослідження мають важливе практичне значення для гастроентерології.
Практична цінність отриманих результатів полягає в тому, що визначений комплекс мікробіологічних, ендоскопічних, цитологічних та імунологічних критеріїв дозволяє підвищити точність діагностики, ефективність лікування та прогнозування перебігу КТК.
Доведена доцільність використання в комплексному лікуванні КТК комбінації антимікотика – “Натаміцину”, пробіотика – “Пробіовіту” у поєднанні з “Ехінацеєю” (на спосіб лікування отримано 1 деклараційний патент України).
За результатами роботи видано 1 інформаційний лист МОЗ України:
Степанов Ю.М., Залевський В.І., Бойко Т.Й., Кононов І.М., Власова О.М Застосування препарату “Пімафуцин” для лікування кандидозу у хворих на хронічні неспецифічні запальні захворювання кишечнику / Інф. лист МОЗУ № 39-2004. - К.: Укрмедпатентінформ, 2004. – 2 с. Автором самостійно проведено лікування хворих та аналіз його ефективності.
Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” (акт впровадження від 20.12.07), міських клінічних лікарень м. Дніпропетровська: №6 (акт впровадження від 05.07.07), №2 (акт впровадження від 05.07.07), №11 (акт впровадження від 17.07.07), №18 (акт впровадження від 10.08.07), обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова (акт впровадження від 01.06.07). Вони використовуються у навчальному процесі на кафедрі гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок дисертанта. Здобувачем самостійно здійснено аналіз наукової і патентної літератури з обраної теми, визначено методичний підхід до вирішення поставлених завдань, зроблено відбір пацієнтів для дослідження, частині хворих виконано ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія). Здобувачем сформовано базу даних, проведено статистичну обробку отриманих результатів, аналіз, теоретичне їх узагальнення та практичне застосування. Автором самостійно сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації, проведено впровадження отриманих результатів та їх апробацію.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи апробовані та доповідалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб” (Харків, 2004), 78-й підсумковій науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Чернівці, 2004), 9-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасна гастроентерологія і гепатологія: фундаментальні і прикладні аспекти” (Полтава, 2007), 78-й підсумковій науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Дніпропетровськ, 2007), науково-практичній конференції
“І Український гастроентерологічний тиждень” (Київ, 2007), науково-практичній конференції “13-я гастроэнтерологическая неделя” (Москва, 2007) .
Публікації. Основні положення дисертації викладені в 10 наукових працях, з них 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель, 4 тези у матеріалах і збірниках конференцій та конгресів.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 132 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 17 таблицями, 30 рисунками, 1 клінічним прикладом. Список використаних літературних джерел включає 339 джерел, з яких кирилицею – 216, латиною – 123.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження.Під спостереження було залучено 147 хворих. Верифікація клінічного діагнозу проводилася за оцінкою скарг, анамнезу, клінічної картини, лабораторних показників (загальноклінічних, мікробіологічних), інструментальних методів досліджень (фіброколоноскопія, сигмоскопія, ректороманоскопія). Критеріями діагнозу КТК служили: виявлення росту Саndida при мікробіологічному дослідженні калу понад 10000 КУО/г, дисбіоз, можливо, з умовно-патогенним компонентом мікст-інфекції у поєднанні з симптомами диспепсії, та клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту. Дослідження вмісту мікрофлори товстої кишки (ТК), стану імунологічного захисту та цитологічне дослідження біоптатів СОТК проводили від 1 до 20 дня лікування.
Хворі були розподілені на три групи: І група – піддослідна (хворі гастроентерологічного профілю з супутнім діагнозом КТК – 60 осіб). ІІ група – порівняльна (хворі гастроентерологічного профілю без виявлення Candida у вмісті ТК – 62). ІІІ група – контрольна (25 пацієнтів без патології кишечнику).
Пацієнти І та ІІ груп отримували базову терапію згідно з профілем гастроентерологічної патології. Для досягнення мети роботи дослідження включало два етапи.
Перший етап складався з клініко-лабораторного обстеження хворих трьох груп під час стаціонарного та амбулаторного лікування.
Пацієнти І групи додатково отримували комплексну терапію, до складу якої входили: антимікотик “Натаміцин” 100 мг 4 рази на добу протягом 10 днів (“Пімафуцин”, “Yamanouchi”, Нідерланди), пробіотик по 1 капсулі 2 рази на добу 14 днів (“Пробіовіт”, “Genom”, Індія) та імуномодулятор терапію “Ехінацею” по 1 таблетці 2 рази на добу 30 днів (“Ехінацея-ратіофарм”, “ратіофарм Інтернешнл ГмбХ”, Німеччина).
Другий етап включав клініко-лабораторне обстеження хворих першої групи після стаціонарного та амбулаторного лікування з метою контролю проведеного лікування.
Всі пацієнти, які знаходились під спостереженням, протягом 2004-2006 років проходили обстеження і стаціонарне лікування у відділенні захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки і амбулаторно у консультативній поліклініці ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” м. Дніпропетровськ.
