У хворих на ХОЗЛ максимальна величина АТС була зафіксована о 18 і 24 год, мінімальна – о 12 год. Добові хронограми АТС відрізняються амплітудою, яка у здорових достовірно (р<0,001) менша ніж при ХОЗЛ. Абсолютні величини погодинних значень АТС у здорових достовірно відрізняються від початкового 6-ти годинного рівня. В групі хворих коливання цього параметра протягом доби неістотні (р>0,05). Добові хронограми АТС у групі хворих інвертовані по відношенню до нормального ходу хронограм здорових осіб. Найвищі показники АТС ми спостерігали у хворих ранком і увечері, які знижуються удень, тоді як у здорових осіб вони, весь час зростаючи, досягали максимуму о 18 год, а потім поверталися до початкового рівня. Має місце і відмінність мезора (середньодобового значення показника) між групами, величина якого у хворих на ХОЗЛ достовірно (р<0,05) більша, ніж у здорових пацієнтів.
Максимальна величина АТД реєструвалася о 6 і 24 год, а мінімальна – о 18 год. При порівнянні добових хронограм АТД було виявлене, що основними відмінностями між хронограмами хворих і здорових осіб є достовірно більш високий середньодобовий рівень при ХОЗЛ (р<0,001), мала вираженість ступеня коливання протягом доби і реєстрація мінімальних значень параметра в більш ранній час.
Максимальні значення АТср реєструвалися о 6 і 24 год, мінімальні – о 12 і 18 год. Аналіз результатів виявив, що добові хронограми АТср хворих на ХОЗЛ достовірно більш високі (р<0,001), ніж в групі здорових осіб. Також має місце інверсія кривих у групі хворих на ХОЗЛ по відношенню до групи здорових пацієнтів, яка є слідством розбіжності максимальних і мінімальних значень в часі. Амплітуда коливань АТср в групі хворих, порівняно із здоровими, була знижена, а також є відмінність у величині середньодобового рівня, який достовірно вище (р<0,001) в групі хворих на ХОЗЛ.
У хворих на ХОЗЛ реєстрували дві акрофази УОС – о 6 і 18 год, батифазу – о 12 год. При порівнянні добових хронограм УОС видно, що хронограми у здорових характеризуються значно вищим рівнем, чіткою акрофазою, вираженою амплітудою коливань, тоді як хронограми хворих монотонні, з незначною амплітудою коливань, рівень їх достовірно (р<0,001) низький, фази максимумів і мінімумів виражені нечітко.
Максимальне значення ХОС в групі хворих на ХОЗЛ виявляється о 18 год, мінімальне – о 6 і 24 год. При цьому добові хронограми ХОС характеризуються низьким рівнем, монотонністю, фазовими зсувами, що відрізняє їх від хронограм здорових осіб. При порівнянні параметрів добового ритму ХОС між групами було виявлено, що амплітуда коливань у хворих на ХОЗЛ достовірно нижча, ніж у здорових (р<0,001).
Акрофазу ПСО у хворих на ХОЗЛ спостерігали о 6 год, а батифазу - о 18 год. Аналіз добових хронограм ПСО свідчить, що параметри цього показника у хворих на ХОЗЛ характеризуються більш високим, ніж у групі здорових осіб, рівнем (р<0,001 ). Добова хронограма ПСО у хворих на ХОЗЛ має лише одну точку (о 18 год), відхилення якої від початкового рівня достовірне.
При порівнянні циркадної організації різних параметрів гемодинаміки виявилося, що добові хронограми АТС і АТср в групі хворих на ХОЗЛ були інвертовані по відношенню до аналогічних хронограм у здорових пацієнтів, підйом АТ відбувається ранком та вечірні години, а мінімальні показники реєструються в середині дня. В меншій мірі змінена добова динаміка АТД за винятком того, що мінімальні його значення реєструються о 12 год на відміну від групи здорових осіб, де найменше значення цього параметру спостерігається о 18 год. Параметри УОС протягом доби практично стабільні, що підтверджується монотонністю добової хронограми. Найбільш варіабельним є показник ХОС, величина якого обумовлюється тільки ЧСС. Виявлені порушення взаємозв'язку між ХОС і ПСО є основною причиною того, що реакція прекапілярів не забезпечує адекватного кровопостачання організму. Цим можна пояснити підвищення, порівняно із здоровими особами, середньодобових параметрів АТ.
