ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ I ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

ім. Ф.Г. Яновського АМН України”

Гусарова Аліна Юріївна

УДК: 616.24-002.5 - 036.12 - 007.271] -08

ОСОБЛИВОСТІ ПОРУШЕНЬ ДЕЯКИХ ФАКТОРІВ

МІСЦЕВОГО ЗАХИСТУ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ ПРИ ЛІКУВАННІ

ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ У ПОЄДНАННІ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ

ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”.

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Кужко Михайло Михайлович , Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”, завідувач відділення фтизіопульмонології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Процюк Раду Георгійович , Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології;

доктор медичних наук, професор Панасюк Олексій Варфоломійович , Медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології

Захист відбудеться " 31 " березня 2008 р. о 14⁰⁰ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Інститут фтизіатрії i пульмонології iм. Ф.Г. Яновського АМН України” (03680, м. Київ, вул. М.Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут фтизіатрії i пульмонології iм. Ф.Г. Яновського АМН України” (м. Київ, вул. М.Амосова, 10).

Автореферат розiсланий " 29 " лютого 2008 р.

Учений секретар

спецiалiзованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Протягом останніх років невпинно погіршується епiдемiологiчна ситуація з туберкульозу (Ю.I. Фещенко, В.М. Мельник, 2005; В.М. Мельник і співавт., 2006). Спостерігається також прогресуюче зростання захворюваності на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) та смертності від цієї хвороби (І.П. Кайдашев і співавт., 2006; Р.І. Ільницький, 2007). При туберкульозі легень супутнє ХОЗЛ зустрічається досить часто і змінює перебіг основного процесу, обтяжуючи його (Ю.I. Фещенко, 2002; В.Ю. Мишин и соавт., 2003). Це поєднання важко піддається лікуванню, інвалідизує хворих, завдає відчутного соціально-економічного збитку (Ю.I. Фещенко, 2002). Тому туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень є актуальною клінічною та соціально-епідеміологічною проблемою (Кужко М.М. і співавт., 2001; Ю.I. Фещенко, 2002).

На теперішній час з метою підвищення ефективності та скорочення термiнiв лікування хворих на туберкульоз легень у фтизiатричнiй практиці знаходять впровадження короткострокові схеми хіміотерапії (В.Ф. Москаленко, Ю.І. Фещенко, 2001; Ю.I. Фещенко, В.М. Мельник, 2005). Вони затверджені наказом МОЗ України № 384 як “Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”. Застосування сучасних методів лікування у фтизіатрії дає змогу досягти високого відсотку одужання хворих на різні клінічні форми туберкульозу легень, однак повне одужання відбувається не завжди (Костроміна В.П., 2006). У частки пацієнтів спостерігаються більші чи менші залишкові фіброзні зміни, інкапсульовані казеозні вогнища, плевральні зрощення, звапнення, що може стати підґрунтям для розвитку гострих бронхолегеневих запальних процесів і сприяти розвитку хронічного обструктивного захворювання легень (В.Ф. Москаленко, 2001; М.М. Кужко і співавт., 2001).

У свою чергу, хронічне обструктивне захворювання легень нерідко стає фактором, що сприяє розвитку туберкульозу легень. Є спостереження, які вказують на те, що у 90 % випадків хронічне обструктивне захворювання легень передує захворюванню на туберкульоз (М.М. Кужко і співавт., 2001; С.М. Куріло, 2004). Відмічається, що тривалість хронічного обструктивного захворювання легень, яке передує туберкульозу від 2-х до 5-ти років, зустрічається у 50,7 % хворих, 6 років і більше - у 49,3 %.

У пацієнтів, які перенесли туберкульоз легень і знаходяться на диспансерному обліку, частота хронічного обструктивного захворювання легень коливається у межах від 51 % до 69 % (Ю.М. Валецький, 2003; Е.Е. Калинина и соавт., 2003).

Вважається, що захворюваність на туберкульоз серед осіб з ХОЗЛ у 20 разів вища, ніж серед іншого населення (М.М. Кужко і співавт., 2001). Деякі автори вважають ХОЗЛ однією з причин несвоєчасної діагностики активного туберкульозу легень і називають його серед основних факторів ризику захворювання на туберкульоз (Н.А. Жук и соавт., 2000; М.М. Кужко і співавт., 2001).

До тепер ХОЗЛ у хворих на туберкульоз легень вивчалося як процес, що виник внаслідок перенесеного специфічного запалення (В.Ю. Мишин и соавт., 2003). Лише поодинокі дослідження (М.М. Кужко і співавт., 2001) присвячені вивченню ХОЗЛ при активному туберкульозі легень у вперше діагностованих хворих.