Матеріал з язика отримували за допомогою ватних тампонів, які поміщали в живильне середовище Сабуру, з метою виділення чистої культури та ідентифікації грибів роду Candida (В.В.Меньшикова, 1999).
Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори вмісту товстої кишки проводили методом посіву десятикратних розведень (10-1 –10-9 ) фекалій на стандартний набір елективних та диференційно-діагностичних поживних середовищ для виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів (Н.М.Грачева с соавт., 1987).
Ендоскопічні дослідження СОТК (ректороманоскопія, колоноскопія, сигмоскопія) проводились за допомогою колоноскопів і ректоскопів CLE-4U (“OLYMPUS”, Японія). Підготовка пацієнтів до дослідження проводилась як за загальноприйнятими методиками (вживання напередодні дослідження 30-40 г рицинової олії; постановка двох очисних клізм увечері і однієї вранці), так і з використанням препарату “Фортранс” або “Нормакол” (згідно з інструкцією фірми-виробника). Після візуального огляду СО використовувалась щипцева біопсія. Дослідження колонобіоптатів проводилося за допомогою імерсійного (Х 900 мікроскопування “Leica CME”, США), нативного та зафарбованого матеріалу уніфікованим барвником за Папаніколау.
Оцінку імунного статусу хворих проводили за допомогою імунологічного моніторингу, що включало визначення в динаміці кількості популяцій та субпопуляцій лімфоцитів у периферичній крові. Фенотипування лімфоцитів периферичної крові проводили за допомогою стандартної панелі моноклональних антитіл до CD4, CD8 виробництва Інституту імунології МОЗ Росії (ТОО “Сорбент Лтд”, Москва).
Усі отримані цифрові дані оброблені статистично за допомогою стандартного пакету аналізу у програмі MS “Excel-2003®” БИОСТАТ 4.03 (1998). Для статистичного аналізу даних використовували дескриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента). Відповідність виду розподілу ознак закону нормального розподілення перевіряли за допомогою точного критерію Фішера (F), в інших випадках використовували U-критерій Мана-Уїтні, критерій ч2 Пірсона. Обчислено коефіцієнти рангової кореляції Спірмена (rs ) і парної кореляції Пірсона (r). Різницю між порівнювальними величинами вважали вірогідною при р<0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. Вік хворих, які взяли участь у дослідженні, коливався від 18 до 75 років, але переважну більшість становили особи середнього віку (57,1%). Співвідношення чоловіків і жінок серед хворих становило 1:1,45.
У переважної більшості хворих з КТК (51,6%) та порівняльної групи (83,9%) тривалість гастроентерологічних захворювань коливалася, але найбільша кількість пацієнтів хворіла більше 5 років. Більшість хворих на КТК (92,7%) мали іншу патологію органів травлення (виразкова хвороба, хронічний гастродуоденіт, гастрит, СПК тощо), причому в 61,7% випадків КТК супроводжувався трьома та більше захворюваннями.
Виділяючи низку причин чинників, що призводять до виникнення кандидозу органів ШКТ, при зборі анамнезу зверталась увага на прийом антибіотиків протягом останніх 6 місяців, перенесену гостру респіраторну інфекцію, харчову токсикоінфекцію, стрес, неповноцінне харчування. У більшості хворих І (75,0%) та понад половини ІІ групи (51,6%) початок захворювання був пов’язаний з антибіотикотерапією (75,0%)(р<0,001), при цьому майже третина пацієнтів обох груп 17 (37,8%) та 10 (31,3%) приймала антибіотики з метою ерадикації H. рylori.
У клінічній картині у І та ІІ групах найчастіше зустрічався виражений біль (41,7%; 46,8%). Зокрема, у 15 (25,0%) та 14 (22,6%) хворих больовий синдром оцінювався як середньо виражений, у 8 (13,3%) та 14 (22,6%) - як помірний, ймовірно, пов’язаний з основними гастроентерологічними захворюваннями.
Серед диспепсичних скарг у хворих І групи найчастішими були здуття живота (58,3%) та нудота (24,9%), рідше зустрічалась відрижка (16,9%). Причому скарги на здуття корелюють з прийомом антибіотикотерапії (r=0,264, р<0,05). У значної кількості хворих – 27 (45,0%) – кандидоз характеризувався проносом, частіше вираженим – у 18 (30,0%) хворих, але слід зазначити, що закрепи зустрічалися також досить часто – у 20 (33,3%) пацієнтів.
Клінічна картина хворих ІІ групи характеризувалася найчастіше скаргами на закрепи (у 42,0% хворих) та проноси (у 30,6% хворих), рідше відрижкою (28,0%) та нудотою (27,4%). Зниження маси тіла не було найбільш характерним для хворих обох груп (33,3%, 19,4%), але надлишкова маса зустрічалася частіше у ІІ групі (46,8%) (р<0,01).
При пальпації болючість відзначалась у більшості за ходом кишечнику – у 36 (60,0%) хворих І групи та у 30 (48,4%)
8-09-2015, 22:15