На підставі аналізу одержаних даних можна зробити висновок, що у хворих на ХОЗЛ спостерігаються порушення в діяльності серцево-судинної системи, які виявляються достовірним збільшенням ЧСС, показників АТ, ПСО і зниженням УОС і ХОС. Також були виявлені зміни з боку циркадної організації вищезазначених параметрів, про що свідчать фазові зсуви АТС і АТср.
При дослідженні гемодинамічних показників у хворих на ХОЗЛ відмічена їх добова динаміка, при якій денні значення достовірно відрізняються від ранішніх і пізніх вечірніх. Структура добових хронограм має істотні відмінності порівняно з даними, які були одержані у здорових осіб. Добові хронограми АТС і АТср мають протилежну спрямованість порівняно з аналогічними хронограмами у здорових. Максимальна ЧСС виявляється у першій половині дня (12 год), тоді як акрофаза ХОС реєструється о 18 год. Не дивлячись на тенденцію до підвищення ЧСС, збільшення ХОС не спостерігається.
Отже, аналізуючи одержані дані, встановлено, що у хворих на ХОЗЛ виявляється значне порушення функціональної організації гемодинамічних параметрів. Воно проявляється не тільки збільшенням величин середньодобових значень досліджуваних показників, але і більш значними змінами структури добових хронограм, що свідчить про неузгодженість показників гемодинаміки, як між собою, так і з чинниками зовнішнього середовища. Тобто має місце виражений внутрішній і зовнішній десинхроноз.
Відомо, що серцевий ритм є індикатором відхилень, які виникають у вегетативній нервовій системі. Тому, для оцінки вегетативного гомеостазу був проведений математичний аналіз серцевого ритму на підставі вивчення добової динаміки таких статистичних характеристик, як мода (Мо), амплітуда моди (Амо), варіаційний розмах (Дх), індекс напруження (ІН), що дає можливість оцінити стан і ступінь напруження регуляторних механізмів [Багиров Т.В., Анисимов В.Г.,2001, Лазарева С.І., 2004].
Одержані дані свідчать, що в групі здорових осіб виявляється добова динаміка вищезгаданих показників з вираженою амплітудою коливань і чіткими фазами максимумів і мінімумів. Середньодобові значення Мо, Амо і Дх вказують на домінування парасимпатичних впливів в екстракардіальних механізмах регуляції серцевої діяльності [Никулина Г.А.,1974; Вадзюк С.Н. і Палінко І.Я.,2001]. Протягом дня у здорових осіб спостерігається зростання активності симпатичної нервової системи, яке триває до 18 год, що підтверджується підвищенням Амо і зменшенням Мо і Дх. Потім поступово, аж до 24 год, значення Амо зменшуються, а Мо і Дх збільшуються, що вказує на посилення парасимпатичних впливів. Середньодобова величина і погодинні значення ІН не виходять за межі норми. Це означає, що вегетативна регуляція здійснюється автономним контуром і не потребує участі більш високих рівнів управління. Така організація добової періодики, при якій гомеостаз забезпечується лише автономними механізмами регуляції, відповідає оптимальному функціонуванню системи в цілому [Баевский Р.М. и соавт.,1997].
Математичний аналіз серцевого ритму у хворих на ХОЗЛ підтвердив значні відмінності від здорових осіб, як по величині середньодобового рівня статистичних параметрів, так і по структурі добових кривих. Почасові і середньодобові значення Мо характерні для нормотонічного типу розподілу. Достовірне збільшення, як середньодобового рівня, так і погодинних величин Амо і ІН і зменшення Дх вказує на зростання центральних впливів і послаблення процесів авторегуляції. Зростання симпатичних впливів, на відміну від контрольної групи, виявляється в другій половині дня і увечері, коли величина ІН значно перевищує таку у здорових осіб. Все це свідчить про те, що у зв'язку з підвищенням функціонального навантаження на дихальну систему у вечірні години відбувається мобілізація компенсаторних механізмів. Таким чином, в природних умовах у здорової людини механізми регуляції кардіореспіраторної системи корелюють з функціональним станом організму.
