МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л.ШУПИКА
Асауленко Олена Ігорівна
УДК: (616.833.24-008.6+616.12-008.331.1)-005-02-085.22
ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ ЗАГАЛЬНОЇ ТА ЛОКАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННИХ БОЛЬОВИХ СИНДРОМАХ У ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ
14.01.15– НЕРВОВІ ХВОРОБИ
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ
2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук,професор Головченко Ю.І., Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра неврології №1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, Ткаченко Олена Василівна, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра неврології №2, завідуюча кафедрою;
доктор медичних наук, професор, Лисенюк Віктор Павлович, Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, кафедра неврології та реабілітаційної медицини, завідувач кафедрою.
Захист відбудеться 19.06.2008 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий 16.05.2008р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Каліщук-Слободін Т.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Вертеброгенні больові синдроми є медико-соціальною проблемою. Відомо, що захворювання периферичної нервової системи в структурі загальної захворюваності дорослого населення складає від 48% до 52% [Головченко Ю.І., 1983-1988; Клименко О.В., 2003]. До 55% хворих з захворюванням периферичного відділу нервової системи потребують стаціонарного лікування. Вертеброгенний больовий синдром в структурі захворюваності периферичного відділу нервової системи складає від 60% до 90% [Чеботарьова Л.Л., 2002; Подчуварова Е.В., 2003; Річард А. Дейро, 2000]. Не зважаючи на значну кількість досліджень, які усвячені вирішенню зазначеної вище проблеми [Боброва В.І., 2002; Зозуля І.С., 2004; Мачерет Є.Л., 2006; Юрик О.Є., 2001], ціла низка питань патогенетичних особливостей перебігу уражень периферичного відділу нервової системи вертеброгенного генезу потребує подальшого уточнення. Так, недослідженим є зв’язок стану загальної та локальної гемодинаміки при вертеброгенних больових синдромах у хворих на артеріальну гіпертензію, яка також є важливою медико-соціальною проблемою. Між тим, ступінь дегенеративно-дистрофічних змін хребта, які виявляються за допомогою комп’ютерної (КТ) або магніторезонансної (МРТ) томографії та вважаються ознаками остеохондрозу, мають особливості кореляції зі ступенем та тривалістю больового синдрому, представлені у хворих, що періодично страждають болями в спині та у осіб, що не мають больового синдрому [Статинова Е.А., 1997; Алтунбаев Р.А., 2002]. Також відомо, що незалежно від причин, які призводять до розвитку клініки ураження нервових стовбурів, їх патогенетичний розвиток пов’язаний з наявністю компресійних та набряково-компресійних змін структури ураженого нерву [Панченко Д.И., 1966; Головченко Ю.И., 1986-1988; Вейн А.М., 1997-1999; Кузнецов В.Ф., 2000]. Тобто, зважаючи на участь вазогенних механізмів в реалізації больового вертеброгенного синдрому, вивчення його клінічних характеристик та особливостей локальних гемодинамічних змін у хворих на артеріальну гіпертензію, зокрема при виникненні та розвитку гіпертонічної кризи, є актуальним щодо уточнення патогенетичних механізмів як власно вертеброгенного больового синдрому, так і його сполучного перебігу з артеріальною гіпертензією.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є самостійною науково-дослідною роботою автора, яка виконана на кафедрі неврології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, № держреєстрації: 0105U0011743.
Мета дослідження .
Удосконалення діагностичних засад при больових вертеброгенних синдромах у хворих на артеріальну гіпертензію шляхом дослідження особливостей клінічного перебігу, стану загальної та локальної гемодинаміки, базуючись на комплексному клініко-параклінічному обстеженні.
Задачі дослідження.
1. Вивчити клінічні особливості перебігу радикулярних больових синдромів у хворих на артеріальну гіпертензію.
2. Дослідити стан характеристик реоенцефалографії, реолюмбографії, реоторакографії, реовазографії при больовому корінцевому синдромі вертеброгенного генезу у хворих на артеріальну гіпертензію.
