МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології імені I.М.Сєченова
Кулітка Юлія Едуардівна
УДК: 612.24-0.85:612.17-612.2:57.02
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ
З УРАХУВАННЯМ ЦИРКАДНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ КАРДІОРЕСПІРАТОРНОЇ СИСТЕМИ
14.01.27 – пульмонологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Ялта – 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано у Кримському республiканському науково-дослідному iнститутi фiзичних методiв лiкування та медичної кліматологіїім. I.M.Сєченова.
НАУКОВИЙ КЕРIВНИК:
Заслужений діяч науки и техніки України, професор, доктор медичних наук Солдатченко Сергій Сергійович, Кримський республіканський НДI фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. I.М.Сєченова, директор.
ОФIЦІЙНI ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор Кілесса Володимир Володимирович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського Міністерства охорони здоров’я України, професор кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти;
- доктор медичних наук Савченко Валентин Михайлович, Кримський республіканський НДI фiзичних методiв лiкування та медичної клiматології ім. I.М.Сєченова, завідувач відділом медичних інформаційних систем і комп’ютерних технологій.
Захист відбудеться11 березня2008р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.53.610.01 при Кримському республіканському НДI фiзичних методiв лiкування та медичної кліматологіїім.I.М.Сєченова МОЗ України (98603, Республіка Крим, м.Ялта, вул.Мухіна, 8).
3 дисертацією можна ознайомитися у бiбліотецi Кримського республіканського НДI фізичних методів лікування та медичної кліматологіїім. I.М.Сєченова МОЗ України (98603, Республіка Крим, м.Ялта, вул. Мухіна, 8).
Автореферат розісланий 7 лютого 2008р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доцент _________О.Ф. П’янков
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Неухильне зростання захворюваності, інвалідності, смертності, значний економічний збиток, що наноситься суспільству, визначають хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) як найважливішу соціально-медичну проблему [Фещенко Ю.И., Солдатченко С.С., 2006; GlobalInitiativeforChronicObstructive Lung Disease (GOLD), 2006]. Це вимагає удосконалення діагностики, розробки і упровадження нових методів лікування цих хворих [Фещенко Ю.И., 2006; Garciaetal., 2002].
Одним з можливих шляхів рішення цієї задачі є розробка терапевтичних методик з урахуванням циркадної організації організму людини. В даний час визнано, що ритмічність біологічних процесів є однією з фундаментальних властивостей живої матерії [Моисеева Н.И., 1997; Бардов В.Є., Сергета І.В., 1999; Агаджанян Н.А., 2000; Березин М.В., 2003; Allada R.,2003]. Основа циклічних змін функцій організму людини – добові біоритми, які є періодичними змінами характеру інтенсивності фізіологічних процесів. Вони зберігаються при ізоляції від чинників зовнішнього середовища і визначаються трьома специфічними показниками: періодом, амплітудою і фазою [Ионический В.А., 2001; Ohodo S., 2002; Coudert B., Bjarnoson G., 2003]. Важливою характеристикою часової організації організму є синхронізація діяльності різних фізіологічних процесів, що забезпечують гомеостаз і адаптаційні реакції на вплив чинників навколишнього середовища, так, щоб їх дія була направлена на збереження і підтримку цілісності, постійності і врівноваженості внутрішнього середовища [Комаров Ф.И. и соавт., 2002; Красоткина И.Б., 2002; Schultz T., Kau S., 2003]. У результаті дії стресогенних чинників, сила яких перевищує функціональні можливості організму, порушується злагоджена робота усіх систем та їх взаємна синхронізація, що приводить до десинхронозу, який може бути визначений як стан неспецифічного напруження організму [Макаров В.И., 1989; Лемко О.І. і співавт., 2002; Селье Г., 1960] .