Зниження інтенсивності дії зовнішніх чинників, яка спостерігається вночі, супроводжується переходом на мінімальний рівень активації вегетативних функцій. При цьому адекватний рівень вегетативного гомеостазу підтримується, переважно, периферичним автономним механізмом у зв'язку з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи, що є необхідною умовою для відновлення енергетичних ресурсів судинно-рухового і дихального центрів. Удень дія фізичних і психоемоційних навантажень на організм вимагає більш високого ступеня напруження регуляторних механізмів систем кровообігу і дихання, щоб забезпечити високу активність, витривалість і працездатність організму. Це досягається завдяки активному впливу центральних структур на автономні механізми регулювання. Централізація периферичних регуляторних впливів спостерігається тоді, коли вимоги до автономних механізмів перевищують їх функціональні можливості, що приводить до перенапруження адаптаційних механізмів, яке виявляється в неузгодженні фаз, амплітуди і періоду ритмів показників вегетативних функцій.
Отже, на основі аналізу даних, які одержані в результаті комплексного біоритмологічного дослідження функції зовнішнього дихання і гемодинаміки встановлено, що у практично здорових осіб має місце внутрішня і зовнішня синхронізація добових біоритмів дихання і кровообігу з акрофазами о 18 год. Це свідчить про адекватну регуляцію з боку вегетативної нервової системи, яка і забезпечує оптимальні умови для раціонального розподілу резервних можливостей організму протягом доби.
У групі хворих на ХОЗЛ з боку показників, які характеризують добову періодику дихальної і серцево-судинної систем, були виявлені істотні зміни. Порушення в діяльності дихальної системи виявляються в гіпервентиляції і зниженні бронхіальної прохідності. З боку серцево-судинної системи реєструється підвищення ЧСС, АТС, АТД, АТср, ПСО і зниження УОС і ХОС. На початкових стадіях легеневої патології такі зміни носять компенсаторно-пристосувальний характер і здійснюються за рахунок активації регуляторних механізмів вищих відділів нервової системи, оскільки автономний контур регуляції вже не в змозі забезпечити адекватний гемодинамічний гомеостаз. Більш виражені порушення дихальної функції, які мають місце при ХОЗЛ, супроводжуються значним погіршенням кровообігу, не дивлячись на зростання центральних впливів управління. В цьому випадку спостерігаються явища внутрішнього і зовнішнього десинхронозу, обумовленого неузгодженням добових ритмів дихання і кровообігу, зсувом їх максимальних значень у порівнянні з групою здорових. Аналіз показників біоритмологічних процесів свідчить, що у хворих на ХОЗЛ ранішні і пізні вечірні години доби є найвірогіднішими для виникнення екстремальних для здоров'я станів, що необхідно враховувати, призначаючи медикаментозні засоби з метою лікування і профілактики.
Механізм виникнення циркадної дезорганізації в діяльності дихальної і серцево-судинної систем полягає в тому, що в результаті гіпоксії, яка виникає унаслідок патологічного процесу в легенях, в гіпоталамо-діенцефальному відділі, де знаходиться “біологічний годинник”, який здійснює інтеграцію і синхронізацію всіх ритмів людини, виникає розлад в діяльності “осциляторів” ритму. До того ж, там знаходяться дихальний і судинно-руховий центр, перенапруження якого приводить до порушення його регуляторної функції [Вениаминов Л.И. и соавт., 2003; HenryF., 2002].
Одним з симптомів порушення роботи “біологічного годинника“ є зміна здатності оцінки тривалості фізичної хвилини, яка виражається величиною “індивідуальної хвилини“. Як показали наші дослідження, тривалість індивідуальної хвилини корелює з функціональним стан респіраторної системи пацієнта і може використовуватися як додатковий показник важкості перебігу ХОЗЛ, що свідчить про десинхроноз біоритмів. Так, тривалість індивідуальної хвилини у здорових людей коливалася протягом доби від 59,1 сек до 63,8 сек, а середня величина складала 61,5±1,0 сек. У хворих II-ой групи (ХОЗЛ II стадія) коливання тривалості індивідуальної хвилини протягом доби було від 58,2 до 61,1 сек, середня величина – 59,82±0,08 сек. В III-й групі хворих (ХОЗЛ III стадія) середньодобова величина була 50,42±0,01 сек з коливаннями протягом доби від 49,9 до 50,8 сек.