Б.П. Ященко (1991) встановив, що до початку захворювання на туберкульоз легень ХОЗЛ діагностується у 21 % хворих, у період його розвитку – у 3,2 %, і на тлі активного туберкульозу – у 75,8 % пацієнтів. За даними В.М. Петренко (1993), виникнення хронічного запального процесу до виявлення туберкульозу відмічалось у 40,7 %, під час лікування туберкульозу легень – у 7,0 %, в терміни від 2 до 10 років після клінічного вилікування туберкульозу – у 52,3 %.

Хронічне запалення дихальних шляхів обумовлено комплексом морфологічних та імунопатологічних змін (P.S. Burge, 1994; В.П. Костроміна, 2006; В.І. Петренко і співавт., 2006). Встановлено, що при туберкульозі і хронічному обструктивному захворюванні легень у першу чергу страждає клітинний імунітет (Б.В. Норейко, 2003). Але, якщо кількість робіт, які присвячені дослідженням стану системного імунітету при поєднаній патології, в останній час зростає, то дослідженню місцевого імунітету уваги приділяється не достатньо.

При усіх запальних захворюваннях легень відбуваються патологічні зміни у стані сурфактантної системи легень, причому не тільки у вогнищі ураження, але і в близько розташованих ділянках паренхими, а при виразній інтоксикації - і в протилежній легені. При дослідженні функції бронхолегеневого апарату з точки зору дослідників дещо випадає оцінка стану сурфактантної системи легень. Зустрічаються поодинокі роботи, присвячені вивченю сурфактанта у хворих або на туберкульоз легень, або на хронічне обструктивне захворювання легень (Р.В. Разумный, 2001). Дослідження, які присвячені вивченю сурфактантної системи легень у хворих з поєднаним перебігом туберкульозу легень і хронічного обструктивного захворювання легень, майже відсіутні. Вивчення сурфактанту може сприяти уточненню патогенетичних особливостей поєднаного перебігу туберкульозу легень і хронічного обструктивного захворювання легень та розробленню способів корекції порушень цієї важливої ланки місцевого захисту.

Одночасна наявність туберкульозу легень і хронічного обструктивного захворювання легень потребує особливої терапевтичної тактики. Важливого значення набуває використання патогенетичної терапії, яка спрямована на нормалізацію імунологічного статусу (С.И. Овчаренко и соавт., 2001, С.М. Куріло, 2004). На теперішній час фтизіатри отримали наукове обґрунтування та широко впровадили iмунокоригуючу терапію (Е.Ф. Чернушенко, 2000). Однак вона, у більшості випадків, направлена на корекцію системного імунітету, хоча при бронхолегеневій патології порушення відбуваються і на місцевому рівні, які, можливо, виражені більш значно.

Враховуючи недостатню вивченість вищезазначеного питання, представляється доцільним комплексно розглянути стан місцевого захисту при поєднанні туберкульозу легень і ХОЗЛ та вивчити можливість застосування для корекції виявлених порушень нестероїдного протизапального препарату ереспал (фенспірид) з пневмотропною дією. Цей препарат рекомендований для проведення базисного лікування в комплексній терапії І-ІІ стадії хронічного обструктивного захворювання легень (Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 “Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”). Високу ефективність фенспіриду у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень підтверджують численні клінічні дослідження (С.В. Лукьянов и соавт., 2001; А.С. Соколов, 2001; Е.Б. Букреева и соавт., 2004). Але даннихщодо використання цього патогенетичного засобу при поєднанні хронічного обструктивного захворювання легень і туберкульозу легень практично немає.

Таким чином, недостатній рівень знань про стан місцевих захисних механізмів при туберкульозі легень і хронічному обструктивному захворюванні легень та невирішеність пов’язаних з цим лікувальних завдань, вимагають проведення подальших наукових досліджень.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами , темами. Робота є фрагментом науково-дослідних робіт “Розробити критерії діагностики ранньої стадії хронічного бронхіту та вивчити патогенетичний взаємозв’язок між ним та туберкульозом легень” № держреєстрації 0101U000383 та “Розробити раціональні схеми лікування хворих на туберкульоз легень в поєднанні з хронічним бронхітом” № держреєстрації 0104U000935, які виконані у межах галузевих програм наукових досліджень у відділенні фтизіопульмонології ДУ “Інститут фтизіатрії i пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”.

Мета роботи. Підвищити ефективність комплексного лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень шляхом корекції порушень факторів місцевого захисту.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-рентгенологічні, функціональні та бронхологічні особливості перебігу туберкульозу легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень.

2. Визначити особливості стану місцевого імунітету у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень.

3. З’ясувати роль сурфактантної системи легень у розвитку сумісного захворювання на туберкульоз легень і хронічне обструктивне захворювання легень.

4. З’ясувати особливості впливу препарату фенспірид invitro на альвеолярні макрофаги, які виділені з бронхоальвеолярного змиву.