Розглядаючи патологічний процес як окремий випадок неспецифічного напруження організму з метою вивчення ефективних методів оптимізації біоритмологічного статусу організму людини, підвищення його адаптаційної здібності до різних стресових чинників, хворі на ХОЗЛ взяті в якості оптимальної моделі хронічного стресу. При ХОЗЛ, в першу чергу, страждають дихальна й серцево-судинна системи, які між собою тісно пов'язані як органічно, так і функціонально [Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., 1995]. До теперішнього часу відсутня чітка ідентифікація адаптаційно-компенсаторних змін у функціонуванні кардіореспіраторної системи, які пов'язані з характером біоритмологічної активності на момент виникнення патологічного процесу [Баевский Р.М., Береснева А.П., 1997; VanNoordJ.A. etal., 2000; СarrierJ., TimothyH., 2000; Головченко Ю.И., Адаменко Р.А., 2000; Воронков Л.Г., Богачова Н.В., 2003].
Вивчення зв'язків між добовими біоритмами кардіореспіраторної системи і функціональними показниками гемодинаміки і зовнішнього дихання в нормі у хворих на ХОЗЛ з позиції хронобіології є актуальним, оскільки відкриває можливості для поліпшення якості діагностики і підвищення ефективності лікувальних заходів у цієї категорії хворих.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Робота виконана в рамках плану наукових досліджень Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сєченова “Програми фізичної реабілітації хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів на етапі відновлювального лікування” (номер державної реєстрації - 0106U002732).
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження —розробити фізіологічно обґрунтований метод хронотерапії хворих на ХОЗЛ.
Задачі дослідження :
1. Вивчити структуру добових ритмів показників зовнішнього дихання і гемодинаміки у хворих на ХОЗЛ і практично здорових осіб.
2. Обґрунтувати доцільність впровадження хронотерапевтичного режиму лікуванні ХОЗЛ.
3. Оцінити вплив хронотерапевтичного режиму лікування на динаміку змін функціонального стану кардіореспіраторної системи при ХОЗЛ.
4. Вивчити ступінь кореляції показника “Індивідуальна хвилина" (здатність оцінки тривалості фізичної хвилини) з важкістю перебігу ХОЗЛ і можливість використовування його як показника десинхронізації ритмічної організації організму.
Об'єкт дослідження : функція кардіореспіраторної системи, практично здорові особи, хворі на ХОЗЛ.
Предмет дослідження : добові коливання функціонального стану кардіореспіраторної системи у здорових і хворих на ХОЗЛ, патологічні прояви у хворих на ХОЗЛ.
Методи дослідження :
– клінічні (опитування, огляд, фізикальне обстеження), рентгенологічний (органів грудної клітки), функціональні (спірографія, електрокардіографія, варіаційна кардіоінтервалографія, визначення тривалості “індивідуальної хвилини“), лабораторно-біохімічні (комплекс показників для оцінки вираженості запального процесу).
Методи аналізу : методи параметричної і непараметричної варіаційної статистики, кореляційний і дисперсний аналіз.
Наукова новизна одержаних результатів. У хворих на ХОЗЛ виявлено десинхронізацію добових ритмів діяльності органів дихання й серцево-судинної системи у вигляді порушення циркадної організації їх функціональних показників, яка виявляється зміною середньодобового ритму, амплітуди коливань і зсувом акрофаз цих показників.
Фізіологічно обґрунтована й запропонована у клінічну практику схема хронотерапії при ХОЗЛ, що дозволяє шляхом синхронізації лікування з добовими ритмами організму і нормалізацією циркадної організації функціональних показників кардіореспіраторної системи інтенсифікувати терапію захворювання.
Вперше показано, що тривалість показника “Індивідуальна хвилина”, який характеризує ступінь десинхронізації циркадних ритмів організму, корелює із ступенем важкості перебігу ХОЗЛ.
Практична значення отриманих результатів. Результати роботи спрямовані на поліпшення діагностики і оптимізації лікування хворих на ХОЗЛ.
Використання методів терапії ХОЗЛ з урахуванням циркадної організації кардіореспіраторної системи в роботі лікувально-профілактичних установ дозволяє зменшити терміни перебування хворого в стаціонарі і медикаментозне навантаження на пацієнтів.
В комплексі клініко-функціонального обстеження хворих на ХОЗЛ показник “Індивідуальна хвилина” можна використовувати як додатковий критерій для оцінки ступеня важкості захворювання.
Результаті досліджень впроваджені . Результати дослідження впроваджені у клінічну практику пульмонологічного відділення 5-ої клінічної лікарні м. Львова і пульмонологічного відділення Львівського регіонального фтизіопульмоцентру, пульмонологічного відділення Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сєченова. Видано інформаційний лист Українського центру наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи: “Метод прогнозування важкості перебігу хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ)”.