Проведений кореляційний аналіз між тривалістю індивідуальної хвилини і ступенем важкості перебігу ХОЗЛ, показником якого була величина ОФВ1 , підтвердив наявність сильного кореляційного зв'язку між тривалістю індивідуальної хвилини і величиною ОФВ1 . Цей факт, на наш погляд, можна пояснити тим, що функціональна організація біологічної системи носить періодичний характер. Циклічні процеси, що відбуваються в живих системах і визначають рівновагу між організмом і зовнішнім середовищем, обумовлені наявністю в організмі “біологічного годинника“, який забезпечує відлік власного часу. Будь-яке захворювання викликає зміну внутрішнього гомеостазу, яка обумовлена необхідністю переходу на інший рівень функціонування не тільки ураженої патологічним процесом системи, а й усього організму. Такі зміни прискорюють ритмічний хід “біологічного годинника“, що приводить до виникнення і розвитку десинхронозу між ендогенними і екзогенними циклічними процесами, а слідством цього є порушення сприйняття часу. Одержані дані підтверджують правомірність такого припущення.
Аналіз добової динаміки біологічних ритмів дає можливість використовувати їх для розробки терапевтичного режиму, при якому прийом лікувального засобу повинен передувати максимальному зниженню функціональної активності системи організму, ураженої патологічним процесом. Враховуючи це, вирішено провести лікування хворих на ХОЗЛ у вищезазначеному терапевтичному режимі (хронотерапія) і порівняти його з традиційним методом.
Після попереднього клінічного і біоритмологічного обстеження хворі були розподілені на дві групи по 54 особи у кожній: 1-а – контрольна, одержувала традиційне лікування; в 2-й, основній, лікування проводилося на основі аналізу добових ритмів бронхіальної прохідності. Хронотерапевтичний підхід у лікуванні хворих здійснювали по відношенню бронхолітиків (комбівент, теопек), муколітиків (лазолван). Найнижчі показники бронхіальної прохідності реєстрували о 6 і 24 год. Погодинні значення показників ОФВ1 , ОФВ1 /ЖЄЛ, ПШВ і миттєвої об'ємної швидкості видиху на рівні 25-75% ФЖЄЛ (МОШ25-75 ) у цей час були мінімальними і не перевищували 35-45% належних величин. Виходячи з цього, лікування будувалося так, щоб попередити можливу обструкцію бронхів в критичні періоди доби, яка визначалася на підставі ритмологічних обстежень.
Хворі 1-ї групи одержували холінолітики і b2 -агоністи (комбівент) по 2 інгаляційні дози 4 рази на добу. Метілксантин тривалої дії (теопек) призначався 2 рази на добу. Муколітик (лазолван) вводили внутрішньовенно по 4,0 мл 1 на добу о 11 год протягом 5-ти днів, потім хворого переводили на пероральний прийом лазолвану об 11 год протягом 10 днів. Хворі 2-ї групи приймали комбівент по 2 інгаляційні дози 2 рази на добу з 6-ої до 7-ої години і в 21-22 год, тобто тоді, коли функціональні показники респіраторної системи були знижені. Теопек призначався 1 раз на добу в 22 год. Тактика призначення лазолвану була така сама як і в 1-й групі. Тобто, хворі основної групи одержували лікування аналогічне контрольній групі, але час його призначення був фіксований відповідно до показників добових хронограм. Ефективність лікування оцінювали за суб'єктивним станом хворих, даними клінічного і хроноритмологічного обстежень.
Аналіз одержаних даних показав більш значне клінічне поліпшення в групі хворих, яких лікували методом хронотерапії, ніж у хворих контрольної групи (табл.1).
Таблиця 1.