5. Вивчити дію препарату фенспірид на місцевий імунітет та сурфактантну систему у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень.

6. Розробити раціональні схеми застосування фенспіриду для підвищення ефективності лікування хворих на поєднану патологію.

Об'єкт дослідження – вперше діагностований туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень.

Предмет дослідження – місцевий імунітет і сурфактантна система легень при вперше діагностованому туберкульозі легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень.

Методи дослідження - клінічні, рентгенологічні, функціональні, бронхологічні, імунологічні, біохімічні, бактеріологічні та мікроскопічні. Отримані дані оброблювалися та обчислювалися за параметричними і непераметричними методами статистики за допомогою інтегрованого пакета для статистичного аналізу “Statisticav.5.5А”.

Наукова новизна отриманих результатів

Виявлені особливості цитограми бронхоальвеолярного змиву у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень, які полягають у зменшенні числа альвеолярних макрофагів та підвищенні відсотку лімфоцитів; порушенні функціонального стану клітин бронхоальвеолярного змиву - зниженні адгезивної і поглинальної здатностей альвеолярних макрофагів, зниженні життєздатності клітин бронхоальвеолярного змиву на тлі підвищення їх кількості.

Встановлено, що у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень знижені показники поверхневої активності сурфактанту. Встановлені взаємозв’язки між показниками сурфактантної системи легень і клітинним складом бронхоальвеолярного змиву, характер змін яких у ході лікування має діагностичне та прогностичне значення.

Доведено позитивний вплив фенспіриду у пробах invitro на функціональну активність альвеолярних макрофагів, які виділені з бронхоальвеолярного змиву.

Визначено, що фенспірид стимулює проліферативні процеси та зменшує катаральні явища у слизовій оболонці бронхів хворих на поєднану патологію.

Вперше обґрунтована доцільність клінічного застосування фенспіриду, як патогенетичного засобу, який достовірно підвищує ефективність комплексного лікування хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень за рахунок більш швидкої позитивної динаміки з боку основних клінічних проявів, ендоскопічної картини та рентгенологічних змін, що сприяє скороченню термінів стаціонарного лікування пацієнтів.

Розроблена оптимальна схема застосування фенспіриду у хворих на туберкульоз легень при поєднанні його з хронічним обструктивним захворюванням легень І-ІІ стадії стабільного перебігу.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані поширюють уяву про стан місцевих захисних механізмів при вперше діагностованому туберкульозі легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень, обґрунтовують доцільність корекції порушень у стані місцевого імунітету при проведенні комплексної терапії.

Включення фенспіриду до комплексної терапії дозволяє підвищити ефективність традиційних лікувальних заходів у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень за рахунок більш ранньої ліквідації основних клінічних проявів поєднаного захворювання, скорочення на (0,9 ± 0,3) місяця термінів загоєння деструкцій та, відповідно, загальної тривалості лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в роботу ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім Ф.Г. Яновського АМН України”, Запорізької академії післядипломної освіти, Запорізького, Херсонського обласних протитуберкульозних диспансерах, міських протитуберкульозних закладах м. Запоріжжя №№ 1, 2, 3, 4, базових протитуберкульозних диспансерах області - Бердянському та Мелітопольському.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведено планування досліджень, патентний пошук, огляд літератури. Дисертант здійснював відбір пацієнтів для дослідження, їх курацію та лікування, аналізував медичну документацію обстежених хворих; провів наукові дослідження, узагальнив і статистично обробив отримані результати, зіставив їх з літературними даними. Висновки і практичні рекомендації на основі проведених досліджень сформульовані автором разом із науковим керівником.

Апробація роботи. Основні положення дисертації представлені на Обласній науково-практичній конференції фтизіатрів і пульмонологів “Актуальні питання організації лікування хворих на туберкульоз та хронічні обструктивні захворювання легень”, Запоріжжя (2005); науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченої 145-річчю Харківського медичного товариства, Харків (2006); засіданні Асоціації фтизіатрів, Запоріжжя (2006); 67-й Підсумковій науково-практичній конференції Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2006); науково-практичній конференції ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми фтизіатрії та пульмонології в умовах промислового мегаполіса”, Запоріжжя (2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 6 статей - у профільних періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України (з них 2 – самостійні), решта – 3 у вигляді тез доповідей на конференціях та в матеріалах з’їздів. Отримано 2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції. Складено інформаційний лист “Спосіб лікування хворих на туберкульоз легень із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень із застосуванням фенспіриду” (Київ, 2006).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 6 рисунками, містить 26 таблиць. Вона складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який налічує 185 джерел, з яких 147 – кирилицею, 38 – латинецею.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ

Об ’ єкт i методи дослiдження. На базі ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” та Запорізького обласного протитуберкульозного диспансеру обстежено 104 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень віком від 18 до 67 років, 90 з яких – чоловіки, 14 - жінки. Усі пацієнти були розподілені на три групи: I - основну групу склали хворі з поєднанням туберкульозу легень і ХОЗЛ І-ІІ стадії стабільного перебігу, які отримували лікування фенспіридом додатково до протитуберкульозної та бронхолітичної терапії (38 пацієнтів); II групу склали хворі на туберкульоз легень у поєднанні з ХОЗЛ І-ІІ стадії стабільного перебігу, які не отримували фенспірид додатково до основної терапії (35 пацієнтів); до III групи увійшли хворі на туберкульоз легень без супутньої патології (31 пацієнт). Дві останні групи були контрольними.