Результати дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі кафедри пульмонології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвского, кафедр нормальної і патологічної фізіології, пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської і госпітальної педіатрії, госпітальної терапії, факультетської терапії, фтизіатрії і пульмонології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; кафедр нормальної фізіології Національного медичного університету імені О.О.Богомольца (м.Київ), Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського.
Особистий внесок претендента. Автор здійснив патентно-інформаційний пошук, проаналізував наукову літературу з даного питання, самостійно визначив мету і намітив експериментальні і клінічні напрямки її досягнення, розробив алгоритм і методику досліджень. Здійснив відбір тематичних хворих і контрольної групи, провів їх комплексне клініко-анамнестичне обстеження. Самостійно провів аналіз і статистичну обробку первинного матеріалу, сформулював основні положення, висновки, практичні рекомендації, написав і оформив публікації і всі розділи дисертації. Автор особисто займався впровадженням в практику основних положень дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на IX міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2005), Ювілейному VIII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), VI конференції молодих вчених (Київ, 2005), XVII з'їзді Українського фізіологічного товариства (Чернівці, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 праць, у тому числі 8 самостійних. З них в науково-медичних журналах опубліковано 5 (самостійних – 3), в збірках наукових праць – 1 (самостійних – 1), в збірках матеріалів і тез конференцій – 5 праць (самостійних – 4). Видано 1 інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації . Дисертація викладена на 206 сторінках машинописного тексту (обсяг основного тексту – 124 сторінки) і складається зі вступу, 4 розділів (у тому числі огляд літератури, матеріали і методи дослідження, результати досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження), висновків і списку використаних літературних джерел. Текст ілюстрований 27 таблицями і 32 рисунками (47 сторінок). Список використаних джерел містить 419 найменувань (його об'єм – 35 сторінок).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження
Матеріали дослідження . Об'єктом дослідження стали 28 здорових і 170 хворих на ХОЗЛ у віці від 25 до 70 років (середній вік 53,6±1,3 років), які знаходилися на лікуванні в пульмонологічному відділенні 5-ої міської клінічної лікарні м. Львова в період з 2001- 2006 рр. Всі пацієнти розподілені на три групи. I–а (контрольна) група включала 28 здорових осіб, середній вік 56,3±2,9 років. До II-ї групи увійшли 108 пацієнтів хворих на ХОЗЛ (II стадія), середній вік 58,1±1,8 років, середній об'єм форсованого видиху за 1 сек (ОФВ1 ) – 57,6±2,6% від належної величини, відношення ОФВ1 до форсованої життєвої ємності легенів (ФЖЄЛ) – 54,7±4,9%. Тривалість захворювання склала 12,7±3,6 років. 78 осіб були активними курцями у минулому або є такими в теперішній час, стаж куріння склав 34,8±4,1 років, індекс “пачка/літ” – 18,1±2,8. III-я група пацієнтів включала 62 особи, хворих на ХОЗЛ III стадії, середній вік 61,6±2,8 років, тривалість захворювання 18,3±2,4 років. Всі у минулому активно палили, стаж куріння – 46,3±2,6 років, індекс “пачка/літ” – 19,3±3,1. Показники вентиляційної функції легенів наступні: ОФВ1 – 39,2±2,2%, ОФВ1 /ФЖЄЛ – 29,8±3,2%.
Методи дослідження . Усім особам, які брали участь у дослідженні, проведене комплексне обстеження. Воно включало збір анамнезу, огляд, виявлення фізикальних змін, лабораторні дослідження. Добовий ритм показників функції зовнішнього дихання вивчали за допомогою комп'ютерного спірографа (“Master-Lab” фірми “Erich Jaeger” (Німеччина) і пікфлоуметра (фірма Clement Clarke). Стан серцево-судинної системи оцінювався методом електрокардіографії (електрокардіограф "Елкар-6"). Вегетативний гомеостаз вивчали методом варіаційної пульсометрії. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки проводилася одноразово.