3. Вивчити особливості стану показників реоенцефалографії, реолюмбографії, реоторакографії, реовазографії при вертеброгенному попереково-крижовому больовому синдромі у хворих на артеріальну гіпертензію під час гіпертонічної кризи.
4. Проаналізувати клініко-гемодинамічні співвідношення при корінцевому больовому синдромі в період гіпертонічної кризи та в міжкризовий період.
5. Уточнити патогенетичні механізми участі факторів загальної та локальної гемодинаміки у хворих з вертеброгенним больовим синдромом та артеріальною гіпертензією.
Об`єкт дослідження. Больовий радикулярний синдром вертеброгенного генезуу хворих на артеріальну гіпертензію.
Предмет дослідження. Клінічні прояви, особливості перебігу, фактори загальної та локальної гемодинаміки при вертеброгенному больовому синдромі у хворих на артеріальну гіпертензію.
Методи дослідження. 1. Детальне загальноклінічне та клініко-неврологічне обстеження хворих в динаміці. 2. Добовий моніториг артеріального тиску та ЧСС. 3. Дослідження гемодинаміки комплексом методів: реоенцефалографія, реоторакографія, реолюмбографія, реовазографія кінцівок. 4. Рентгенографічне дослідження хребта. 5. Нейровізуалізаційне дослідження (МРТ хребта). 6. Статистична обробка та аналіз отриманих результатів.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, базуючись на комплексному клініко-параклінічному обстеженні, що включає в себе співставлення ряду характеристик загальної гемодинаміки (до яких відноситься добовий моніторинг АТ), локальної гемодинаміки (реовазографії, реолюмбографії, реоторакографії), клінічного моніторингу перебігу вертеброгенного больового синдрому, виявлено їх патогенетичний взаємозв’язок при артеріальній гіпертензії. Вперше вивчені клінічні, клініко-нейровізуальні, реовазографічні особливості перебігу вертеброгенних больових синдромів на фоні артеріальної гіпертензії. Досліджено та проаналізовано співвідношення клінічних проявів при вертеброгенному больовому синдромі з ступенем дегенеративних змін хребта (за рентгенологічними ознаками та МРТ) у хворих з артеріальною гіпертензією. Встановлено, що за відсутності достовірного кореляційного зв’язку між ступенем вираженості дегенеративно-дистрофічних змін хребта та параметрами клінічних проявів радикулярного больового синдрому, при аналогічних клінічних проявах у хворих з вертеброгенним больовим синдромом на фоні артеріальної гіпертензії, загалом спостерігалась тенденція до меншого ступеня вираженості дегенеративних змін (за даними рентгенологічного та нейровізуалізаційного досліджень) ніж у хворих з вертеброгенним больовим синдромом без артеріальної гіпертензії. Вперше підтверджено, що у пацієнтів з вертеброгенним больовим синдромом попереково-крижового рівня на фоні артеріальної гіпертензії при гіпертонічній кризі виникають або посилюються зміни показників локальної гемодинаміки, які мають прямі корелятивні взаємовідносини з клінічними проявами. Тобто, уточнено, що вазогенні механізми приймають участь в процесі загострення або пролонгації радикулярного больового синдрому у хворих з артеріальною гіпертензією. Вперше, базуючись на результатах комплексного клініко-параклінічного обстеження, обґрунтовано врахування локального гемодинамічного компоненту при діагностиці та подальшій розробці лікувальних підходів.
Практичне значення отриманих результатів. За результатами клініко-параклинічного обстеження визначено патогенетичні особливості локальних гемодинамічних порушень при вертеброгенних больових синдромах попереково-крижового рівня у хворих на артеріальну гіпертензію. Встановлено, що при гіпертонічній кризі виникають та посилюються зміни показників локальної гемодинаміки, які впливають на характер больового прояву та мають враховуватись при діагностичних заходах, що, в свою чергу, дозволяє індивідуалізувати лікувальні підходи.