Групи хворих були ідентичні за віком, статтю пацієнтів, клінічною формою туберкульозу легень і тривалістю перебігу ХОЗЛ.

Усім пацієнтам проводились загальноклінічні методи обстеження: збір анамнестичних даних (скарги, історія життя та хвороби, вивчалися документи, представлені з інших лікувальних закладів), фізикальне дослідження внутрішніх органів, антропометричні виміри, термометрія, вимірювання частоти пульсу та артеріального тиску, застосовувалось рентгенологічне обстеження - оглядові рентгенограми і томограми легень, електрокардіографія (на кардіографі 6-НЕК).

У хворих обох груп до та після проведеного лікування оцінювали такі клінічні симптоми, як наявність та виразність кашлю, задишки, кількість та характер харкотиння. Оцінювали клініко-рентгенологічні, лабораторні дані та показники функції зовнішнього дихання. Проводилось вивчення стану бронхіального дерева методом фібробронхоскопії, яке включало дослідження бронхоальвеолярного змиву.

Стан вентиляційної функції легень вивчався на апараті ''Pulmonet - 3''. Досліджувались такі показники: життєва ємність легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁ ), індекс Тіффно (ОФВ₁ /ЖЄЛ), максимальна об'ємна швидкість видиху при 25 % (МОШ₂₅ ), 50 % (МОШ₅₀ ) та 75 % (МОШ₇₅ ) життєвої ємності легень, пікова об'ємна швидкість потоку при видиху (ПОШ_вид ).

Лабораторні обстеження включали загальні клінічні аналізи крові, сечі, бактеріоскопію харкотиння та посів його на яєчне поживне середовище Левенштейна-Йенсена. При наявності бактеріовиділення досліджували чутливість мікобактерій туберкульозу до антибактеріальних препаратів.

Стан слизової оболонки бронхів вивчали за допомогою фібробронхоскопії, яку виконували під місцевою анестезією бронхоскопом фірми ''Olympus'' (Японія). Фібробронхоскопія включала: огляд бронхів, сегментарних і субсегментарних витоків з метою визначення ендобронхіальної патології, за необхідністю - виконання біопсійних втручань.

Бронхоальвеолярний лаваж виконували на рівні сегментарних та субсегментарних бронхів середньої або верхньої долі правої легені.

З метою визначення стану клітинних та гуморальних факторів місцевого імунітету досліджувався бронхоальвеолярний змив (БАЗ), у якому визначались: кількість, життєздатність та відсоткове співвідношення клітин – альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофільних гранулоцитів (НГ), лімфоцитів (Лф). Вивчався функціональний стан альвеолярних макрофагів. Оцінювали їх адгезивну та поглинальну здатності, стан кисеньзалежного та кисеньнезалежного метаболізму.

Сурфактантну систему легень досліджували шляхом визначення поверхневого натягу мономолекулярної плівки цієї поверхнево-активної речовини легень. Розраховували індекс стабільності, який дозволяє характеризувати поверхневу активність сурфактанту.

З метою корекції виявлених порушень місцевого імунітету та сурфактантної системи легень застосовувався препарат фенспірид у дозі 80 мг двічі на день, наразі з протитуберкульозною та бронхолітичною терапією. Бронхолітик іпратропіума бромід хворим з І стадією ХОЗЛ призначався за необхідністю, хворим з ІІ стадією ХОЗЛ – постійно.

Результати дослiджень та їх обговорення. Отримані дані дозволили зробити висновок, що тривалість захворювання на хронічне обструктивне захворювання легень до діагностування туберкульозу легень коливалось у середньому від 2 до 15 років. Найбільш великою була частка тих хворих на поєднану патологію, що страждали на ХОЗЛ на протязі 5-8 років (35,6 %), менше було пацієнтів, що хворіли на ХОЗЛ 9-12 років - 26,1 %.

Виникненню поєднаної патології передувало тривале паління. Так, частка осіб, що палять, у цій групі хворих склала 80,8 %.

Результати досліджень показали, що хронічне обструктивне захворювання легень зустрічалось серед усіх форм вперше діагностованого туберкульозу легень, але


8-09-2015, 22:38