Одержані результати оброблялися методами параметричної і непараметричної статистики (варіаційний, кореляційний і дисперсний аналіз). Обчислення достовірності добових коливань, зіставлення параметрів проводили з використанням вибіркового методу і критерію Ст’юдента (t).
Результати власних досліджень і їх обговорення
При дослідженні хронобіологічних характеристик респіраторної системи встановлено, що середньодобовий рівень частоти дихання (ЧД) здорових людей достовірно менший даного показника у хворих на ХОЗЛ (р<0,001). При цьому, якщо у здорових максимальна ЧД була о 12 год, а мінімальна – о 24 год, то у пацієнтів з ХОЗЛ — о 24 год і о 6 год ранку відповідно.
Зафіксовано достовірне (р<0,001) збільшення середньодобового рівня дихального об'єму (ДО) в групі хворих порівняно з контрольною групою. Добові коливання ДО в групі хворих на ХОЗЛ характеризуються високою амплітудою, величина якої перевищує таку у здорових. Максимальне значення ДО у здорових визначалося о 18 год, мінімальне – о 24 год. При ХОЗЛ акрофаза (час, на який доводиться максимальний рівень функції) реєструвалася о 18 год, а батифаза (час мінімального значення функції) – о 6 год. Порівнюючи одержані дані, можна стверджувати, що внаслідок захворювання виникають істотні функціональні зміни в діяльності дихального апарату, обумовлені обструктивними явищами в бронхіальному дереві, які приводять до зниження вентиляційної потужності легенів. Збільшення ЧД в групі хворих можна розглядати як один з компенсаторних механізмів захисту організму від гіповентиляції.
Добові характеристики хвилинного об'єму дихання (ХОД) в групі хворих на ХОЗЛ достовірно (р<0,001) перевищують такі в групі здорових пацієнтів. Максимальне значення показника у здорових відзначали о 18 год, мінімальне – о 24 год, у хворих на ХОЗЛ – о 12 год і о 24 год відповідно. Середньодобова величина ОФВ1 у хворих на ХОЗЛ була достовірно менше (р<0,001), ніж у здорових пацієнтів. Максимальне значення цього показника при ХОЗЛ реєстрували о 12 год, мінімальне - о 24 год. У здорових максимальне значення ОФВ1 відзначали о 18 год, мінімальне – о 24 год. Денні значення ОФВ1 достовірно перевищують ранішні і вечірні, що підтверджує коливальний характер цього параметра протягом доби. Середньодобовий рівень пікової швидкості видиху (ПШВ) у здорових пацієнтів значно перевищував цей показник у хворих на ХОЗЛ. Акрофаза у здорових фіксувалася о 18 год, батифаза – о 6 год. В групі хворих на ХОЗЛ максимальне значення відмічається о 12 год, мінімальне – о 24 год. Дослідження добової динаміки ПШВ виявило чіткий коливальний характер цього показника, як у здорових, так і у хворих. Його денні значення перевищують ранішні і вечірні.
Зміни в структурі добових хронограм ДО, ХОД в групі хворих виявляються в зсуві акрофаз на ранішні години. Зареєстровані додаткові акрофази ЧД, ДО і ХОД у вечірні години свідчать про напруження адаптаційно-компенсаторних механізмів у цей період доби на відміну від групи здорових осіб, у яких у другій половині дня відбувається поступове зниження вентиляційної потужності легенів.
Зареєстровані зміни у хворих на ХОЗЛ відбуваються внаслідок фіброзних змін в легеневій тканині, які приводять до зменшення поверхні газообміну і, як наслідок, – виникнення гіпоксемії. Компенсаторно-адаптаційні реакції, які направлені на усунення наслідків цього стану, виявляються гіпервентиляцією, при якій збільшення ХОД відбувається за рахунок зростання частоти і глибини дихання. Зміни циркадної організації системи дихання у цієї категорії хворих розвиваються паралельно, або навіть раніше функціональних змін, пов'язаних з порушенням регуляторних впливів з боку дихального центру, який є занадто збудженим внаслідок посиленої аферентної імпульсації зі сторони структурно змінених рецепторів [Амосова К.М. и соавт.,1980; Черняев А.Г. і Самсонов М.И., 2003].