Зміни середньодобового рівня показників бронхіальної обструкції внаслідок лікування(M±m)
Показники |
Групи |
До лікування | Після лікування | р |
||
Абсолютні значення |
% від належних величин |
Абсолютні значення |
% від належних величин |
|||
| ФЖЄЛ, л | 1 | 2,39±0,12 | 54,3±2,17 | 2,63±0,08 | 59,7±2,21 | <0,05 |
| 2 | 2,20±0,13 | 51,6±2,71 | 2,96±0,12 | 69,4±2,57 | <0,001 | |
ОФВ1 , л/с |
1 | 1,69±0,09 | 56,6±2,11 | 1,82±0,08 | 60,1±2,11 | <0,001 |
| 2 | 1,70±0,11 | 56,7±2,13 | 2,10±0,11 | 69,9±2,17 | <0,001 | |
ОФВ1 /ФЖЄЛ, % |
1 | 53,0±1,77 | 61,1±1,79 | <0,01 | ||
| 2 | 53,8±1,83 | 66,9±2,21 | <0,05 | |||
МОШ25 , л/с |
1 | 2,17±0,09 | 25,1±1,15 | 2,69±0,13 | 31,1±1,87 | <0,01 |
| 2 | 2,26±0,11 | 27,1±1,41 | 3,42±0,16 | 41,0±1,89 | <0,001 | |
МОШ50 , л/с |
1 | 1,35±0,07 | 23,5±1,43 | 1,63±0,08 | 28,3±1,57 | >0,05 |
| 2 | 1,42±0,08 | 25,5±1,67 | 2,16±0,11 | 38,7±2,19 | <0,001 | |
МОШ75 , л/с |
1 | 0,70±0,06 | 24,9±1,47 | 0,82±0,06 | 29,1±0,08 | <0,05 |
| 2 | 0,71±0,05 | 25,8±1,53 | 1,03±0,05 | 37,3±2,21 | <0,01 | |
Після проведеного лікування в обох групах відмічалося підвищення середньодобового рівня ЖЄЛ і показників об'ємної і пікової швидкості видиху. Зіставлення даних, одержаних після лікування, виявило достовірні міжгрупові розбіжності (p<0,05), які свідчать про те, що підвищення середньодобового рівня досліджуваних параметрів в основній групі значно перевищувало ці показники у хворих контрольної групи. У пацієнтів, яких лікували методом хронотерапії, зареєстровано достовірне збільшення усіх погодинних вказаних вище показників, особливо о 6, 18 і 24 год, тоді як в контрольній групі підвищення цих показників відзначалося у середині дня, а у ранішній і вечірній час їх зміни були недостовірні (р>0,05).
Обстеження, проведені після терапії, показало, що фазова структура добових хронограм в контрольній групі не змінилася. В групі хворих, яких лікували методом хронотерапії, акрофази досліджуваних показників перемістилися на денний час, що сприяло поліпшенню бронхіальної прохідності на більш довгий час. Подібна структура добових коливань спостерігалася при обстеженні здорових осіб [Herzel M., Clarc T.,2005]. В результаті лікування змінилася і добова амплітуда коливань показників функції зовнішнього дихання. У хворих, яких лікували традиційним методом, амплітуда коливань збільшилася, а у хворих, яких лікували методом хронотерапії, були відмічені зворотні зміни: амплітуда більшості з досліджуваних показників зменшилася порівняно з початковою. Встановлені зміни можна пояснити тим, що в контрольній групі збільшилися значення денних показників, а у ранковий і вечірній час ці зміни були недостовірними (р>0,05), що привело до збільшення різниці між акрофазами і батифазами у добовому циклі. У хворих, яких лікували методом хронотерапії, в більшій мірі підвищилися ранішні і вечірні показники, внаслідок чого зменшився розрив між максимальними і мінімальними значеннями показників.
Ці дані підтверджують дослідження ряду авторів, які вважають, що при обструктивному захворюванні легенів вираженність добових коливань бронхіальної прохідності значно перевищує добові коливання у здорових осіб, тому ефективність лікування потрібно оцінювати по зменшенню величини амплітуди коливань [Bonini S. et al.,1979; Humm F., Hill T.,2002].
У результаті лікування в обох групах хворих виявляється достовірне зниження середньодобового рівня АТС і АТД. У групі, пацієнтів якої лікували методом хронотерапії, це зниження було більш значним, а добові хронограми АТС набули вид подібний хронограмам здорових осіб з максимумом о 18 год. і мінімумом о 6 і 24 год. Зміна АТД виявилася зсувом батифази на 18 год і значним зниженням амплітуди о 24 год (p<0,05). В контрольній групі структура добових хронограм АТ практично не змінилася. Амплітуда коливань АТС збільшилася в обох групах, але в
8-09-2015, 22:21