Особистий внесок здобувача. Автором вивчена та проаналізовананаукова література тазібрана патентна інформація з обраної тематики, особисто сформовано комплекс клінічних та інструментальних досліджень. Дисертант самостійно сформувала групи хворих, провела клініко-неврологічне обстеження пацієнтів, приймала безпосередню участь у клініко-інструментальних дослідженнях, самостійно здійснила статистичну обробку та аналіз отриманих даних, виконала узагальнення результатів проведеного дослідження, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки та практичні рекомендації. Автор впровадила результати дослідження у медичну практику та педагогічний процес в наукових працях.
Апробація і впровадження результатів роботи. Основні положення роботи були повідомлені на науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми старіння”, Київ, (2005), на ІХ міжнароднму медичному конгресі студентів та молодих вчених, Тернопіль, (2005), науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії”, Київ (2006), на Х міжнароднму медичному конгресі студентів та молодих вчених, Тернопіль, (2006), НМАПО імені П.Л.Шупика, присвяченій Дню та Фестивалю Науки “Науку молодих вчених медиків – в практику охорони здоров’я“, Київ (2007).
Результати роботи впроваджено в практику неврологічного відділення КМКЛ №9 МОЗ України, поліклініки №2 Святошинського району м.Києва, учбовий процес на кафедрі неврології №1 НМАПО імені П.Л.Шупика.
Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 12 наукових працях, з яких 4 – у виданнях, які рекомендовані ВАК України, 1 наукова праця написана одноосібно.
Структура роботи. Дисертація викладена на 147 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділу, який присвячено матеріалу та методам дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який складається з 281 роботи (з яких 192 кирилицею, 89 латиницею). Робота проілюстрована 16 таблицями, 10 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 148 хворих, 69 з яких перебували на лікуванні в неврологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні №9, що є базою кафедри неврології №1 НМАПО імені П.Л. Шупика, а 79 хворих проходили лікування у денному неврологічному стаціонарі поліклініки №2 Святошинського району м. Києва. Контрольну групу щодо інструментальних методів обстеження склали 20 практично здорових осіб відповідного до основної групи віку. Хворі з вертеброгенним больовим синдромом були розподілені на дві групи в залежності від наявності у них артеріальної гіпертензії: першу групу склали 64 особи з наявністю вертеброгенної патології без артеріальної гіпертензії; другу групу – 84 особи з наявністю вертеброгенної патології та артеріальної гіпертензії. В свою чергу, в структурі зазначених вище груп пацієнти були розподілені на підгрупи в залежності від переважання основних клінічних проявів та подальшої посиндромної діагностики локалізації вертеброгенного больового синдрому: підгрупа з переважним ураженням шийно-грудного рівня хребта; підгрупа з переважним ураженням попереково-крижового рівня хребта.
Пацієнти були у віці від 28 до 69 років. Середній вік хворих складав 50,3±6,1 років. Розподіл за віком проводився з урахуванням рекомендацій ВООЗ. Пацієнтів молодого віку було 76 осіб (51,3%), з них 28 чоловіків та 48 жінок, середнього віку 47 осіб (31,7%), з них 14 чоловіків та 35 жінок, осіб похилого віку було 25 осіб (16,8%), з них 9 чоловік та 16 жінок. В обох групах переважали жінки - 36 (56,25%) в першій групі та 61 (72,6%) в другій.
Одним з критеріїв включення хворого до першої або другої групи спостереження були результати добового моніторингу артеріального тиску (АТ). Базуючись на ступені нічного зниження артеріального тиску нами був зафіксований наступний розподіл хворих за відповідними типами добових кривих АТ у хворих ІІ групи
1. Dippers – хворі з нормальним нічним зниженням АТ (10 хворих -11,9%).
2. Non-dippers - хворі з недостатнім зниженням АТ вночі (63 хворих -74,9%).
3. Night-peakers – хворі із значно підвищеним АТ вночі (6 хворих – 7,14%).
4. Over-dippers – хворі із значним зниженням АТ вночі (8 хворих -9,5%). Тобто, серед хворих на артеріальну гіпертензію з вертеброгенним больовим синдромом переважали пацієнти з характеристиками Non-dipper.