У хворих на ХОЗЛ зареєстровано достовірне підвищення середньодобового рівня для ЧД, ДО і ХОД, а для ОФВ1 , ПШВ – зниження порівняно з групою здорових осіб. Добова хронограма ЧД характеризується низькою варіабельністю, почасові відмінності недостовірні. Акрофази ДО, ХОД, ОФВ1 і ПШВ синхронізовані в часі і співпадають з групою здорових досліджуваних. Амплітуда коливань вищезазначених показників значно вища, ніж у здорових.
Бронхіальна прохідність значно знижена у ранішні і вечірні години, а вдень ледве досягає нормальних величин. У зв'язку з цим зберігається високий рівень гіпервентиляції, на що вказують високі значення ЧД, ДО і ХОД. Збільшення бронхіальної обструкції приводить до посиленої роботи дихальної системи, а довго діюче перевантаження дихального центру викликає порушення регуляторних механізмів, що виявляється зміною циркадної організації дихальної системи [Навакатикян А.В.,1998; DavidP. andMellerupE., 2003].
Таким чином, у хворих з обструктивною патологією спостерігаються значні зміни добових ритмів вентиляційної функції легенів. Причиною таких змін, ймовірно, є порушення нормальної функції дихального центру. Можливо, збільшується дихальний “мертвий простір”, унаслідок чого зменшується частка альвеолярної вентиляції в загальній вентиляції легенів, що приводить до виникнення компенсаторних реакцій регуляції дихання, які запобігають розвитку гіперкапнії і гіпоксемії.
Відомо, що у відповідь на розвиток дихальної недостатності виникають зміни в діяльності серцево-судинної системи, що підтверджує необхідність комплексної оцінки функції дихання і кровообігу з урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання [Бородина М.А. и соавт.,2003; Гаврисюк В.К. и соавт.,2004; AronovaF., AlainD.,2002]. Враховуючи це, нами здійснено дослідження біоритмологічного статусу показників гемодинаміки з метою виявлення їх залежності від функціонального стану дихальної системи.
Одержані результати свідчать, що у здорових осіб виявлені достовірні добові коливання показників гемодинаміки. При цьому максимальні величини ЧСС, артеріального тиску ( АТ) систоли (АТС), середнього АТ (АТср), ударного об'єму серця (УОС) і хвилинного об'єму серця (ХОС) реєструвалися о 18 год, мінімальні – о 6 год, а АТ діастоли (АТД) мав максимальні значення двічі на добу – о 6 і 24 год, мінімальне – о 18 год. Добові хронограми ЧСС, АТС, АТср, УОС в групі здорових осіб характеризуються одновершинним профілем, добре організовані, мають чітко виражену акрофазу у денні години, що сприяє підвищенню функціональної активності і енергетичних витрат організму в цей період. У ранішній і пізній вечірній час відзначається зниження всіх вищезазначених показників, що можна вважати адекватною реакцією з боку гемодинамічних параметрів, оскільки це обумовлено зменшенням функціонального навантаження на організм в цей період доби. Подальший аналіз хронограм в групі здорових пацієнтів підтверджує наявність зсуву акрофаз АТД і АТС. Такий феномен, ймовірно, призначений для забезпечення постійності середньодинамічного АТ. У протифазі по відношенню до ХОС знаходиться питомий судинний опір (ПСО), величина якого відображає тонус прекапілярного русла. Цей факт свідчить про адекватну реакцію прекапілярів у відповідь на підвищення ХОС, характерного для оптимального стану апарату кровообігу [Портнова О.О. и соавт.,2000; Разумный Р.В., 2002; Фещенко Ю.И. и соавт., 2004].
Таким чином, біоритмологічна організація добової динаміки функціональної активності серцево-судинної системи у здорових досліджуваних характеризується зовнішньою синхронізацією, яка забезпечує адекватне пристосування організму до умов зовнішнього середовища. Разом з тим, має місце і внутрішня синхронізація параметрів гемодинаміки, що забезпечує нормальне функціонування системи в цілому.
В групі хворих на ХОЗЛ максимальна величина ЧСС реєструвалися о 12 год, мінімальна – о 24 год. При порівнянні хронограм ЧСС із здоровими пацієнтами видно,
8-09-2015, 22:21