Моніторинг АТ проводився на початку спостереження, потім АТ вимірювався за методом Короткова щоденно протягом всього спостереження (тричі, з інтервалом 3 хвилини). Середній показник артеріального тиску у хворих першої групи склав 124±2/86±3 мм рт.ст., у хворих другої групи 153,9±2,2мм рт.ст. В ІІ групу хворих були включені хворі з есенціальною артеріальною гіпертензією.
За даними анамнезу тривалість артеріальної гіпертензії у обстежених нами хворих з вертеброгенним больовим синдромом була наступною: у 5 (5,95%) хворих підвищення артеріального тиску реєструвалось більше 10 років, у 15 (17,7%) хворих від 6 до 10 років, від 1 року до 5 років артеріальна гіпертензія була зафіксована у 35 (41,6%) хворих, до 1 року у 29 (34%) хворих, з них у 18 хворих (21,4%) артеріальна гапертензія була нами виявлена вперше. Тривалість вертеброгенного больового синдрому у 76,19 % хворих була відмічена до 5 років (94 особи).
У обстежених хворих чинниками, після яких з`являвся або загострювався біль у спині були: тривале перебування у вимушеному положенні тіла – 48 хворих (32,4%), професійні перенавантаження (підйом або переміщення важких предметів з одночасним розгинанням та ротацією тулуба) – 46 хворих (31%), переохолодження – 4 хворих (2,7%), травми – 2 хворих (1,35%). 48 (32,4%) хворих не визначили факторів, які передували появі та розвитку вертеброгенного больового синдрому. Комбінація двох або більше чинників передувала виникненню або загостренню болю в спині у 86 (58,1%) обстежених хворих. У 40 хворих на артеріальну гіпертензію нами було деталізовано характер больового синдрому, який був означений як ранковий ідіопатичний.
До комплексу загальноклінічних методів були включені: ретельний збір скарг та анамнезу захворювання та життя, визначення пульсації периферичних судин, больових точок або напружених м’язів, аускультація серцевих тонів, вимірювання артеріального тиску тричі за методом Короткова при кожному огляді на плечовій артерії, з інтервалом 3 хвилини, пальпація живота, перевірка симптому Пастернацького, стандартні лабораторні дослідження, ЕКГ, огляд окуліста. Було проведено клініко-неврологічне обстеження в динаміці з контрольними датами на 5 та 10 добу лікування. Аналіз динаміки скарг та неврологічної сиптоматики проводився з використанням спеціально розроблених карт обстеження та щоденників – опитувальників для хворих, які використовувались в день добового моніторингу АТ та реографічного обстеження, на 5 та 10 день після початку лікування. Визначення ступеню вираженості больових синдромів проводилось відповідно до рекомендацій І.П. Антонова, (1985).
Рентгенографія хребта проводилась хворим в двох стандартних проекціях. Магнітно-резонансна томографія хребта проводилась на апараті з навантаженням 0,5 Т (Gyroscan - T 5 фірми « Phillips ») у сагітальній та фронтальній площинах.
Реоторакографію, реолюмбографію, реовазографію уражених кінцівок та реоенцефалографію проводили з використанням реографа РА 5-01 (“Рема”, Україна) за стандартною методикою в день добового моніторування АТ та на 5-й та 10-й день від початку лікування. Вивчались наступні показники: РП,%- реографічний показник (індекс); час підйому анакроти, с (час висхідної частини реохвилі); АРГ,Ом - амплітуда реограми; ВІР,%- відношення амплітуди інцизури до амплітуди реограми (дикротичний індекс); ВВ,%- венозний відтік; КА,%-коефіцієнт асиметрії кровонаповнення. Для порівняння розглядались показники у практично здорових осіб контрольної групи.
Добовий моніторинг АТ здійснено за стандартною методикою з використанням амбулаторної системи моніторингу тиску, апарату „Meditech” (Австрія). В результаті було отримано показники АТ протягом доби (кожні 15 хвилин) та побудований графік коливань АТ, за якими хворі з артеріальною гіпертензією були розподілені на групи із фізіологічним зниженням АТ вночі (10 хворих -11,9%), без фізіологічного зниження АТ вночі (63 хворих -74,9%), з патологічно високим АТ вночі (6 хворих – 7,14%) та патологічно низьким АТ вночі (8 хворих -9,5%).
Статистична обробка та аналіз результатів обстеження проведена з використанням методів варіаційної статистики, пакету прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP. Результати вважали вірогідними в тому випадку, коли коефіцієнт достовірності (р) був ≤ 0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Всі хворі які знаходились під нашим спостереженням пред’являли скарги на біль вертеброгенного генезу, локалізація якого залежала від рівня ураження хребта. Больовий синдром у обстежених хворих мав різні характеристики, зокрема епізоди “стріляючого” болю були у всіх 64 хворих І групи та у 73 хворих ІІ групи (86,9% обстежених цієї групи), “ріжучого” – у 51 (79,6%) хворих І групи та у 63 (75%) хворих ІІ групи. Розпираючий біль в ураженій області (шийній, грудній або попереково-крижовій) зустрічався у 12 (18,75%) хворих І групи та у 82 (97,6%) хворих ІІ групи. Тобто, цей характер болю достовірно переважав при вертеброгенних больових синдромах у хворих на артеріальну гіпертензію. Нами було уточнено, що під час гіпертонічної кризи у хворих на артеріальну гіпертензію больовий синдром хребта мав характеристики ниючого, розпираючого, “тупого“. Під час гіпертонічної кризи 80 (95,2%) хворих ІІ групи відмічали посилення больового відчуття без зміни характеру болю (у порівнянні з показником больового відчуття в міжкризовий період у цих хворих). Больовий синдром хребта з характеристиками гострого, “стріляючого”, “ріжучого” спостерігався у 28 (33,3%) хворих ІІ групи під час гіпертонічної кризи.
Нами були виявлені відмінності в характеристиці скарг серед пацієнтів І та ІІ групи хворих, зокрема: іррадіація болю в одну кінцівку виникала у 45 (70,3%) хворих І групи та у 20 (23,8%) хворих ІІ групи, іррадіація болю в дві кінцівки виникала у 19 (29,6%) хворих І групи та у 64 (76,2%) хворих ІІ групи. Отже, зафіксована іррадіація в дві кінцівки достовірно частіше у хворих ІІ групи (р<0,05). Біль посилювався при рухах, зміні положення тіла , зменшувався в горизонтальному положенні, після прийняття анталгічного положення у 64 (100%) хворих І групи та у 34 (40.4%) хворих ІІ групи. У 50 (59,5%) хворих ІІ групи біль посилювався після сну, у 38 (45,2%) хворих ІІ групи – на фоні гіпертонічної кризи.
Локалізація больового процесу в межах одного рівня хребта (шийного, грудного, попереково-крижового) була зафіксована у 41 (64%) хворого І групи та у 19 (22,6%) хворих ІІ групи. У 35,9% хворих І групи та у 77,3% хворих ІІ групи відмічався радикулярний больовий синдром на двох чи більше рівнях хребта. Частота поєднання локалізації больового синдрому у шийному та поперековому відділах була у 21,8% хворих І групи та у 72,6% хворих ІІ групи.
У хворих І групи було зареєстровано статистично достовірно вищий рівень показника відчуття болю 6,18 +
1,1, ніж у хворих ІІ групи 4,38 +
0,5 (р<0,05). Частота симптому болючості паравертебральних ділянок при пальпації ураженої зони спостерігалась у 56 (87,5%) хворих І групи та у 76 (90,4%) хворих ІІ групи. М`язово-тонічні симптоми, а саме напруження прямих м`язів спини, зменшення фізіологічного лордозу були притаманні для хворих як І
8-09-2015, 19:30